王 晶，陳 斌，陳彩玲，林麗麗

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建福州 350004）

據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]：42%～67%的急性腦梗死患者存在吞咽障礙，其中的一半患者發(fā)生誤吸，1/3發(fā)展至肺炎。吸入性肺炎會(huì)加重患者病情，增加急性腦梗死的死亡率[2]和住院時(shí)長。2007 年美國心臟學(xué)會(huì)“卒中指南”建議，急性腦卒中患者應(yīng)在入院24h 內(nèi)評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn),以此制定相應(yīng)的飲食和治療方案。然而在滲漏和誤吸的判斷上，臨床常用的吞咽障礙檢查和評(píng)估方法，或受限于個(gè)體認(rèn)知、身體狀況或費(fèi)時(shí)、費(fèi)力或缺乏敏感度、特異性和可靠性，均不能滿足臨床一線醫(yī)生快速、客觀、準(zhǔn)確地判斷吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)的需求。因此，臨床十分需要一種適用性廣、操作簡便、可信度高的檢查滲漏和誤吸的方法。簡易吞咽激發(fā)試驗(yàn)（simple swallowing provocation test,SSPT）在老年吸入性肺炎中被證實(shí)具有良好敏感性和特異性[3]，但其在急性腦梗死中不能充分檢測(cè)出誤吸風(fēng)險(xiǎn)[4]。然而SSPT 操作簡單，無需患者的配合，這就與其他床邊吞咽檢查方法有著根本的不同。故本研究將SSPT 改良，旨在確定改良SSPT 檢測(cè)急性腦梗死滲漏和誤吸的敏感性、特異性和診斷正確率，分析改良SSPT對(duì)急性腦梗死患者滲漏誤吸評(píng)價(jià)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2021 年3 月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院收治的急性腦梗死患者45例，其中男30 例，女15 例，年齡中位數(shù)71 歲，病程中位數(shù)6 天。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)CT或MRI證實(shí)；②年齡85歲以下，發(fā)病時(shí)間在14 天以內(nèi)；③首次發(fā)病且存在面神經(jīng)麻痹或肌張力障礙；④既往無吞咽困難及相關(guān)疾病史；⑤自愿參加本研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫腦缺血發(fā)作；②病情不穩(wěn)定或嚴(yán)重并發(fā)癥；③嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者和孕婦；④對(duì)造影劑過敏、不能耐受在家屬扶靠下坐立5min 者；⑤嚴(yán)重意識(shí)障礙。

1.2 研究設(shè)計(jì) 采用診斷試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照研究法，篩查后符合本研究對(duì)象的患者，24h內(nèi)完成床邊吞咽功能評(píng)估（飲水試驗(yàn)、SSPT、改良SSPT 檢查）和吞咽造影檢查，床邊吞咽功能評(píng)估全程由兩位ST 治療師進(jìn)行，吞咽造影檢查和分析由從事吞咽造影2 年以上放射科主治醫(yī)師和ST 技師共同進(jìn)行。本研究已通過福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.3 研究方法

1.3.1 吞咽造影 吞咽造影（videofluoroscopic swallowing study, VFSS）使用數(shù)字化胃腸機(jī)（西門子ICONOS R2 型）側(cè)位透視，囑患者階梯式咽下3mL、5mL、10mL 糊狀食物（由60%硫酸鋇混懸液50mL+凝固粉4g調(diào)制而成）和1mL、3mL、5mL、連續(xù)大口液體（60%硫酸鋇混懸液），進(jìn)階過程如出現(xiàn)誤吸停止透視。全程錄像后分析結(jié)果：造影劑進(jìn)入喉部及氣道為（+），造影劑未進(jìn)入喉部為（-）。

1.3.2 簡易吞咽激發(fā)試驗(yàn) 簡易吞咽激發(fā)試驗(yàn)（SSPT）分為兩步式吞咽激發(fā)試驗(yàn)，第一步試驗(yàn)注入常溫水0.4mL（以下簡稱SSPT-0.4mL），第二步試驗(yàn)注入常溫水2mL（以下簡稱SSPT-2mL）。操作步驟：患者取半臥位，經(jīng)患側(cè)鼻孔插入無菌乳膠吸痰管至中咽部，插入長度約12～15cm；檢查者將兩指置于患者的舌骨和喉結(jié)處；分兩步快速注入0.4mL 或2mL常溫水，另一助手用秒表記錄兩步吞咽動(dòng)作開始即喉結(jié)向前上運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)的潛伏時(shí)間。結(jié)果：潛伏時(shí)間＞3s為（+），潛伏時(shí)間≤3s為（-）。

