張 雄

（瀏陽市集里醫(yī)院，湖南 瀏陽 410300）

糖尿病視網(wǎng)膜病變變（Diabetic retinopathy,DR）屬于一類眼底病變，目前臨床上關(guān)于其具體發(fā)病機制尚無明確的定論，主要包括代謝紊亂等情況，患病初期無明顯的臨床癥狀，若疾病確診，則多數(shù)患者的視力已經(jīng)受到一定程度的影響[1]。目前臨床上對該類患者主要采取全視網(wǎng)膜光凝術(shù)（Panretinal photocoagulation, PRP）進(jìn)行干預(yù)，雖然可有效抑制視網(wǎng)膜新生血管的生成或使已經(jīng)形成的新生血管萎縮，保留有效的視功能，降低DR 致盲率，但不能有效提高視網(wǎng)膜功能，也不能控制高血糖對視網(wǎng)膜神經(jīng)組織的損害作用，DR還是在不可逆性進(jìn)展中。玻璃體切割手術(shù)（Pars plana vitrectomy,PPV）能夠幫助患者及時清除玻璃體積血，將其臨床癥狀進(jìn)一步改善，從而使得患者的視力水平及時恢復(fù)正常[3]。玻璃體和視網(wǎng)膜緊密接觸是否在DR 的發(fā)生與發(fā)展中發(fā)揮了相關(guān)作用，一直是DR 研究的熱點問題之一。為了對其治療過程、療效、安全性等方面進(jìn)行更加深入的探討，本文共收治了92例DR患者，分為兩組展開手術(shù)治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇取2019 年3 月～2021 年3 月至我院就診的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者92例，隨機分為對照組和試驗組各46 例。對照組男25 例，女21例，年齡48～78（62.12±2.58）歲，糖尿病病程1～12（5.69±1.12）年，DR 病程1～9（4.23±0.56）月，合計67眼，DR分期：Ⅰ期15眼、Ⅱ期16眼、Ⅲ期12眼、IV 期10 眼、Ⅴ期8 眼、Ⅵ期6 眼；非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變14例、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變20例；高血壓12 例；試驗組男26 例，女20 例，年齡46～79（62.85±2.74）歲，糖 尿 病 病 程1～13（5.75±1.23）年，DR 病程1～8（4.15±0.52）月；合計66 眼，DR 分期：Ⅰ期18 眼、Ⅱ期17 眼、Ⅲ期8 眼、IV 期9眼、Ⅴ期7眼、Ⅵ期7眼；非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變15 例、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變18 例，高血壓13 例。兩組性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①眼底檢查、彩色眼底照相及頻域光相干斷層掃描、眼底熒光素造影檢查符合糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷；②存在視物模糊、失明等情況；③未伴有其他類型的眼底嚴(yán)重病變；④患者知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①以往接受過全視網(wǎng)膜光凝術(shù)與玻璃體切割手術(shù)；②有其他眼部疾病，如白內(nèi)障、眼部外傷史、視網(wǎng)膜脫離手術(shù)、葡萄膜炎、黃斑病變、青光眼等；③凝血功能障礙；④黃斑病變；⑤其他類型的全身性嚴(yán)重疾病。

1.4 方法

1.4.1 對照組 單純采取全視網(wǎng)膜光凝術(shù)進(jìn)行治療。對患者的上下血管弓外、視乳頭周圍IPD外、黃斑區(qū)顳側(cè)IPD 外給予光凝處理。相關(guān)參數(shù)設(shè)置：光斑為200μm，曝光時間為0.2s，能量光凝斑為200-300mV，光斑強度Ⅲ級，間隔時間0.2s。在全視網(wǎng)膜鏡的輔助下對其后極部、赤道部與周邊進(jìn)行光凝處理，光凝斑為1000-1500 個。其中光凝視網(wǎng)膜上突出的新生血管叢附近無需直接光凝處理，后級部需將視盤與黃斑區(qū)域進(jìn)行保留。

1.4.2 試驗組 在對照組的基礎(chǔ)上采取玻璃體切割手術(shù)治療。23G 微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)，使用Millennium 玻璃體切割儀（美國Bausch&Lomb 公司），23G 微創(chuàng)玻璃體切割系統(tǒng)（荷蘭D0RC 公司）包括壓盤、穿刺刀、3根套管、1根灌注管、1個套管鑷子、3個管塞，其中留置套管的長度為4.0mill但不包括其尖端，內(nèi)徑0.65mm，外徑0.75mm。眼球后麻醉處理，經(jīng)睫狀體平坦部三通道進(jìn)行手術(shù)，切除患者的中央部、后極部、鞏膜切口周圍基底部的玻璃體與皮質(zhì)，之后切除新生血管膜，若血管膜無法完全分離，可采取分段切除的方式。將視網(wǎng)膜牽拉狀態(tài)及時解除，若視網(wǎng)膜嚴(yán)重缺血、視網(wǎng)膜脫離等，可將硅油注入，若無此類情況，可完成氣液交換后，將純惰性氣體于玻璃體腔內(nèi)注入。手術(shù)完成后，及時進(jìn)行眼底血管熒光造影，兩組患者術(shù)后均將3mg 的地塞米松注射于半球后，可有效預(yù)防術(shù)后感染現(xiàn)象。

