李安安，盧 超，張曉婷

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院（廣東省中醫(yī)藥工程技術(shù)研究院），廣東廣州 510095）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Knee Arthroplasty,TKA）是膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis, KOA）后期有效成熟的醫(yī)療手段，疾病后期患者往往出現(xiàn)持續(xù)性疼痛及夜間痛、活動(dòng)功能受限甚至關(guān)節(jié)絞鎖，最終導(dǎo)致殘廢[1]。其主要的關(guān)節(jié)改變?yōu)檐浌堑膩G失，關(guān)節(jié)面破壞，大量骨贅形成刺激卡壓，滑膜炎癥及積液導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫大[2]。因此，通過TKA 重建膝關(guān)節(jié)表面及關(guān)節(jié)力線，切除骨贅及炎性滑膜對(duì)于改善患者功能及疼痛時(shí)其療效確切[3-4]。KOA 好發(fā)于中老年人群，65歲以上人群為高發(fā)年齡段[3]，故行TKA治療的多為高齡患者，手術(shù)創(chuàng)傷帶來的疼痛、肌肉腫脹、乏力[5]等術(shù)后疲勞綜合征[6]會(huì)嚴(yán)重影響術(shù)后早期康復(fù)，導(dǎo)致術(shù)后僵硬，效果不理想[7]。西醫(yī)可通過服用止痛藥、營養(yǎng)支持等手段改善患者不適感，但膝關(guān)節(jié)的肌肉乏力難以通過西藥改善。從中醫(yī)角度出發(fā)，可以認(rèn)為術(shù)后腫脹、乏力等表現(xiàn)均與脾臟有密切關(guān)聯(lián)，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)嶺南地區(qū)從脾論治，以健脾祛濕為法，選取參苓白術(shù)散予術(shù)后患者服用，往往可取得較好療效。因此，本研究通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以觀察參苓白術(shù)散對(duì)TKA術(shù)后患者肢體腫脹和肌力改善的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年7 月～2019 年12 月于廣東省第二中醫(yī)院骨一科行初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者72例，利用電腦隨機(jī)數(shù)法分為觀察組和對(duì)照組各36 例，其具體資料見表1。兩組患者性別、年齡、病程、患膝等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（f，± s）

注：組間比較，P＞0.05

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)36 36性別右側(cè)14 16男53女31 33年齡（歲）68.41±7.89 68.26±8.33病程（年）7.25±4.23 8.05±4.51患膝左側(cè)22 20

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)骨科關(guān)節(jié)外科組擬定的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018 版）》中膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的診斷規(guī)范[3]：①近1 月內(nèi)重復(fù)的膝關(guān)節(jié)作痛；②X 線片（站立位或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)空隙距離縮小、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)邊沿骨贅出現(xiàn)；③年齡≥50歲；④晨僵時(shí)間≤30min；⑤屈伸時(shí)有骨摩擦音（感）。滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)①+（②、③、④、⑤條中的任意2條）即可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡60～70 歲；符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎；②初次行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；③志愿許可并全程配合治療，簽訂相關(guān)知情同意。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并其他膝關(guān)節(jié)疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等患者；②膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重內(nèi)外翻崎形（崎形角度＞15°）伴（或）強(qiáng)直（膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度＜90°），或伴有嚴(yán)重骨缺損；③曾接受過下肢手術(shù)者，如骨折固定術(shù)后、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)等患者；④伴有出血性疾病、凝血功能異常、血液病，或接受抗凝藥物治療；⑤既往合并下肢靜脈血栓、肺動(dòng)脈栓塞等血栓病史及其他周圍血管??；⑥服用其他影響試驗(yàn)結(jié)果藥物者；⑦其他原因不適合參與本試驗(yàn)者。

1.4 治療方法

1.4.1 手術(shù)過程 手術(shù)均由同一組醫(yī)生使用相同公司假體（強(qiáng)生PS150膝關(guān)節(jié)假體）完成?；颊哂材ね饴樽沓晒笕∑脚P位，下肢上止血帶，止血帶充氣前15min 應(yīng)用氨甲環(huán)酸（1g，iv）。常規(guī)消毒鋪巾后，下肢驅(qū)血并止血帶充氣，采用內(nèi)側(cè)髕旁股四頭肌劈開入路，切口長度約15cm，充分切除增生骨贅、炎性滑膜脂肪墊、半月板等軟組織后，使用截骨導(dǎo)板根據(jù)術(shù)前評(píng)估力線完成截骨，并進(jìn)一步平衡關(guān)節(jié)間隙；選取合適大小關(guān)節(jié)假體試模合適，混合骨水泥，并在骨水泥工作時(shí)間段內(nèi)完成假體安裝及多余水泥去除，待骨水泥完全硬化后松止血帶，充分止血后沖洗縫合，在髕腱支持帶閉合前均接受局部氨甲環(huán)酸（1g）治療，不留置引流管。

