張 娜，朱才豐△，周冰原，賈玉梅，張德東

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

腦卒中后抑郁（post-stroke depression, PSD）是常見的卒中后并發(fā)癥，主要表現(xiàn)包括情緒低落、思維遲緩、注意力下降等，對(duì)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)產(chǎn)生不利影響，且兩者互相作用又直接影響卒中康復(fù)預(yù)后，增加卒中后的死亡率和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[1]，是目前康復(fù)治療的難點(diǎn)之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療PSD 的藥物較多，但其不良反應(yīng)對(duì)卒中后的康復(fù)產(chǎn)生重要影響。相關(guān)臨床研究表明，相對(duì)西藥或普通針刺的單獨(dú)運(yùn)用，針刺聯(lián)合中藥可使卒中患者血清中5-羥色胺（5-TH）及去甲腎上腺含量明顯改善，調(diào)節(jié)患者抑郁狀態(tài)，對(duì)神經(jīng)缺損的康復(fù)起到促進(jìn)作用[2-4]，因此，本研究采用數(shù)據(jù)挖掘的方法對(duì)近20年針刺聯(lián)合中藥治療腦卒中后抑郁的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行挖掘，以期從各異的針?biāo)幪幏街刑綄ひ?guī)律，為臨床治療腦卒中后抑郁提供藥穴配伍的思路和依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)資料來源及檢索方法 以“腦卒中后抑郁”“中風(fēng)后抑郁”“卒中后抑郁”“針?biāo)帯薄搬標(biāo)幗Y(jié)合”“針灸聯(lián)合中藥”等作為主題詞檢索、收集并篩選知網(wǎng)（CNKI）、萬方（Wan Fang）、維普（VIP）三大數(shù)據(jù)庫中近20 年來（自2002 年1 月1 日起至今）采用針?biāo)幗Y(jié)合治療腦卒中后抑郁臨床研究類的文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①與《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[5]、《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（第3 版）（CCMD-3）繼發(fā)性抑郁癥[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)相符的文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)類型屬于臨床研究類的學(xué)術(shù)或?qū)W位論文；③有對(duì)照組參考且臨床方案設(shè)計(jì)合理有效；④治療手段為針刺、電針等針灸和中藥相結(jié)合；⑤針?biāo)幪幏酵暾鞔_。⑥涉及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)其數(shù)據(jù)僅使用一次。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①臨床療效不明顯的文獻(xiàn)；②主要治療涉及西藥的文獻(xiàn)；③使用眼針、頭針、腹針等特殊針刺方法的文獻(xiàn)

1.4 數(shù)據(jù)的規(guī)范化 參照全國中醫(yī)藥高等教育“十三五”規(guī)劃教材《針灸學(xué)》[7]、《中藥學(xué)》[8]將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)中所涉及得腧穴、中藥等名詞數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范化處理。

1.5 數(shù)據(jù)挖掘分析 將篩選出的文獻(xiàn)針?biāo)幪幏綌?shù)據(jù)錄入Excel 表格中形成針?biāo)幗Y(jié)合治療腦卒中后抑郁數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用SPSS Statistics 26 進(jìn)行描述性分析和聚類分析，SPSS Modeler 18.0 進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，挖掘臨床針?biāo)幗Y(jié)合治療腦卒中后抑郁中藥和腧穴的配伍規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 初步檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)476 篇，經(jīng)過剔重、全文閱讀后篩選，最終納入文獻(xiàn)38篇，發(fā)表時(shí)間為2002至2022年。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 針?biāo)幗Y(jié)合治療腦卒中后抑郁RCT文獻(xiàn)篩選流程

2.2 頻次分析

2.2.1 腧穴頻次分析 經(jīng)嚴(yán)格篩選本次研究共納入針?biāo)幗Y(jié)合治療腦卒中后抑郁文獻(xiàn)38篇，包含針灸處方38 個(gè)。將處方中所有的腧穴進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)共使用腧穴266 次，涉及穴位57 個(gè)。將出現(xiàn)頻次≥5 的腧穴按照降序進(jìn)行排列，結(jié)果顯示百會(huì)（31）、太沖（28）、三陰交（21）、內(nèi)關(guān)（19）、神門（19）是使用頻次前五的腧穴。詳情見圖2。