1.3.3 改良簡易吞咽激發(fā)試驗(yàn) 改良簡易吞咽激發(fā)試驗(yàn)（改良SSPT）同樣分為改良SSPT-0.4mL 和改良SSPT-2mL，操作同SSPT，觀察內(nèi)容為吞咽動(dòng)作潛伏時(shí)間和患者嗆咳情況。若出現(xiàn)嗆咳，試驗(yàn)結(jié)果為（+）；若未出現(xiàn)嗆咳且潛伏時(shí)間≤3s，需再次注水，同一注水量最多重復(fù)2 次。如改良SSPT-0.4mL 試驗(yàn)注入0.4mL 常溫水，潛伏時(shí)間＞3s或出現(xiàn)嗆咳檢查結(jié)果即為（+）；若潛伏時(shí)間≤3s且無嗆咳，需再次注入常溫水0.4mL，最多重復(fù)2 次，最終3 次潛伏時(shí)間均≤3s且無嗆咳檢查結(jié)果即為（-）。改良SSPT-2mL操作方法和觀察指標(biāo)同上。

1.3.4 飲水試驗(yàn) 患者坐位或半臥位，飲水30mL，觀察有無嗆咳。結(jié)果：1 次或2 次以上飲完且無嗆咳為（-），1次或2次以上飲完，有嗆咳為（+）。

1.4 觀察指標(biāo) 以VPSS 對(duì)滲漏誤吸判定的結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算改良SSPT-0.4mL、改良SSPT-2mL、SSPT-0.4mL、SSPT-2mL和飲水試驗(yàn)（TP=真陽性，F(xiàn)P=假陽性，Tn=真陰性，F(xiàn)n=假陰性，n=人數(shù)）的敏感度[Tp/(Tp+Fn)]、特異度[Tn/(Tn+FP)]和診斷準(zhǔn)確率[(Tp+Fn)/n]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。采用Kappa 一致性檢驗(yàn)分析各評(píng)估方法與VPSS 間的一致性。采用配對(duì)資料χ2檢驗(yàn)及四格表確切概率法分析改良SSPT與非改良SSPT結(jié)果的差異。以VPSS對(duì)滲漏誤吸判定的結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，用四格表分別計(jì)算各評(píng)估方法的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和診斷準(zhǔn)確率。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 可靠性分析 本研究45 例患者均完成VFSS、改良SSPT-0.4mL、改良SSPT-2mL、SSPT-0.4mL、SSPT-2mL 和飲水試驗(yàn)檢查。VFSS 觀察到滲漏誤吸37例，8 例未見滲漏誤吸（見表1），以此結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì) 算 改 良SSPT-0.4mL、改 良SSPT-2mL、SSPT-0.4mL、SSPT-2mL 和飲水試驗(yàn)的敏感度、特異度和診斷準(zhǔn)確率，具體結(jié)果見表2。

表1 不同評(píng)價(jià)方法對(duì)腦梗死滲漏誤吸的診斷結(jié)果（例）

表2 不同評(píng)價(jià)方法對(duì)腦梗死滲漏誤吸的診斷效能比較

2.2 優(yōu)勢(shì)性分析45 例病例中，改良SSPT-0.4mL 真陽性病例31 例，真陰性病例7 例，診斷準(zhǔn)確率84.44%；SSPT-0.4mL 真陽性病例12 例，真陰性病例7 例，診斷準(zhǔn)確率42.22%；經(jīng)Fisher 檢驗(yàn)P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，改良SSPT-0.4mL 方法優(yōu)于SSPT-0.4mL（見表3）。而改良SSPT-2mL 真陽性病例25例，真陰性病例6例，診斷準(zhǔn)確率68.89%，SSPT-2mL真陽性病例5 例，真陰性病例8 例，診斷準(zhǔn)確率28.89%；經(jīng)Fisher 檢驗(yàn)P＞0.05，改良SSPT-2mL 方法與SSPT-2mL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表4）。

表3 SSPT-0.4mL與改良SSPT-0.4mL診斷情況對(duì)比

表4 SSPT-2mL與改良SSPT-2mL診斷情況對(duì)比

2.3 一致性分析 改良SSPT-0.4mL 與VFSS 經(jīng)配對(duì)卡方檢驗(yàn)P=0.125＞0.05，提示兩組診斷結(jié)果一致，Kappa=0.506，P＜0.05，提示兩種方法診斷結(jié)果一致性一般。飲水試驗(yàn)、SSPT-2mL 與VFSS 經(jīng)Fisher 精準(zhǔn)檢驗(yàn)P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種方法與VFSS 診斷情況一致，但飲水試驗(yàn)Kappa=0.118、P＞0.05，SSPT-2mL Kappa=0.038、P＞0.05，提示其與VFSS 診斷結(jié)果均不具有一致性。SSPT-0.4mL、改良SSPT-2mL與VFSS經(jīng)對(duì)卡方檢驗(yàn)P＜0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組方法與VFSS 診斷情況不一致，SSPT-0.4mL Kappa=0.060、P＞0.05，改良SSPT-2mL Kappa=0.21、P＞0.05，提示其與VFSS 診斷結(jié)果均不具有一致性，詳見表5。

