林芝穎 ，孫建華，2△，郭 靜

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210004；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)針?biāo)幗Y(jié)合教育部重點實驗室，江蘇 南京 210023）

呃逆是由膈肌和其他呼吸肌痙攣性收縮引起的聲門突然關(guān)閉而發(fā)出呃呃連聲的病癥，發(fā)作頻率一般為4～60次/分鐘[1]。其發(fā)生過程涉及傳入神經(jīng)，神經(jīng)中樞及傳出神經(jīng)反射通路。傳入神經(jīng)包括迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)和T6～T12 水平交感神經(jīng)鏈，反射中樞包括C3～C5頸髓節(jié)段、延髓呼吸中樞、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和下丘腦，傳出神經(jīng)為膈神經(jīng)、肋間伸經(jīng)及迷走神經(jīng)分支[2-3]。呃逆相關(guān)的神經(jīng)沖動由神經(jīng)遞質(zhì)介導(dǎo)，中樞性神經(jīng)遞質(zhì)包括γ-氨基丁酸（γaminobutyric acid, GABA）、多巴胺、5-羥色氨（5-hydroxy tryptophan, 5-HT）等，外周神經(jīng)遞質(zhì)包括去甲腎上腺素、腎上腺素、組胺等[3-4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將呃逆時間超過48 小時定義為持續(xù)性呃逆[1]，目前首選治療藥物是質(zhì)子泵抑制劑，其他一線藥物有氯丙嗪、甲氧氯普胺、巴氯芬和加巴噴丁等[5-6]。中醫(yī)方面，針灸常用于呃逆的臨床治療。研究表明針灸可調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)和迷走神經(jīng)活動治療胃腸疾病[7-8]。孫建華教授創(chuàng)立的“調(diào)神健脾”針法長期應(yīng)用于消化系統(tǒng)疾病的治療，其團隊研究結(jié)果表明，“調(diào)神健脾”針法可通過調(diào)控腦腸肽，腸道菌群，神經(jīng)通路等治療功能性胃腸疾病[9]?；谏鲜隼碚摚P者在臨床上發(fā)現(xiàn)一例結(jié)腸癌術(shù)后腸梗阻并發(fā)呃逆患者，西藥治療無效，故采用“調(diào)神健脾”針法配穴加減進行治療。

1 呃逆的中醫(yī)發(fā)病機制

古代中醫(yī)將呃逆稱為“噦”，多由外邪犯胃，飲食不當(dāng)，情志不遂，正氣虧虛等因素導(dǎo)致胃失和降，胃氣上逆動膈沖喉而發(fā)病，根據(jù)不同的發(fā)病因素將其分為胃中寒冷，胃火上逆，氣機郁滯，脾胃陽虛，胃陰不足五個證型[10]。近年中醫(yī)專家對呃逆的發(fā)病機制加以補充，高陽等[11]認(rèn)為五臟六腑皆令人呃，胃失和降，肺氣郁痹，肝氣郁積，心氣逆亂，腎不納氣等五臟六腑受邪，均可導(dǎo)致氣機升降乖違引起呃逆，治療上以調(diào)節(jié)脾胃升降為主。譚瀅[12]等認(rèn)為胃腸道腫瘤本身或相關(guān)手術(shù)引起呃逆的原因主要為火邪，確立祛火治呃的治療原則，強調(diào)清肝清胃、滋陰宣肺以降逆止呃。

