馬長群，楊燕梅，郭志文，王凱莉，杜 敏，史光偉△

（1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.酒泉市中醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000）

龍骨、牡蠣是我們臨床常用“藥對”，常被用于針對心神不寧而出現入睡困難、夜不能寐、緊張等病癥，且現代藥理研究證實二者具有鎮(zhèn)靜、催眠等作用，可用于焦慮癥、抑郁癥、失眠等精神疾病[1]。雖兩藥常相須為用，然而仲景遣方用藥時有將其合用，也有將其單用的情況。本文即基于“中醫(yī)象思維”對龍骨、牡蠣藥對在經方中合用、單用的情況作一理論探析，深入挖掘仲景使用龍骨、牡蠣時的組方規(guī)律和用藥原則，以期更好的指導臨床用藥。

1 中藥象思維概述

1.1 象與象思維

象，王冰謂“所見于外，可閱者也”，又謂“象，氣象也。言五臟雖隱而不見，然其氣象性用，猶可以物類推之”，這是中醫(yī)在象思維層次對客觀事物進行認識和總結的體現。《素問·五運行大論》曰：“天地陰陽者，不以數推，以象之謂也”[2]。象之本意，最初指南越大獸，后來引申為象物之形狀，與像、想、相字讀音相通。這衍生出一系列相貫通的詞，如抽象、想象力、藏象、脈象、天象、物象、氣象、景象、世象等[3]。也就是說“象”是以客觀事物為依據，意象為媒介，通過人的比喻、想象、推導，把“象”世界的規(guī)律描繪出來的一種思維方式[4]。清代名醫(yī)徐靈胎提出：“因形以求理, 則其效可知矣”，“形同而性亦近，物理蓋可推矣”，“知此理，則凡藥皆可類推矣”[5]。

1.2 藥象理論對選藥處方的淺析自古有之

藥象原理對選藥處方的淺析自古有之，在著名的《傷寒來蘇集》中柯琴[6]便運用該種思維巧妙地對麻黃湯進行取象說理，謂：“古人用藥用法象之義，麻黃中空外直，宛如毛竅骨節(jié)，故能去骨節(jié)之風寒，從毛竅而出，為衛(wèi)分發(fā)散風寒之品。桂枝之枝條縱橫，宛如經脈系絡，能入心化液，通經絡而出汗，為營分散解風寒之品。杏仁為心果，溫能助心散寒，苦能清肺下氣，為上焦逐邪定喘之品。甘草甘平，外拒風寒，內和氣血，為中宮安內攘外之品?！甭櫨S辰等[7]將象思維用“物象、意象、道象；表觀、內觀、因觀；構想、比象、抽象”等三組九詞進行了歸類、闡述，充分體現了象思維是傳承發(fā)展中醫(yī)藥的重要內容。目前，中醫(yī)象思維被廣泛用于中醫(yī)辯證[8-9]、論治[10-13]以及中藥藥性理論的認識中[14]?？傊嗅t(yī)象思維是打開傳統(tǒng)中醫(yī)藥學的一把鑰匙，可以從理論、實踐處方進一步指導臨床，正因如此給予中醫(yī)象思維來認識中藥龍骨、牡蠣“藥對”在經方中的使用規(guī)律就極為必要且較為科學。

2 基于中醫(yī)“象思維”淺析龍骨、牡蠣藥對使用規(guī)律

2.1 從取材環(huán)境示龍骨、牡蠣之象

《本草思辨錄》記載龍骨謂：“龍骨非無真者，特不易得耳。藥肆所售，乃龍蟄土中，至春啟蟄上騰。其所伏處，土遂粘埴似石而形似龍，故其用與真龍為近。[15]”《名醫(yī)別錄》記載牡蠣謂：“牡蠣生東海池澤。采無時。[16]”而我們也知道龍骨為埋在土中的動物化石，而牡蠣則從水中捕撈所得，一個潛伏于土下，一個潛伏于水中，即是一對陰陽，土為陽、水為陰。龍骨“生”前是動物骨骼，運動之物為陽，“死”后藏埋地下化而生成，整個過程即呈現陽潛于下、化而生成之象；至于牡蠣，誠如藏器曾曰：“天生萬物皆有牡牝。惟牡蠣是咸水結成，塊然不動，陰陽之道，何從而生？[17]”所以二者且有潛伏之象，都得收攝潛藏之功用，而龍骨偏于陽，偏于潛陽又可生化；牡蠣偏于陰，偏于斂陰又可咸軟。

2.2 從藥材形態(tài)示龍牡之象

《本草問答》曰：“論藥者，或以地論，或以時論，或但以氣味論，各就其偏重者以為主，而藥之真性自明。[18]”實則為古代多種大型哺乳動物的骨骼化石或象類門齒的化石?；c礦物同屬，多堅硬質重，其性沉降，相對具有了重鎮(zhèn)安神、降逆潛陽的功能。另外按《素問·六節(jié)藏象論》“腎者……其充在骨”之言，即謂腎者其形態(tài)在骨，則龍骨可以“以形補形”，內通于腎，則可偏于固攝腎陽，這正與天雄散中之功用對應。我們知道牡蠣即為牡蠣之殼，牡蠣卵肉即為精血所生，其殼即有斂陰育陰之象。另外，素有“介類潛陽”之說，又加之其質重堅硬，故亦可以重鎮(zhèn)安神，但其斂陰育陰之本象屬陰，故其偏于斂陰安神。