1.4.2 對(duì)照組 術(shù)后當(dāng)天予冰袋q8h冷療術(shù)口，持續(xù)3天。術(shù)后第1 天予利伐沙班（10mg，口服，qd）至術(shù)后1 月抗凝預(yù)防血栓。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用彈力襪，并利用下肢氣壓治療裝置，每天2次，防止下肢深靜脈血栓產(chǎn)生；術(shù)后指引教育實(shí)行患肢主被動(dòng)康復(fù)活動(dòng)，使用器械被動(dòng)關(guān)節(jié)訓(xùn)練改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，囑患者床上行踝泵及支腿抬高動(dòng)作以鍛煉肌力。術(shù)后第1天可下地站立，并鼓勵(lì)患者多加下地活動(dòng)，指導(dǎo)患者使用助行器行走，并逐步舍棄拐杖獨(dú)立行走，直至出院。

1.4.3 觀察組 在對(duì)照組方案基礎(chǔ)上，術(shù)后第1 天起予口服中藥參苓白術(shù)散（黨參20g、茯苓20g、白術(shù)10g、薏苡仁15g、蓮子、砂仁6g、陳皮6g、桔梗10g、炙甘草3g），使用相當(dāng)劑量的顆粒劑開水沖服，每日1劑，共服用1個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 等速肌力測定 使用等速肌力測速系統(tǒng)（Biodex System 4 Pro）測定患者膝關(guān)節(jié)腘繩肌峰力距（PT 值）、股四頭肌峰力矩（PT 值）、屈膝總功量（TW）、伸膝總功量（TW）。測試時(shí)囑患者坐于測試儀上，固定軀干及患肢，選用膝關(guān)節(jié)測試動(dòng)力設(shè)備，將股骨外髁對(duì)準(zhǔn)裝置旋轉(zhuǎn)中心，檢測模式為角速度60°/s，5 次一組。測定了關(guān)節(jié)屈伸范圍后開始測試，并監(jiān)督患者盡全力行屈伸膝活動(dòng)。其中，峰力矩代表患者最大的一次力量輸出，可反映患者肌肉力量水平高低，總共量為肌肉持續(xù)做功能力的反映[8]，于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月時(shí)測定。

1.5.2 大腿周徑 患者平臥位，患肢伸直，于髕骨上極10cm 處使用卷尺測量大腿周徑，記錄術(shù)前及術(shù)后第7天、1個(gè)月周徑數(shù)值。

1.5.3 膝關(guān)節(jié)功能HSS 膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)[9]是由目前全美排名第一的骨科醫(yī)院美國特種外科醫(yī)院（Hospital for special surgery, HSS）于1976 年提出的用于評(píng)估膝關(guān)節(jié)術(shù)前術(shù)后功能的一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)，主要包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性等六個(gè)方面，評(píng)分越低代表膝關(guān)節(jié)功能越差，分別在術(shù)前及術(shù)后第7 天、1 個(gè)月評(píng)估患者得分。

1.5.4 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 患者平臥位，抬高腳踝，測量股骨縱軸、腓骨小頭與外踝連線的體表投影線所成夾角，記錄術(shù)前及術(shù)后術(shù)后第7天、1個(gè)月數(shù)值。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）反映計(jì)量數(shù)據(jù)結(jié)果，對(duì)于非重復(fù)測量數(shù)據(jù)采取治療前后療效對(duì)照以配對(duì)t檢驗(yàn)，兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)以反映組間比較；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比展示，χ2檢驗(yàn)應(yīng)用于此組間比較。對(duì)于重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，在球形檢驗(yàn)P＞0.05 時(shí)選用主體內(nèi)效應(yīng)檢驗(yàn)的假設(shè)球形度檢驗(yàn)，反之則使用多變量變量檢驗(yàn)的比萊軌跡檢驗(yàn)。用LSD進(jìn)行事后兩兩比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 等速肌力測定 術(shù)前兩組腘繩肌峰力距、股四頭肌峰力矩、屈膝總功量、伸膝總功量無顯著性差異（P＞0.05）。術(shù)后1 個(gè)月，兩組腘繩肌峰力距、股四頭肌峰力矩、屈膝總功量、伸膝總功量較術(shù)前均有顯著改善（P＜0.05），其中觀察組相較于對(duì)照組改善更佳（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后等速肌力數(shù)據(jù)比較（± s，n=36）

