丁江浩，林生景，丁 媛，林智玲

（寧德師范學院附屬寧德市醫(yī)院，福建寧德 352100）

椎動脈型頸椎病（CSA）是由于頸椎及椎間盤退行性改變，壓迫椎-基底動脈出現(xiàn)眩暈、惡心、頸項疼痛等癥狀的一類疾病，占頸椎病的29.01%，嚴重影響患者工作、生活[1]。隨著伏案工作與使用電子產(chǎn)品的人群增多，本病的發(fā)病率日漸增加，年齡亦日漸年輕化。目前臨床上常用的治療手段眾多，包括牽引、藥物、理療、高壓氧、手術等。但較少針對CSA的發(fā)病機理制定針對性治療方案，在一定程度上限制了臨床療效。近年來，隨著對呼吸模式、頸椎小關節(jié)運動模式研究的深入，對本病的發(fā)病機制、治療提出了新的思路[2]；筆者采用呼吸調(diào)整及動態(tài)關節(jié)松動術治療80例CSA患者，取得良好療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2020 年1 月至2021 年1月間在寧德市醫(yī)院康復醫(yī)學科治療的CSA 患者80例，按SPSS 20.0 隨機分組法（種子數(shù)20200101），將符合納入排除標準的患者分為呼吸配合松動組與常規(guī)針刺組，每組40例。研究中脫落5例，符合分析者75 例。呼吸配合松動組中男11 例，女27 例；平均年齡（49.03±10.50）歲；病程30 天～360 天，平均病程（108.68±67.52）天；常規(guī)針刺組中男7例，女30例；平均年齡為(48.95±11.63)歲，病程30 天～300 天，平均病程為（94.59±56.33）天；兩組患者一般資料的基線差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 符合CSA 的診斷標準[3]:①眩暈為主癥，多在頭頸部旋轉(zhuǎn)、過屈、過伸時加重或誘發(fā)；②發(fā)作時多伴有頭痛、惡心、嘔吐、耳鳴等癥狀；③旋頸試驗陽性；④X 片示頸椎退變，如生理弧度變直、節(jié)段不穩(wěn)，椎間隙變窄，鉤椎關節(jié)增生等；⑤經(jīng)顱超聲檢測可見單/雙側(cè)椎動脈、基底動脈血流異常。

1.3 納入與排除標準 納入標準：①符合診斷標準；②年齡20-70 歲；③知情同意，自愿參加本研究。排除標準：①頸椎外病變?nèi)缥恢眯匝?、腦血管病、美尼爾病、腫瘤等所致眩暈者；②合并嚴重心、腦、腎、肝等疾病；③孕婦；④不配合或不能耐受治療者。

1.4 脫落標準①在研究過程中擅自使用其他療法；②中途退出者。

1.5 治療方法 兩組均進行健康宣教，囑患者在治療期內(nèi)避免長時間伏案、半臥位閱讀等誘發(fā)或加重因素。

1.5.1 呼吸配合松動組 先進行關節(jié)松動，間隔2 分鐘后進行呼吸調(diào)整治療，每日1 次，一個療程治療5次，休息2 天后開始下一療程，共治療2 個療程。此外，腹式呼吸和穩(wěn)定性訓練可根據(jù)患者耐受情況于家中自行訓練。具體操作如下。

動態(tài)關節(jié)松動術：①小面關節(jié)正反向滑動：患者坐位，術者按順序自上而下觸診患者頸椎棘突，一手拇指置于上方椎體棘突，另一手拇指置于下方椎體棘突，先將上方椎體小關節(jié)相對下方椎體有節(jié)律的向前滑動，再將下方椎體相對于上方椎體有節(jié)律的向前滑動，手法輕柔，每個滑動重復操作5 次。②自動小面關節(jié)滑動：患者取坐位，術者拇指置于下方椎體棘突，如頸部左旋受限，囑患者緩慢向左側(cè)轉(zhuǎn)動頸部，同時按順序自上而下隨著頸部轉(zhuǎn)動將下方椎體相對于上方椎體向右側(cè)有節(jié)律的滑動，反之亦然。若患者無明顯單側(cè)旋轉(zhuǎn)受限則進行雙側(cè)松動，手法輕柔，每個松動重復操作5次。