2 “調(diào)神健脾”針法理論內(nèi)涵

“調(diào)神健脾”針法是江蘇省中醫(yī)院針灸康復(fù)科孫建華教授傳承著名中醫(yī)針灸學(xué)家邱茂良教授治療消化病“三宜”學(xué)術(shù)思想、全國名老中醫(yī)盛燦若“健脾為要”理念，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對功能性胃腸疾病“腦—腸軸”發(fā)病機制認(rèn)識的基礎(chǔ)上，總結(jié)出“心、腦神失調(diào)”為功能性胃腸疾病的關(guān)鍵發(fā)病因素，“調(diào)神、健脾、疏肝”為基本治療原則，以“百會、印堂、天樞、足三里、上巨虛、三陰交、太沖”為主穴的功能性胃腸疾病針灸治療大法，強調(diào)“調(diào)神”在消系統(tǒng)疾病治療中的重要作用。既往臨床經(jīng)驗表明，持續(xù)性呃逆常因患者情緒波動或精神刺激而誘發(fā)，且患者的精神心理狀態(tài)與疾病進程密切相關(guān)，因此在遵循《靈樞·本神》：“凡刺之法，必先本于神”治療原則的基礎(chǔ)上，可采取“調(diào)神健脾”針法治療持續(xù)性呃逆。

3 病例報告

3.1 患者情況

患者，男，61歲，2021年12月04日入院，主訴：腹痛呃逆1 天。病史：患者2021 年11 月19 日于我院行“右半結(jié)腸切除術(shù)”，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院，15天后突發(fā)腹痛腹脹，呃逆反酸，急診查腹部CT 示：小腸不全性腸梗阻。急診擬“腸梗阻；膈肌痙攣”收住入院。入院時見：患者神清，精神萎，腹痛腹脹，打嗝燒心，呃逆頻率4～6 次/分，聲短而頻，音調(diào)適中，偶有惡心嘔吐，無胸悶心慌，無惡寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，納可，寐欠安，大便3 日未行，無矢氣，小便正常，舌淡紅苔白膩，脈弦細(xì)。既往有“高血壓病”、“腔隙性腦梗死”病史，無慢性呃逆病史。否認(rèn)食物藥物過敏史。

入院后予補液，抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂，抑制消化液分泌等治療后，次日恢復(fù)排氣，但呃逆癥狀未見緩解。2021年12月04日至2021年12月09期間，先后3次予異丙嗪25mg肌肉注射，治療后呃逆可緩解3～4 小時，隨后復(fù)發(fā)。患者因呃逆頻頻，入夜尤甚，嚴(yán)重影響睡眠及術(shù)后恢復(fù)，故考慮針灸治療。

2021年12月07日首次針灸，患者已呃逆5天，根據(jù)患者癥狀、體征，輔助檢查結(jié)果，結(jié)合舌脈，中醫(yī)診斷為：呃逆（氣機郁滯證）。治療原則：疏肝健脾調(diào)神，和胃降逆止呃。主穴：百會、攢竹、膻中、中脘、天樞、內(nèi)關(guān)、足三里、上巨虛、公孫。配穴：關(guān)元、太沖。穴位定位示意圖及定位分別如圖1，表1。

表1 穴位定位

圖1 針灸取穴示意圖

操作：攢竹予點按法強刺激后，進針，待得氣后行捻轉(zhuǎn)補法；膻中穴予點法30秒后行拇指單推法，向下平推，進針得氣后行提插補法；中脘行按法，囑患者腹式呼吸，呼氣時術(shù)者拇指下按，吸氣時抬起，抬起幅度低于下按，反復(fù)操作至按到穴位深層，隨后進針得氣后留針；余穴常規(guī)操作，諸穴留針30分鐘。

治療周期為2021 年12 月07 日～2021 年12 月10 日，共治療4 次。首次針灸時，患者呃呃連聲，音調(diào)適中，伴情緒焦慮，腹脹燒心，次日呃聲明顯減弱，隨著針灸次數(shù)的增加，呃逆頻率減少，聲調(diào)漸低，治療后三天呃逆停止，出院后一月隨訪仍未復(fù)發(fā)。治療過程如圖2。

圖2 呃逆治療過程

3.2 穴位配伍依據(jù)

百會為督脈穴，督脈入絡(luò)腦，與足厥陰肝經(jīng)會于巔頂，密切聯(lián)系肝腎，先天之精藏于腎，《素問·脈要精微論》：“頭者，精明之府”，《靈樞·海論》云：“腦為髓之?！保嘶颊唛L期疾病困擾，情緒低落，復(fù)因呃逆徹夜難眠，故取百會以健腦調(diào)神。此外，孫建華教授多年臨證發(fā)現(xiàn)，呃逆患者常因精神刺激發(fā)病，隨著病程時間延長，焦慮抑郁情緒進一步加重，進而影響疾病恢復(fù)，遵守《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“治其神，令氣易行”的宗旨，取百會以通督調(diào)神，總體調(diào)節(jié)患者情緒及睡眠，同時解除與情緒相關(guān)的病理因素，促進疾病向愈。

