甘嘉亮，陳國(guó)權(quán)，張 雪，黃建國(guó)，胥 廣

（廣州市東升醫(yī)院，廣東 廣州 510700）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）是由于骨量減低、骨強(qiáng)度下降、骨脆性增加誘發(fā)的腰椎骨折，手術(shù)治療可恢復(fù)椎體正常生理結(jié)構(gòu)，減輕疼痛，為臨床治療該疾病的首選方式，但由于該疾病病因在于骨質(zhì)流失，單純的手術(shù)治療并不能改善患者的骨強(qiáng)度，亦無(wú)法完全根除骨質(zhì)疏松所致慢性疼痛，故患者術(shù)后還需要進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療[1]。目前，OVCF術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療常采用西藥治療，但西藥對(duì)提高老年患者骨密度，改善患者骨代謝等方面仍存在許多不足，故還需優(yōu)化治療。中醫(yī)認(rèn)為OVCF可歸屬“骨痿”、“骨痹”“骨縮”范疇，其病理病機(jī)為因腎精虧損，瘀血阻絡(luò)，機(jī)體氣血運(yùn)行不暢，筋骨失養(yǎng)，瘀留于內(nèi)，不通則痛，故以補(bǔ)腎強(qiáng)骨、活血化瘀、通絡(luò)止痛為治療原則[3]。補(bǔ)腎活血湯以補(bǔ)骨脂、炒杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，熟地、黃丹參、紅花補(bǔ)血養(yǎng)陰、消腫止痛，諸藥共奏補(bǔ)腎強(qiáng)骨、活血止痛之效[4]，可能有助于緩解OVCF患者術(shù)后殘余痛，加強(qiáng)骨密度，以為臨床治療該疾病提供更好的參考?；诖?，我院進(jìn)行探討補(bǔ)腎活血湯輔助治療對(duì)OVCF患者骨密度及骨代謝狀況的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將我院2019 年1 月～2021 年9 月期 間收治的85 例OVCF 術(shù)后患者分為對(duì)照組42 例和觀察組43 例。對(duì)照組男19例，女23 例，年齡55～80（69.12±5.26）歲，骨質(zhì)疏松病程1～8（4.02±0.95）年，骨折病程1～10（5.13±1.06）d，椎體骨折節(jié)段：T11骨折9 例、T12骨折12例、L1骨折6 例、L2骨折8 例、其他節(jié)段骨折7 例；椎體壓縮分度（Genant 分度）：II 度（25%～39%）28例、III 度（40%以上）14 例。觀察組男18 例，女25例，年齡55～80（70.04±5.33）歲；骨質(zhì)疏松病程1～8（4.13±1.12）年；骨折病程1～10（5.25±1.20）d；椎體骨折節(jié)段：T11骨折10 例、T12骨折13 例、L1骨折5例、L2骨折9例、其他節(jié)段骨折6例；椎體壓縮分度（Genant 分度）：II 度（25%～39%）26 例、III 度（40%以上）17 例。兩組性別、年齡、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已取得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得患者及家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》中關(guān)于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，其中MRI 顯示骨折T1WI 為低信號(hào)、T2WI 為高或等信號(hào)，抑脂序列呈高信號(hào)；骨密度檢測(cè)顯示雙能X 線(xiàn)測(cè)定T 值≤-2.5；臨床表現(xiàn)為胸、腰背痛，轉(zhuǎn)側(cè)加重，按壓及叩擊骨折椎體棘突周?chē)鷷r(shí)疼痛明顯；

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)符合腎虛血瘀型骨痹診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，以腰脊刺痛，腰膝酸軟為主癥，以下肢活動(dòng)障礙、肌肉瘦削枯萎，舌紫暗，脈沉澀為次癥。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；接受手術(shù)治療；壓縮骨折為單個(gè)椎體；年齡為55～80 歲；骨折病程為1～10d；椎體壓縮程度為25%～75%。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；神經(jīng)、脊髓損傷；凝血功能異常；合并傳染性疾病、心肺功能障礙、惡性腫瘤者；依從性差者。

1.5 方法 兩組患者均由同一組醫(yī)生進(jìn)行椎體壓縮性骨折手術(shù)，術(shù)后予以腰背功能訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)等常規(guī)干預(yù)措施。兩組均治療3個(gè)月。