呼吸調(diào)整：①松解頸部周邊肌群：觸診患者頸部周邊肌群，對緊張、壓痛的肌群進行松解，特別是上斜方肌、斜角肌與胸鎖乳突肌。以緩慢點按彈撥為主，重復操作2-5 次。②強化弱化肌群：對患者體態(tài)及頸部肌力進行評估，對弱化的肌群進行抗阻訓練。特別是中下斜方肌、深層頸屈肌，囑患者收縮相應肌群對抗術者阻力，保持10 秒后放松，5-10 次每組，次間休息10 秒。③調(diào)整姿勢：患者取坐位，上身坐直，目視前方，術者引導患者在保持頭部中立位的同時將下頜向后回縮至最大限度，保持5-10 秒后還原。再囑患者雙肩向后，雙側(cè)肩胛骨內(nèi)收，用力打開胸廓達最大限度，保持5-10 秒后還原。次間休息5-10秒，5-10 次為1 組。④腹式呼吸：患者取仰臥位，術者將手放在患者臍部，囑其放松，自然呼吸若干次，先囑患者經(jīng)鼻緩慢深吸氣，引導患者同時腹部鼓起，保持3-5 秒；再囑患者緩慢經(jīng)口深呼氣，引導患者同時回縮腹部，保持3-5秒。以上2個動作反復操作10至20 次。在治療過程中根據(jù)患者情況，從引導動作到抗阻訓練，以建立正確的腹式呼吸模式。⑤加強核心：患者仰臥位，脊椎自然放松。術者引導患者在做屈頸動作的同時內(nèi)收下頜，使枕部稍抬離床面，保持終末位3-5 秒鐘后放松，5-10 次每組，次間休息5秒。再引導患者在后伸頸部的同時收下頜，保持在終末位置3-5秒鐘后回到起始位，次數(shù)同上。在治療過程中應根據(jù)患者情況，先引導患者從正確動作開始，逐漸減少助力，直至抗阻訓練。

1.5.2 常規(guī)針刺組 患者取坐位或俯臥位，常規(guī)消毒后進行針刺治療，操作如下：風池穴向鼻尖方向進針0.8 寸；風府、啞門、大椎向下方向斜刺0.5 寸，天柱穴直刺0.5 寸，夾脊穴向正中方向斜刺0.5-1 寸。平補平瀉，雙側(cè)同取，留針半小時。每日1 次，一個療程治療5 次，休息2 天后開始下一療程，共治療2 個療程。

1.6 觀察指標

兩組患者均于治療前、治療2 個療程后使用頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）、頸性眩暈癥狀與功能評估量表(ESCV) 進行評估，并觀察療效。①頸椎功能障礙指數(shù)[4]包括疼痛強度、個人護理、頭痛、注意力情況等10 個方面。每項分值最低0 分，最高5 分，共計50分，分數(shù)越高病情越重。②頸性眩暈癥狀與功能評估量表[5]包含眩暈程度，頻率、持續(xù)時間、頸肩痛、頭痛等7 項，共計30 分。分數(shù)越低病情越重。③總體療效判定參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中本病的評定標準結合本研究制定。顯效：眩暈、頭頸痛、旋轉(zhuǎn)受限等指標明顯改善，能正常工作生活；有效：眩暈、頭頸痛、旋轉(zhuǎn)受限等指標有所改善，對工作生活仍有一定影響，需繼續(xù)治療；無效：癥狀指標無改善?？傆行Ю龜?shù)包括顯效與有效例數(shù)。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 28.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均值加減標準差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗，自身前后對照均值比較采用配對t檢驗。無序計數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構成比（P）表示，采用χ2檢驗。兩樣本等級資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05 進行數(shù)據(jù)處理。以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 脫落病例 本研究過程中脫落病例共5 例(占設計樣本總數(shù)6.25%)，其中3例未達到患者預期脫落，2 例因故離院未完成療程，剔除脫落病例后，兩組對象基線差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 NDI 評分比較 治療前，兩組患者NDI 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療2 個療程后，兩組患者NDI 評分均較治療前降低（P＜0.05），且呼吸配合松動組較常規(guī)針刺組更加顯著（P＜0.05），見表1。