2.3 從卦象形態(tài)示龍牡之象

《洞玄經》說：“肉為陰，骨為陽，陽有余則氣生。卦乾坤天地成，至有陰陽分；兩陰夾一陽，是為陽精形，兩陽夾一陰，是為藏陰精；陽精卦名坎，陰精卦名離。”先看龍骨，其源于骨，骨藏于肉，肉夾骨，正合兩陰夾一陽之坎卦，坎卦即有固攝陽氣之義，則示龍骨偏于斂陽；再看牡蠣，其源于殼，肉藏于殼，殼夾肉，正合兩陽夾一陰之離卦，離卦即有收斂陰氣之義，則示牡蠣偏于斂陰。又坎離為水火，在人體為心腎，在卦象則坎、離互補，在藥味則龍、牡相輔，故可以偏重于收斂心腎陰陽：在心則收斂心陽心陰、鎮(zhèn)伏心神心主，且多少尚有“交通心腎”之義；在腎則牡蠣咸軟利水，龍骨固陽攝精。

3 仲景醫(yī)學中龍骨、牡蠣使用情況概述

龍骨、牡蠣的使用在仲景書籍中大致表現為兩種情況，即以藥對合用和單用，歷代認為龍骨、牡蠣合用有鎮(zhèn)靜安神的功效，而單用的情況則比較復雜。具體如下表所示：

表1 仲景書籍中龍骨、牡蠣配伍方劑匯總表

3.1 龍骨、牡蠣合用方證舉例分析

以柴胡加龍骨牡蠣湯為例：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之（107 條，條文號碼依趙開美本，下同）?！贝朔綖樾皻馊該孛{少陽之府，以小柴胡湯為基礎方，龍骨、牡蠣、鉛丹正可以重鎮(zhèn)墜痰，鎮(zhèn)驚安神，又可以收斂心陽，正如陸淵雷所謂“此方取小柴胡湯之半，而去甘草加龍骨，鉛丹，桂枝，茯苓，大黃，牡蠣也。今人謂龍骨，牡蠣，鉛丹能收斂浮越之正氣，鎮(zhèn)驚墜痰。”

又如桂枝甘草龍骨牡蠣湯：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之（118 條）?！庇仍跊茉凇秱炛榧纷⒃唬骸盎鹉鎻拖?，已誤復誤，又加燒針，火氣內迫，心陽內傷，則生煩躁。桂枝、甘草以復心陽之氣，牡蠣、龍骨以安煩亂之神[19]。”且現代藥理學發(fā)現該方對小鼠有明顯鎮(zhèn)靜作用[20]?？梢婟埞恰⒛迪牶嫌?，共湊收斂心陽心陰、鎮(zhèn)伏心神心主之功。

3.2 龍骨、牡蠣單用方證舉例分析

分別以《傷寒論》中天雄散的龍骨及柴胡桂枝干姜湯的牡蠣為例。先看柴胡桂枝干姜湯：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！笨虑佟秱畞硖K集》謂：“此方全是柴胡加減法。心煩不嘔而渴，故去參、夏加栝樓根；胸脅滿而微結，故去棗加蠣。[6]”即此方以小柴胡湯為基礎。首先，牡蠣合干姜，一助陽一咸軟，開散微結；其次，牡蠣合天花粉，取牡蠣之咸潤收斂，二者合用共湊滋陰解渴之功。臨床運用柴胡桂枝干姜湯治療多種失眠，亦取牡蠣鎮(zhèn)靜安神、收斂止汗之效[21]。再看天雄散：“男子平人，脈微弱細微者，善盜汗也。天雄三兩（炮），白術八兩，桂枝六兩，龍骨三兩?！保ā督饏T要略》血閉虛勞病脈證并治第六）雖言男子“平人”，然癥狀清晰：《素問·陰陽應象大論第五》中即有“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也”，是謂陽足則可斂陰于內不至外泄而今男子陽氣不足，失其固攝作用，而使陰氣（津液、精血）漫泄。以扶（復）陽固陰為治則，補扶之陽必以固攝為先，故以龍骨收攝之。陽氣復，精血固，則男子自當“平人”。

足可見，牡蠣單用時，若配以滋陰生津類，則一補一斂，共收滋潤斂陰之用；若配以辛溫開散，則一辛開一咸軟，共湊開散微結之功。而龍骨單用時，配以助陽化氣之桂附類，配以補土攝水之白術類，共湊補陽斂陽、扶陽攝陰之功。

4 小結

“天地陰陽者，不以數推，以象之謂也”[22]。象，王冰謂“所見于外，可閱者也”，又謂“象，氣象也。言五臟雖隱而不見，然其氣象性用，猶可以物類推之”。從上述論述中我們可以看出：二者重點在收斂固攝方面相似但不同，龍骨偏于斂陽，牡蠣偏于斂陰。單用時，取牡蠣咸軟散結的作用，必配以辛溫開散之品；取牡蠣收斂固攝的作用時，必配以養(yǎng)陰生津的天花粉類品；取龍骨收斂固攝的作用時，必配以補火助陽的桂附類品。雖然二者已被慣用為“藥對”，但臨證仍然要研習經典、正視其名、取其偏性、對證配伍；而往往一組所謂的“藥對”大多時候正是一組“陰陽象”，即便功用相近，也有所偏重，故不能動輒合用。雖說象思維不能全面解讀中藥“藥對”，但筆者也希望從此角度出發(fā)能夠更好地指導臨床實踐。