患者呃呃連聲，影響進食及睡眠，對癥治療是解除患者痛苦的重要手段，經(jīng)驗效穴來自于針灸實踐中總結(jié)的針對某種疾病有特殊治療作用的穴位，攢竹為鄭魁山教授治療呃逆的經(jīng)驗穴，穴居足太陽膀胱經(jīng)，足太陽膀胱經(jīng)“從腰中，下夾脊，貫臀，入腘中”，五臟六腑之精氣均輸注于背部膀胱經(jīng)，攢竹可通過背俞穴激發(fā)臟腑之氣[13]，現(xiàn)代解剖學(xué)也表明，攢竹穴下為滑車上神經(jīng)及面神經(jīng)[14]，對攢竹穴進行強刺激時，可抑制延髓呼吸中樞向膈肌傳導(dǎo)興奮信號，抑制膈肌痙攣，緩解呃逆癥狀[15,16]，故取攢竹寬膈降逆，解痙止呃。

呃逆病癥氣機上逆為主要誘因，故取“氣會”膻中以寬胸利膈，降氣止呃。此例呃逆患者結(jié)腸癌術(shù)后元氣虧損，病位在里，屬陰病、腑病；另外，呃逆雖責(zé)之膈中氣機不利，但與脾胃升降失常關(guān)系密切。中脘為任脈穴，胃的募穴，任脈為“陰脈之海”，主治臟腑疾病及虛證，故取中脘調(diào)理臟腑，恢復(fù)脾胃升降，降氣止呃?，F(xiàn)代研究表明，迷走神經(jīng)傳入支分布在胃腸道[17,18]，針刺中脘可能抑制迷走神經(jīng)傳入而緩解呃逆。

患者結(jié)腸癌術(shù)后并發(fā)腸梗阻，隨即出現(xiàn)呃逆，腸腑氣機閉塞可致胃氣難下，因此通腑降氣為重要治療原則。《難經(jīng)·六十八難》云“合主逆氣而泄”，故在取穴方面，下合穴是重要組成部分。足三里、上巨虛分別為胃經(jīng)和大腸經(jīng)的下合穴，足三里可激發(fā)脾胃經(jīng)氣，扶正固本，降逆止呃；《素問·六微旨大論》：“升降出入，無器不有”，臟腑的氣機升降出入相互聯(lián)系，上巨虛通利腸腑，流通氣機，有利于胃氣通降，故針刺上巨虛一方面可通調(diào)腸腑，促進排氣排便，另一方面有和胃降逆之功。天樞為大腸之募穴，足陽明胃經(jīng)穴，足陽明胃經(jīng)“循喉嚨，入缺盆，屬胃絡(luò)脾”，其絡(luò)屬臟腑與呃逆病位關(guān)系密切，故取天樞可調(diào)理中焦脾胃氣機，降逆止呃。腑病的治療以合募配穴為主，天樞、上巨虛合募相配可調(diào)理腸腑，升降氣機；中脘、足三里相配理氣和胃，降逆止呃。

患者疾病初期呃聲不斷，氣機上逆為主要病機，治療上以降逆為主。沖脈主逆氣里急，可用于治療氣機上逆之癥。內(nèi)關(guān)與公孫同為八脈交會穴，分別通陰維脈與沖脈，共治胃、心、胸疾病，呃逆病位在胸膈，故取內(nèi)關(guān)、公孫相配可寬胸利膈，降逆止呃。