2.3 ESCV 評分比較 治療前，兩組患者ESCV 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療2 個療程后，兩組患者ESCV 評分均較治療前提高（P＜0.05），且呼吸配合松動組較常規(guī)針刺組更加顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組CSA患者治療前后NDI、ESCV評分比較（xˉ±s，分）

2.4 臨床有效率比較 治療后，呼吸配合松動組總有效率89.47%，顯效率優(yōu)于常規(guī)針刺組（P＜0.05）。

表2 兩組CSA患者治療2個療程后療效比較（例）

2.5 安全性評價 在研究過程中，有個別患者于坐位行針刺治療后出現(xiàn)不適感，經(jīng)平臥休息后可自行緩解；少數(shù)患者在呼吸調(diào)整訓練中出現(xiàn)輕度眩暈，休息可自行緩解，未出現(xiàn)其他不良反應。

3 討論

現(xiàn)代研究表明，CSA 的主要病理表現(xiàn)為椎-基底動脈血流量下降[7]，本研究主要從以下三個方面予以考慮。首先，椎動脈上端環(huán)繞于寰枕及寰樞關節(jié)周邊，若上述關節(jié)耦合關系不穩(wěn)定或運動軌跡紊亂，可直接引起椎動脈受壓，扭曲、狹窄[8]；或間接刺激位于寰椎前的頸上交感神經(jīng)，使椎動脈痙攣[9]，影響椎-基底動脈的血流量。其次椎動脈上端毗鄰枕下肌群，而該肌群作為穩(wěn)定寰樞關節(jié)及寰枕關節(jié)的重要肌群[10]，同時有著維持姿勢、提供頭部在運動時的穩(wěn)定性的重要作用，在日?；顒又袠O易勞損。如該肌群功能不良，易造成上述關節(jié)失穩(wěn)，壓迫椎動脈上段引發(fā)癥狀。除此之外，椎動脈的頸段于同側(cè)前斜角肌和頸長肌間穿行[11]，上述肌群作為輔助呼吸肌群的一部分，容易因頸深屈肌無力，上交叉綜合征等不良姿勢引起代償性緊張，壓迫椎動脈下段出現(xiàn)相應癥狀[12]。本研究意在通過呼吸調(diào)整及動態(tài)關節(jié)松動，達到減輕椎動脈顱外走行段壓迫的目的。治療中所使用的動態(tài)關節(jié)松動通過調(diào)整多個運動平面上頸椎小關節(jié)面的耦合關系，可以增加頸椎的各向活動度，糾正鉤椎關節(jié)和關節(jié)突關節(jié)的紊亂[13]，從而恢復頸椎正確序列關系，為進一步主動訓練打下良好基礎。治療中所使用的呼吸調(diào)整技術一方面通過松解緊張的頸部輔助呼吸肌群、引導正確的腹式呼吸模式，可以減少前斜角肌和頸長肌代償，減輕對頸動脈的刺激；另一方面通過調(diào)整姿勢、引導頸部核心肌群正確發(fā)力，可以提高頸椎相應節(jié)段的動、靜態(tài)穩(wěn)定性。二種治療方法相互配合，從關節(jié)和肌肉兩個治療角度出發(fā)，雙管齊下，有助于恢復正確的關節(jié)與軟組織關系，從而減少對穿行其中的椎動脈的壓迫，亦減少局部炎癥反應對椎動脈的不良刺激，達到改善椎動脈血流速度，緩解臨床癥狀的目的。本研究結果顯示，呼吸配合松動組NDI，ESCV 和顯效率改善較常規(guī)針刺組更為顯著（P＜0.05），且未出現(xiàn)明顯不良反應，提示本療法從發(fā)病機制出發(fā)，相較傳統(tǒng)針刺療法更具有針對性，能更好地改善本病的臨床癥狀,無需額外購置治療設備，安全經(jīng)濟，值得推廣。但由于本研究樣本量小、隨訪時間短,尚未對不同壓迫部位的干預措施、干預順序進行深入分析，未來可在本研究基礎上進一步研究。