表2 兩組患者手術(shù)前后等速肌力數(shù)據(jù)比較（± s，n=36）

注：與術(shù)前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組伸膝總功量（J）383.73±47.57 441.85±46.90①②398.45±30.41 412.37±39.33①時(shí)間術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)前術(shù)后1個(gè)月腘繩肌峰力距（N·m）43.27±7.89 47.93±3.76①②44.14±9.59 45.27±4.65①股四頭肌峰力矩（N·m）34.70±2.67 38.23±3.47①②34.95±5.27 35.19±4.02①屈膝總功量（J）348.30±39.28 392.27±46.08①②333.29±33.41 361.37±35.38①

2.2 術(shù)肢腫脹程度 采用多因素重復(fù)測量方差分析發(fā)現(xiàn)球形檢驗(yàn)P＞0.05，選用主體內(nèi)效應(yīng)檢驗(yàn)的假設(shè)球形度檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)P＜0.05。進(jìn)行兩兩組間比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)前兩組大腿周徑無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后7天、1 個(gè)月時(shí)，兩組大腿周徑均與術(shù)前有顯著性差異（P＜0.05），且觀察組均小于對(duì)照組，詳見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后大腿周徑比較（± s，n=36）

表3 兩組患者手術(shù)前后大腿周徑比較（± s，n=36）

注：與術(shù)前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月（cm）42.15±1.18①②43.41±1.59①術(shù)前（cm）40.11±1.68 40.20±1.06術(shù)后7天（cm）45.62±1.52①②46.37±1.21①

2.3 膝關(guān)節(jié)功能 采用多因素重復(fù)測量方差分析發(fā)現(xiàn)球形檢驗(yàn)P＜0.05，選用多變量變量檢驗(yàn)的比萊軌跡檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)P＜0.05。進(jìn)行兩兩組間比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)前兩組HSS 評(píng)分無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后7 天、1月時(shí)，兩組HSS 評(píng)分均與術(shù)前有顯著性差異（P＜0.05），且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，詳見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后HSS評(píng)分比較（± s，n=36）

表4 兩組患者手術(shù)前后HSS評(píng)分比較（± s，n=36）

注：與術(shù)前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月81.96±4.29①②78.31±4.38①術(shù)前47.78±8.90 51.24±9.15術(shù)后7天65.76±4.07①②63.25±5.78①

2.4 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 采用多因素重復(fù)測量方差分析發(fā)現(xiàn)球形檢驗(yàn)P＜0.05，選用多變量變量檢驗(yàn)的比萊軌跡檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)P＜0.05。進(jìn)行兩兩組間比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)前兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)前與術(shù)后1 個(gè)月比較無顯著性差異（P＞0.05），考慮為術(shù)后1 個(gè)月時(shí)患者膝功能活動(dòng)度尚未完全恢復(fù)，但術(shù)后7 天與術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月比較均有顯著性差異（P＜0.05），觀察組術(shù)后7 天膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組，詳見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（± s，n=36）

表5 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（± s，n=36）

注：與術(shù)前比較，①P＜0.05；與術(shù)后1 個(gè)月比較，②P＜0.05；與對(duì)照組比較，③P＜0.05

術(shù)后1個(gè)月108.53±5.73 105.58±6.42組別觀察組對(duì)照組術(shù)前103.92±13.87 104.13±11.18術(shù)后7天88.11±6.15①②③85.01±4.55①②

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）作為終末期KOA 的有效醫(yī)療手段被廣泛運(yùn)用于臨床治療，術(shù)后的康復(fù)及功能鍛煉作為治療全流程的重要一環(huán)，往往受限于患者的下肢腫脹程度。除了精湛的手術(shù)技巧以減輕損傷及疼痛外，良好控制術(shù)后肢體腫脹也能提高患肢術(shù)后肌力[10-12]，大大減輕康復(fù)的難度。過于腫脹的肢體將使術(shù)口周圍皮膚張力增加，延遲術(shù)口愈合，增加傷口開裂風(fēng)險(xiǎn)[13]；另一方面，發(fā)脹的肢體亦會(huì)弱化靜脈及淋巴液回流，降低組織廢物的代謝[14]。西醫(yī)認(rèn)為患肢的腫脹主要由于手術(shù)創(chuàng)傷如毛細(xì)血管破壞、定位擴(kuò)髓、骨骼切割等引起的局部出血，以及組織切割和止血帶后缺血再灌注引起的局部炎癥反應(yīng)增高有關(guān)[15]；此外，金屬植入物引起的異物排異反應(yīng)、金屬過敏等癥狀均可進(jìn)一步加重膝關(guān)節(jié)的腫脹程度[16]。除了使用消炎止痛藥減輕炎性滲出外，還可以采用RICE 原則，既休息（rest）、冰敷（ice）、加壓包扎（compression）、患肢抬高（elevation）以加強(qiáng)患肢的動(dòng)靜脈血液代謝、減輕術(shù)后隱形出血以求縮小下肢腫脹的目的[17]；另外，術(shù)后早期下地鍛煉[18]、被動(dòng)促進(jìn)淋巴回流[19]等均被證實(shí)可降低術(shù)后腫脹。而過度使用消炎鎮(zhèn)痛藥可引起患者消化道不適[20]，影響營養(yǎng)供給，運(yùn)用祖國中醫(yī)藥方法則能在消腫的同時(shí)盡可能減少患者術(shù)后胃腸道反應(yīng)。

從祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)出發(fā)，術(shù)后患肢腫脹可歸于“股腫”、“脈痹”等范疇，多為虛腫?！毒霸廊珪吩唬骸澳[脹之病……惟在水、氣二字足以盡之?！倍w內(nèi)水氣運(yùn)化又與脾臟密不可分，如《素問》言“諸濕腫滿皆屬于脾”。行TKA 的患者多為高齡，其本身脾胃功能已衰退減弱，而手術(shù)創(chuàng)傷及出血本就傷及正氣，加之圍手術(shù)期的禁食禁飲，抗生素、止痛藥的應(yīng)用均進(jìn)一步打擊脾胃運(yùn)化能力。脾虛則運(yùn)化失司，不能運(yùn)化水谷精微難以補(bǔ)充一身之氣。另一方面，《內(nèi)經(jīng)》云“脾虛不能制水，水潰妄行”，脾虛則中焦樞機(jī)不利，升降樞紐失衡，故水無法運(yùn)行。水液停滯，輕則局部水腫不利、不通則痛，久而久之將會(huì)產(chǎn)生止?jié)?、痰、飲等病理產(chǎn)物進(jìn)一步使患者不適綿長難愈[21]。

對(duì)于術(shù)后的腫脹，可采用健脾滲濕法，而健脾滲濕的代表方則是參苓白術(shù)散，其由人參、茯苓、炒白術(shù)、炒白扁豆、薏苡仁、山藥、蓮子、桔梗、砂仁、炒甘草組成。術(shù)后患者多以虛證為主，君藥為人參、茯苓、炒白術(shù)，《丹溪心法》言“當(dāng)以參、術(shù)補(bǔ)脾，使脾氣得實(shí)，則自健運(yùn)，自能升降運(yùn)動(dòng)其樞機(jī)，則水自行”，加以茯苓祛濕共為君藥；臣藥以山藥、蓮子、炒白扁豆、薏苡仁四藥共同組成，其中蓮子、山藥健脾健胃，二藥可加強(qiáng)人參、白術(shù)益氣健脾之功；白扁豆、薏苡仁起祛濕健脾之功。輔助以砂仁行氣醒脾、祛濕和胃；又因肺與大腸內(nèi)外聯(lián)系，故選用桔梗進(jìn)入肺經(jīng)，打開與宣發(fā)肺氣，水道通調(diào)而止瀉，同時(shí)攜帶藥物向上，使所有藥物均可以入肺，培土同時(shí)生金以補(bǔ)益肺氣；使藥選用炒甘草，味甘入脾，健脾和中，調(diào)諧藥物。十味藥共同產(chǎn)生作用，奏以補(bǔ)升降運(yùn)之功，補(bǔ)不膩，消不散，可益氣健脾、滲濕止瀉，乃健脾滲濕第一方。劉永俊[22]通過使用此方發(fā)現(xiàn)能有效治療骨折后患肢水腫；王攀等[23]觀察此方治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷腫脹發(fā)現(xiàn)具有較好療效；陳奕居[24]應(yīng)用此方治療老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)可有效改善髖關(guān)節(jié)評(píng)分。

本研究結(jié)果表明，TKA 患者術(shù)后服用參苓白術(shù)散，在術(shù)后1個(gè)月患肢肌力情況較對(duì)照組改善；在術(shù)后第7天、1個(gè)月時(shí)，患肢大腿髕骨上極上10cm處周徑、HSS 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較對(duì)照組有顯著改善。其作用機(jī)理可能為參苓白術(shù)散健脾祛濕后，使凝滯于關(guān)節(jié)的濕邪得以去除而減輕局部腫脹及所致疼痛。通過健脾益氣充盈肌肉，提高了患者膝關(guān)節(jié)肌力；濕邪去除可減輕患者疲乏困重感，可更好地參與到術(shù)后康復(fù)鍛煉，有效改善膝關(guān)節(jié)評(píng)分及活動(dòng)度。由此可見，參苓白術(shù)散可有效改善患者術(shù)后肢體腫脹程度，提高患者下肢肌力，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。