表5 不同評(píng)價(jià)方法與VFSS的一致性分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，未改良前的SSPT-0.4mL、SSPT-2mL與臨床常用的飲水試驗(yàn)均低估了誤吸風(fēng)險(xiǎn)。這與Kagaya H 等同樣以吞咽造影為標(biāo)準(zhǔn)的研究結(jié)果相一致，即“SSPT 敏感性低，在篩查滲漏和誤吸等方面適用性有限”[6]。其雖然擁有較好的特異度（87.50%、100.00%、100.00%），但假陰性的人數(shù)約是改良后SSPT-0.4mL 的4.2 倍、5.3 倍和4.2 倍，是改良后SSPT-2mL 的2.1 倍、2.67 倍、2.1 倍（見表1），如此低的敏感性（32.43%、13.51%、32.43%）是無法在臨床中應(yīng)用的。

飲水試驗(yàn)僅以臨床征象為依據(jù)，篩查時(shí)因漏診隱性誤吸而出現(xiàn)假陰性[7]，竇祖林教授認(rèn)為其僅作為吞咽障礙的初篩工具[8]，不適用于滲漏誤吸的判斷。SSPT 是Teramoto S 及其同事們開發(fā)的兩步式吞咽激發(fā)試驗(yàn)，第一步SSPT-0.4mL 對(duì)吸入性肺炎檢測(cè)的敏感性和特異性分別為100.0%和83.3%，第二步SSPT-2mL 對(duì)吸入性肺炎檢測(cè)的敏感性和特異性分別66.7%和100.0%[3]。Teramoto S 等認(rèn)為：通過SSPT 兩步式試驗(yàn)可以在各種吸入性肺炎易感人群中檢測(cè)出吞咽障礙[3]。另一項(xiàng)以吞咽內(nèi)窺鏡檢查為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)SSPT對(duì)急性缺血性腦梗死吞咽風(fēng)險(xiǎn)研究表明[4]：在急性腦梗死合并吞咽障礙的患者中，SSPT不能充分檢測(cè)到吸入性風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮其它臨床表現(xiàn)。SSPT 檢測(cè)了非意識(shí)控制下的吞咽反射[9]，但未考慮其它臨床指征，故其在滲漏誤吸檢測(cè)中敏感性較低。循證醫(yī)學(xué)表明[10]，嗆咳是表達(dá)誤吸的重要臨床表現(xiàn)。本研究添加嗆咳（觀察指標(biāo)）和操作次數(shù)（減少誤差）提高了改良后SSPT-0.4mL、改良后SSPT-2mL 的敏感度（83.78%、67.57%）和診斷準(zhǔn)確率（84.44%、68.89%），但改良后SSPT-2mL 的特異度較改良前SSPT-2mL 降 低（MSSPT-2mL：75%，SSPT-2mL：100%），其原因可能是增加吞咽次數(shù)后，提高了患者的吞咽難度，導(dǎo)致嗆咳的陽性概率增高。然而SSPT-0.4mL 改良前后特異度未有變化。因此，筆者認(rèn)為臨床中僅使用改良后SSPT-0.4mL 檢查即可，因其既具有較高敏感性、特異性，又能提高臨床評(píng)估效率。

作為檢測(cè)工具應(yīng)具備高敏感性和高特異性，然而改良后SSPT-0.4mL 特異度87.50%低于改良前SSPT-2mL（100.00%）和飲水試驗(yàn)（100.00%）。但作為篩查工具，高敏感性和低特異性的檢測(cè)要比低敏感性和高特異性的檢測(cè)更可取，因誤吸一例就增加了肺炎風(fēng)險(xiǎn)而可能危及患者生命。綜合五項(xiàng)試驗(yàn)對(duì)比分析，改良SSPT-0.4mL 在急性腦梗后滲漏誤吸的評(píng)估中診斷價(jià)值最大。

滲漏、誤吸在急性卒中患者中是普遍存在的問題[11]，是卒中相關(guān)性肺炎最主要的發(fā)病機(jī)制之一[12]。早日識(shí)別滲漏誤吸有助于制定進(jìn)食策略，規(guī)避滲漏誤吸造成的肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。在滲漏誤吸判斷上與吞咽造影一致性較高的改良SSPT-0.4mL，檢查簡單易行，結(jié)果的判斷亦較客觀，在臨床不便移動(dòng)、認(rèn)知受限的病患中或設(shè)備不完善的基層醫(yī)院均可開展。由此可見，改良SSPT-0.4mL 操作簡便、適用性廣，在急性腦梗后滲漏誤吸的評(píng)估中是一個(gè)有價(jià)值的篩查工具，值得臨床推廣。但本試驗(yàn)樣本量較小，結(jié)果可能存在偏差，期待后續(xù)能開展更多的相關(guān)研究以評(píng)價(jià)改良SSPT-0.4mL的運(yùn)用價(jià)值。