圖2 治療腦卒中后抑郁選穴頻次

2.2.2 頻次分析 將涉及的57 個(gè)腧穴進(jìn)行經(jīng)脈頻次統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，除四神聰?shù)葘俳?jīng)外奇穴外，涉及經(jīng)脈14條，其中督脈（65）、足厥陰肝經(jīng)（32）、足太陰脾經(jīng)（30）、手厥陰心包經(jīng)（21）、足陽明胃經(jīng)（21）使用頻次較多，而足太陽膀胱經(jīng)（8）、督脈（7）、任脈（7）、足陽明胃經(jīng)（7）選穴數(shù)目較多，詳情見表1。

表1 治療腦卒中后抑郁經(jīng)脈選用頻次

2.2.3 中藥頻次分析 將納入的38 個(gè)中藥處方進(jìn)行單味中藥頻次統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，研究共涉及87 味中藥，將出現(xiàn)頻次≥5 的中藥依次從高到低進(jìn)行排序，結(jié)果顯示柴胡（37）、白芍（23）、石菖蒲（19）、郁金（17）、川芎（16）分別是使用頻次居于前五位的中藥。因甘草在本次納入文獻(xiàn)的復(fù)方中一般作為調(diào)和藥性的佐使藥使用，故在此次統(tǒng)計(jì)中不作為高頻藥物。詳情見圖3。

圖3 治療腦卒中后抑郁選用中藥頻次

2.2.4 中藥藥類使用頻次分析 將涉及的中藥進(jìn)行類別頻次統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，研究共涉及16種類別的中藥，其中補(bǔ)虛藥（104）、安神藥（59）、活血化瘀藥（58）、解表藥（52）、理氣藥（48）分別是居于使用頻次前5位的中藥藥類。詳情見表2。

表2 治療腦卒中后抑郁選用中藥藥類頻次

2.3 藥穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

對(duì)出現(xiàn)頻次≥5 的藥、穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，通過設(shè)置和調(diào)節(jié)參數(shù)發(fā)現(xiàn)當(dāng)支持度為35%，置信度為90%時(shí)，可得到23 條藥穴關(guān)聯(lián)程度較強(qiáng)的數(shù)據(jù)。其中參數(shù)支持度、置信度是判斷前項(xiàng)與后項(xiàng)關(guān)聯(lián)程度的指標(biāo)之一，其值越大說明前后項(xiàng)關(guān)聯(lián)程度越高，相關(guān)性越大，兩項(xiàng)之間的線條也越粗。詳情見表3，圖4。

圖4 治療腦卒中后抑郁高頻選用藥穴關(guān)聯(lián)規(guī)則

表3 治療腦卒中后抑郁高頻選用藥穴關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.4 聚類分析將所有頻次≥5 的腧穴和中藥進(jìn)行綜合降序排列，取排序后出現(xiàn)頻次較高的前30 位腧穴和中藥進(jìn)行聚類分析，可得到9 個(gè)有效的藥穴聚類關(guān)系。詳情見表4、圖5。