1.5 觀察指標(biāo)①最佳矯正視力（Best corrected vi‐sual acuity, BCVA）；②眼內(nèi)壓（Intraocularpres‐sure, IOP）：使用Goldmann 壓平式眼壓計測量眼內(nèi)壓。③光敏度：對比兩組患者周邊30°與60°的光敏度。采用HGD5電腦視野分析儀，給予0-60°視野視網(wǎng)膜光敏感度檢測，585mm 為光源波長，0.5s 為刺激點持續(xù)時間，間隔1s，光敏感度26-0dB。④視力恢復(fù)率。提高：治療前的視力水平大于0.1，治療后，視力提升幅度大于等于2 行；改善：治療后視力提升程度小于2 行；下降：治療后視力水平無改善或者下降；恢復(fù)率=提高率與改善率之和[4-5]。⑤術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 視力 治療前，兩組患者的BCVA、IOP 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的BC‐VA、IOP 均較治療前有所改善（P＜0.05），且試驗組治療后的BCVA、IOP 顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。的光敏度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的周邊30°與60°的光敏度均較治療前提高（P＜0.05），且試驗組治療后的周邊30°與60°的光敏度均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者治療前后BCVA、IOP比較（± s）

表1 兩組患者治療前后BCVA、IOP比較（± s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.052.2 光敏度 治療前，兩組患者的周邊30°與60°

IOP（mmHg）15.23±1.95 13.70±2.10①②15.57±2.45 15.03±2.15①組別試驗組例數(shù)46對照組46時間治療前治療后治療前治療后BCVA（deci）0.53±0.26 0.43±0.23①②0.55±0.28 0.67±0.26①

表2 兩組患者治療前后周邊30°與60°的光敏度分析（± s，dB）

表2 兩組患者治療前后周邊30°與60°的光敏度分析（± s，dB）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

周邊60°18.63±2.58 24.71±3.26①②18.56±2.33 21.05±4.64①組別試驗組對照組例數(shù)46 46時間治療前治療后治療前治療后周邊30°22.36±2.63 29.26±3.58①②22.15±2.58 24.16±3.50①

2.3 視力恢復(fù)率 試驗組視力恢復(fù)率為97.83%，對照組視力恢復(fù)率為82.61%；兩組視力恢復(fù)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），試驗組高于對照組。見表3。

表3 兩組視力恢復(fù)情況比較（?，-R，P）

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 試驗組術(shù)后各項并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況分析（?，P）

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是以視網(wǎng)膜毛細(xì)血管病變?yōu)橹饕±砀淖?，隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展與人們生活方式的改變，糖尿病患病率已呈高發(fā)狀態(tài)，作為糖尿病最重要慢性并發(fā)癥的糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率日益增高[6]。糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理生理機制基本環(huán)節(jié)為糖代謝異常，患者長期處于高血糖狀態(tài)，會引起蛋白質(zhì)發(fā)生糖基化，而此類糖基化蛋白質(zhì)可導(dǎo)致視網(wǎng)膜細(xì)動脈、微動脈損害，增厚血管基底膜，引發(fā)視網(wǎng)膜病變[7]。糖尿病視網(wǎng)膜病變患者進(jìn)行眼底檢查可發(fā)現(xiàn)不同程度視網(wǎng)膜微血管改變、出血滲出甚至動脈瘤，若未加以控制則可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，對患者視力造成嚴(yán)重影響[8]。

目前，臨床主要采取全視網(wǎng)膜光凝術(shù)PRP，目的在于預(yù)防和阻止視網(wǎng)膜或視盤新生血管的發(fā)展，以防止進(jìn)一步發(fā)生玻璃體積血，以及視網(wǎng)膜纖維膜和牽拉性視網(wǎng)膜脫離。PRP 的基本原理是激光的光能轉(zhuǎn)化為熱能，破壞高耗氧視網(wǎng)膜色素上皮組織及光感受器復(fù)合體，使其瘢痕化，以改善視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)，減少血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的產(chǎn)生，抑制視網(wǎng)膜新生血管的形成并促進(jìn)已形成的視網(wǎng)膜新生血管的消退，降低因新生血管出血而導(dǎo)致視力下降的機率，減少PDR 的并發(fā)癥如虹膜紅變、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等，有效阻止病變的發(fā)展。減弱視網(wǎng)膜的外屏障，增加脈絡(luò)膜的氧供應(yīng)至視網(wǎng)膜，改善供氧渠道[9]。視網(wǎng)膜周邊的區(qū)域被光凝后，改變了血流分布，保障黃斑區(qū)的供氧，阻止病變進(jìn)展，緩解嚴(yán)重的視力下降，從而保護(hù)視功能。研究表明PRP可使視力喪失的風(fēng)險降低50%，但激光光凝在有效阻止視網(wǎng)膜血管病變進(jìn)展的同時，也是一種損傷性治療，有著一系列的并發(fā)癥和副反應(yīng)，治療過程中應(yīng)考慮其對視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的損害，且其治療后仍需長期的后續(xù)治療以維持較長時間的視功能。