患者平日情志不舒，正氣虧虛，故取太沖、關(guān)元疏肝理氣，固本培元。諸穴合用，共奏補虛培元，調(diào)神理氣，降逆止呃之功。

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，呃逆的發(fā)生與神經(jīng)反射環(huán)節(jié)異常相關(guān)，神經(jīng)遞質(zhì)在反射弧中扮演重要角色。如GABA 可通過與GABAA受體結(jié)合，促進呃逆反射，與GABAB受體結(jié)合則抑制呃逆反射[19]。多巴胺作為非選擇性腎上腺素能激動劑，廣泛存在于大腦和腎上腺髓質(zhì)、胃腸道神經(jīng)叢和腸神經(jīng)系統(tǒng)的外周。研究表明，使用多巴胺阻斷藥物，如甲氧氯丙胺和氯丙嗪可抑制呃逆反應(yīng)，這證實了多巴胺是呃逆反射弧中的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)[20-21]。5-HT是一種重要的中樞神經(jīng)遞質(zhì)，大量存在于腸嗜鉻細(xì)胞中，奧氮平為5-HT2A 受體拮抗劑，舍曲林抑制5-HT再攝取，利培酮主要作用于5-HT2A、5-HT1A、5-HT1C、5-HT1D 和D2 受體，研究表明這三種藥物在治療呃逆中均有效[21-22]，表明5-HT在呃逆的神經(jīng)反射中發(fā)揮重要作用。除此之外，外周神經(jīng)遞質(zhì)如腎上腺素、去甲腎上腺素、乙酰膽堿、組胺等均被證明是參與呃逆反射的重要神經(jīng)遞質(zhì)[23]。

大量研究表明，針灸可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)抑制呃逆反應(yīng)。如孫建華教授團隊證實針刺可明顯降低腸易激綜合征患者體內(nèi)5-HT 水平[9]，并且針灸對5-HT系統(tǒng)作用與5-HT基因多態(tài)性關(guān)系密切[24]。在一項針灸治療術(shù)后腸梗阻的研究中表明，電針可抑制迷走神經(jīng)背側(cè)運動核中GABAA受體的表達，綜上，電針可能通過抑制GABAA受體與GABA 的結(jié)合而抑制呃逆反射[7]。此外，針灸對于迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)機制也是明確的，電針可影響大腦NTS、DMN、PVN 等迷走神經(jīng)核團，激活迷走神經(jīng)傳出通路調(diào)節(jié)胃腸道運動[8]。因此，基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解釋呃逆的針灸治療機制可以神經(jīng)反射通路為切入點。

中醫(yī)方面，古人認(rèn)為呃逆的核心病機在于胃失和降，胃氣上逆動膈，治療上以和胃降逆，寬胸利膈為主[25]。針灸配穴以遠(yuǎn)近配穴、上下配穴為主，取穴以任脈、胃經(jīng)、心包經(jīng)及肝經(jīng)等牽連病位經(jīng)脈腧穴為主[26]。此患者結(jié)腸癌術(shù)后并發(fā)腸梗阻及呃逆，由于腫瘤消耗，本身正氣虧虛，又因情緒焦慮進一步加重病情，因此治療上除了注重胃腸功能本身的調(diào)節(jié)，對癥處理外，還應(yīng)對患者的精神癥狀進行調(diào)節(jié)，解除部分病因。故整體的治療原則以疏肝行氣，和胃降逆為主，輔以調(diào)神健脾，益氣溫陽。胃腸道疾病為腑病，以合募配穴為主，取天樞、上巨虛通調(diào)大腸腑氣；中脘、足三里和胃降逆；呃逆病癥氣機上逆為主要誘因，故取“氣會”膻中以寬胸利膈，降氣止呃；病位在胸膈，故取八脈交會穴之內(nèi)關(guān)、公孫和胃降逆、理氣寬胸。經(jīng)驗效穴來自于針灸實踐中總結(jié)的針對某種疾病有特殊治療作用的穴位，故本次取攢竹穴以對癥治療呃逆癥狀；取督脈與組厥陰肝經(jīng)交會穴之百會以調(diào)神健腦，輔以足厥陰肝經(jīng)之原穴太沖、關(guān)元疏肝理氣，固本培元。諸穴綜合作用，共奏補虛培元，降逆止呃之功。