表4 治療腦卒中后抑郁有效聚類組合

圖5 治療腦卒中后抑郁高頻藥穴聚類冰狀圖

3 討論

PSD 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，神經(jīng)解剖或神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)方面的改變引起5-HT和去甲腎上腺素的含量下降是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其主要的病因病機(jī)[9]。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者多認(rèn)為腦卒中后抑郁屬“因病而郁”[10]，郁證為中風(fēng)之變證。如《景岳全書·郁證》言“有五氣之郁，因病而郁；情志之郁，因郁而病?！盵11]《素問·至真要大論》曰：“必伏其所主者，治病之本也?！币鉃橹委熂膊∫プ∑浔举|(zhì)，探求疾病發(fā)生的根本原因，辨證施治要做到審因論治。因此在治療腦卒中后抑郁時(shí)，中風(fēng)后的康復(fù)治療尤為重要。關(guān)于郁證的認(rèn)識(shí)，明代著名醫(yī)家孫一奎指出體質(zhì)素虛是郁證發(fā)病的內(nèi)在因素，疏肝解郁是基本治法。“有素虛之人，一旦事不如意，頭目眩暈，精神短少……似虛證，開郁順氣，其病自愈”（《赤水玄珠·郁門·郁》）。元代著名醫(yī)家朱丹溪以“六郁”立論，認(rèn)為氣郁為先，而后血、痰、熱、濕、食等諸郁才形成。腦卒中患者多年老體虛，且久病必瘀，氣血不足，無力充盈、鼓動(dòng)脈道，致陽氣衰少，臟腑、經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，肢體偏枯，情緒低落。因此卒中后抑郁在中風(fēng)病因病機(jī)的基礎(chǔ)上，多由虛、瘀、痰、火郁結(jié)，氣血瘀滯，肝氣失其調(diào)暢，神明失其依憑，致情志抑郁。病位在腦，兼有心、肝、脾等異常，同時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的軀體癥狀[12]。治療時(shí)在疏肝解郁，開竅醒腦的原則上，經(jīng)絡(luò)辨證和臟腑辨證相結(jié)合，審因論治，針?biāo)幉⒂镁哂惺置黠@的優(yōu)勢(shì)。

本文通過頻次分析研究顯示，針?biāo)幗Y(jié)合治療腦卒中后抑郁使用的經(jīng)脈主要是督脈、足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、足陽明胃經(jīng)。督脈“行脊里，至風(fēng)府，入于腦”，為陽脈之海，陽主神也，因此督脈通調(diào)，陽氣旺盛是神明清展的前提[13]。足厥陰肝經(jīng)主疏泄，與督脈會(huì)于巔頂。足太陰脾經(jīng)支脈從胃別，上膈，注心中，脾氣健運(yùn)，則神志安定。手厥陰心包經(jīng)屬心包，歷絡(luò)三焦，調(diào)暢氣機(jī)，寧心安神。足陽明胃經(jīng)多氣多血，主運(yùn)化，亦是治療中風(fēng)偏枯的常用經(jīng)脈。經(jīng)絡(luò)之間一通一補(bǔ)，一疏一調(diào)，同調(diào)整經(jīng)絡(luò)臟腑陰陽之虛實(shí)。此外，使用頻次較高的前五個(gè)腧穴分別是百會(huì)、太沖、三陰交、內(nèi)關(guān)、神門，共同起通督醒腦、疏肝健脾、理氣安神之效，與經(jīng)脈相合，疏肝解郁，調(diào)神醒腦同時(shí)兼顧補(bǔ)虛與活血等治法。聯(lián)合應(yīng)用的中藥類別以補(bǔ)虛藥為主，其次是安神藥，兼顧郁證發(fā)病本與標(biāo)。補(bǔ)虛藥的運(yùn)用以甘草、白芍、當(dāng)歸、白術(shù)、黨參為主，多歸心、肝、脾三經(jīng)?！端貑枴ば魑鍤馄份d：“心藏神，……脾藏意，腎藏志?！庇帧靶臑槲迮K六腑之大主”，“神統(tǒng)魂魄，兼賅意志”?！鹅`樞·本神篇》載：“心有所憶謂之意?！备问栊?，木郁克土，思慮過度亦傷脾，健脾可養(yǎng)神?！案误w陰而用陽”，使用肝經(jīng)補(bǔ)虛之品，使肝陰得以補(bǔ)充，肝氣得以條達(dá)。諸補(bǔ)虛藥合用兼顧心肝脾三臟，且經(jīng)絡(luò)腧穴的選用亦合于病因病機(jī)，兩者相合利于本病的治療。