有研究表示玻璃體液中存在一些生物標(biāo)志物促進(jìn)了DR 的發(fā)生與發(fā)展。玻璃體液中炎性因子的表達(dá)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、小分子表達(dá)的差異也成為當(dāng)今研究的熱點問題[10]。過往玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)應(yīng)用于治療PDR，主要是為了清除嚴(yán)重玻璃體混濁和積血，為行PRP 創(chuàng)造條件，或者解剖復(fù)位由牽拉所致的視網(wǎng)膜脫離，但大多數(shù)患者DR 已經(jīng)進(jìn)展到增殖期晚期，順利完成手術(shù)也較難延緩視功能的進(jìn)一步下降。然而，隨著23G和25G微創(chuàng)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的開展，手術(shù)器械、技術(shù)和經(jīng)驗的進(jìn)步改善了術(shù)后視力，玻璃體手術(shù)的安全性和成功率大幅提高，并相應(yīng)減少了術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥，越來越受到眼科醫(yī)生和患者的青睞[11]。

玻璃體切割術(shù)屬于一類微創(chuàng)眼科手術(shù)，相比傳統(tǒng)手術(shù)治療方式，不會對患者造成較大的手術(shù)創(chuàng)傷，并發(fā)癥發(fā)生率較低，促使血管新生的誘導(dǎo)因子進(jìn)一步減少，解除新生血管對于視網(wǎng)膜的牽拉作用，早日消退黃斑水腫現(xiàn)象，將局部毒素、細(xì)菌等及時清除，使得患者的臨床癥狀得到有效的改善，將視力水平提高，以免疾病繼續(xù)發(fā)展。25G 經(jīng)結(jié)膜不縫合微創(chuàng)玻璃體切割系統(tǒng)和與之配套的系列手術(shù)器械，不需要切開結(jié)膜、縫合切口和止血操作，顯著縮短了手術(shù)時間。但眼內(nèi)器械較細(xì)，硬度較小，容易彎曲，手術(shù)后低眼壓等缺陷[12]。23G 微創(chuàng)玻璃體切割系統(tǒng)總結(jié)繼承上述的優(yōu)勢，既保留了20G手術(shù)器械的剛性好，操作靈活，又兼有25G 不需切開球結(jié)膜，鞏膜的穿刺口自閉，而且器械進(jìn)出玻璃體腔都是通過套管，避免了器械反復(fù)進(jìn)出對鞏膜和睫狀體的損傷。擴大了微創(chuàng)玻璃體切割系統(tǒng)手術(shù)適應(yīng)證，使其不僅局限于黃斑疾病和簡單玻璃體積血的手術(shù)，還能有選擇地處理一些需要做大塊膜組織切除和眼內(nèi)操作較復(fù)雜的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)患者[13]。

治療后，試驗組治療后的BCVA、IOP 顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），周邊30°與60°的光敏度均高于對照組（P＜0.05），視力恢復(fù)率高于對照組（P＜0.05）。分析其中的原因可能是由于玻璃體切割手術(shù)能夠及時切除含有膿液、積血、渾濁的玻璃體，將增生膜牽拉作用及時解除，使得屈光介質(zhì)恢復(fù)至透明狀態(tài)，利于視網(wǎng)膜的復(fù)位，便于手術(shù)的治療，還能夠?qū)⒀軆?nèi)皮生長因子及時抑制，穩(wěn)定血-視網(wǎng)膜的屏障，將患者視力水平進(jìn)一步提高。試驗組視盤血管滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜0.05），說明聯(lián)合手術(shù)治療方案的安全性更高，可能是由于聯(lián)合治療方案能夠彌補單純手術(shù)治療的不足之處，其中全視網(wǎng)膜光凝術(shù)便于毛細(xì)血管閉塞與小動脈的收縮，及時改善視網(wǎng)膜水腫等狀態(tài)，使得新生血管形成概率降低，安全性較高。給予玻璃體切割手術(shù)治療時，應(yīng)將患者的所有玻璃體及時切除干凈，以防殘余玻璃體牽拉患者的視網(wǎng)膜，引發(fā)視網(wǎng)膜脫離、術(shù)后出血等情況，不利于手術(shù)的安全性。

綜上，對糖尿病視網(wǎng)膜病變患者來說，玻璃體切割手術(shù)聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療的效果較為顯著，便于有效恢復(fù)患者視力水平，將其視野進(jìn)一步改善，安全性較高，值得采納并推廣。但本研究樣本量較小，缺乏隨訪，結(jié)果可能存在一定的偏倚，因此在今后的研究中還需擴大樣本量并采用多中心協(xié)作方式進(jìn)行長時間隨訪觀察，以進(jìn)一步證實本研究結(jié)論。此外，我們將進(jìn)一步通過對玻璃體液分子生物學(xué)和蛋白組學(xué)的研究明確PPV 術(shù)后玻璃體的改變，為DR 提供新的治療策略。