通過對(duì)藥穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，百會(huì)和柴胡的關(guān)聯(lián)程度最高。百會(huì)為督脈要穴，居巔頂，是百脈會(huì)聚之處，可通達(dá)連貫周身脈絡(luò)與經(jīng)穴，調(diào)節(jié)各經(jīng)經(jīng)氣。針刺百會(huì)可直通腦腑，醒腦開竅，平衡陰陽，陰平陽秘，則精神乃治。柴胡是疏肝理氣、調(diào)暢情志之要藥，味辛、苦，性微寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究顯示[14]，柴胡可通過多成分-多靶點(diǎn)-多途徑，涉及細(xì)胞、代謝、應(yīng)激應(yīng)答等多個(gè)生物過程起到抗抑郁的作用。與腧穴百會(huì)相配，兩者共奏疏肝理氣、調(diào)神解郁、醒腦開竅之功。藥穴關(guān)聯(lián)程度第二位的是柴胡-太沖，太沖是足厥陰肝經(jīng)原穴，疏肝養(yǎng)血作用顯著，兩者相配符合肝臟喜條達(dá)而惡抑郁的特性，為疏肝理氣解郁之有效配伍。

基于聚類分析，9 個(gè)有效聚類組合又可再做分類。第一類：柴胡-太沖-合谷-枳殼-陳皮-香附-內(nèi)關(guān)-三陰交-當(dāng)歸-川芎-四神聰-白芍-白術(shù)。柴胡、白芍、香附、川芎、陳皮、枳殼為柴胡疏肝散的組方，是治療眾多身心疾病的重要方劑，有疏肝理氣，通達(dá)血脈之效[15]。其中柴胡有疏肝解郁，和解表里之效；白芍、香附、川芎共同和暢肝經(jīng)氣血，和緩氣郁之痛；枳殼、陳皮奏理氣行滯，和胃寬中之功。另白術(shù)、當(dāng)歸健脾益氣，補(bǔ)血活血；四神聰、內(nèi)關(guān)共同醒腦開竅，寧心安神；太沖、合谷“開四關(guān)”，疏肝養(yǎng)血，氣血同調(diào)。三陰交益氣血，養(yǎng)肝腎，補(bǔ)脾胃，助運(yùn)化。此補(bǔ)氣養(yǎng)血，行氣活血，行補(bǔ)兼施，補(bǔ)而不滯。第二類：石菖蒲-遠(yuǎn)志-神門-酸棗仁-印堂-神庭-合歡花-百會(huì)。其中石菖蒲、遠(yuǎn)志通竅益智，交通心腎；酸棗仁、合歡花養(yǎng)血解郁、安神助眠；印堂、神庭、神門、百會(huì)調(diào)神醒腦，寧心安神，此為治療郁證的重點(diǎn)藥穴。第三類：足三里-半夏-黨參-茯苓-赤芍。足三里健脾益胃，補(bǔ)益氣血；黨參健脾益肺、益氣生津；半夏、茯苓健脾寧心，化痰和胃；赤芍清熱涼血，活血散瘀，此類可健脾助運(yùn)，益胃生津，以充后天之本。第四類：紅花-桃仁-丹參-郁金。為活血化瘀類藥，主治因正氣虧虛無力推動(dòng)血行導(dǎo)致的脈絡(luò)瘀阻。在實(shí)際臨床用藥取穴時(shí)，應(yīng)注意到腦卒中后抑郁為中風(fēng)與郁證之合病，病機(jī)復(fù)雜，證候虛實(shí)夾雜，體虛和瘀滯是中風(fēng)與郁證共同的病因及病理產(chǎn)物，治療時(shí)應(yīng)在疏肝解郁、開竅醒腦的基礎(chǔ)上，重視消補(bǔ)兼施治法的應(yīng)用，審因論治。

綜上所述，腦卒中后抑郁雖病因病機(jī)復(fù)雜，但在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，通過分析近20 年來三大數(shù)據(jù)庫中相關(guān)臨床文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，針?biāo)幗Y(jié)合治療該病選穴用藥仍有一定的規(guī)律，腦卒中后抑郁以肝郁體虛為核心，臟腑氣血失調(diào)，陰陽失衡，病位在腦。緊扣病因病機(jī)，經(jīng)絡(luò)辨證與臟腑辨證相結(jié)合，在疏肝解郁，開竅醒腦的同時(shí)，消補(bǔ)兼施，審因論治，可取得較好的療效，值得臨床應(yīng)用和參考。