1.5.1 對(duì)照組 予以西醫(yī)常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，即術(shù)后第一日予以口服碳酸鈣D3咀嚼片（惠氏制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10950030，規(guī)格：每片含鈣300mL/維生素D360U），2 片/次，2 次/d；予以口服骨化三醇軟膠囊[Roche Pharma（Schweiz）Ltd，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20150011，規(guī)格：0.25μg/粒]，1 粒/次，2次/d；予以靜脈滴注唑來(lái)膦酸（Novartis Pharma Schweiz AG，批準(zhǔn)文號(hào)：H20181132，規(guī)格：5mg/100mL）5mg，靜滴時(shí)間≥15min，靜滴前、后均予以0.9%NS溶液500mL靜脈滴注，1次/3個(gè)月。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以補(bǔ)腎活血湯治療，主要方劑組成如下：沒(méi)藥、甘草各6g，陳皮8g，蘇木9g，補(bǔ)骨脂、山萸肉、菟絲子各10g，獨(dú)活12g，骨碎補(bǔ)、炒杜仲、當(dāng)歸、肉蓯蓉、紅花、熟地黃、枸杞、丹參、澤蘭各15g，延胡索20g，黃芪30g。水煎煮至400mL，分早晚兩次口服，1 劑/d，服用7劑后，根據(jù)舌苔以及脈象等進(jìn)行加減。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 腰椎恢復(fù)情況 采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[7]及Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）[8]評(píng)估兩組患者腰背疼痛程度及功能障礙情況，其中VAS 分值為0～10分，分值越高，疼痛越劇烈；ODI分值為0～50分，分值越高表明功能障礙越嚴(yán)重。

1.6.2 骨密度指標(biāo)水平 采用X 線(xiàn)骨密度儀（韓國(guó)奧斯托，型號(hào)：EXA-PRESTO）檢測(cè)兩組患者股骨頸骨密度、腰椎骨密度。

1.6.3 骨代謝指標(biāo)水平 抽取患者肘部靜脈血5mL，離心20min 后靜置取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組血清骨鈣素（BGP）、骨特異性堿性磷酸酶（BALP）、抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）、I 型膠原交聯(lián)羧基端肽（CTXI）水平，試劑盒來(lái)自上海酶聯(lián)生物科技。

2 結(jié)果

2.1 腰椎恢復(fù)情況對(duì)比 治療前，兩組VAS、ODI評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療3 個(gè)月后，兩組VAS、ODI 評(píng)分均降低（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后腰椎恢復(fù)情況對(duì)比（± s，分）

表1 兩組治療前后腰椎恢復(fù)情況對(duì)比（± s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)43 42 VAS ODI治療前7.49±0.52 7.35±0.61治療后2.78±0.85①②3.49±1.14①治療前41.65±4.38 41.55±4.45治療后10.68±2.27①②12.76±3.36①

2.2 骨密度指標(biāo)水平對(duì)比 治療前，兩組股骨頸骨密度、腰椎骨密度對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療3 個(gè)月后，兩組股骨頸骨密度、腰椎骨密度均升高（P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組骨密度指標(biāo)水平對(duì)比（± s，g/cm3）

表2 兩組骨密度指標(biāo)水平對(duì)比（± s，g/cm3）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)43 42股骨頸骨密度治療前0.65±0.12 0.64±0.10治療后0.91±0.15①②0.82±0.13①腰椎骨密度治療前0.72±0.12 0.76±0.14治療后0.93±0.12①②0.86±0.11①

2.3 骨代謝指標(biāo)水平對(duì)比 治療前，兩組BGP、BALP、TRACP、CTXI 水平水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療3個(gè)月后，兩組BGP、BALP水平均升高，且觀察組高于對(duì)照組，兩組TRACP、CTXI 水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后骨代謝指標(biāo)水平對(duì)比（± s）

表3 兩組患者治療前后骨代謝指標(biāo)水平對(duì)比（± s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)43 42 BGP（μg/L）治療前5.15±1.10 5.13±1.04治療后7.22±1.35①②6.34±1.25①BALP（U/L）治療前38.75±3.64 38.69±3.48治療后59.78±6.76①②53.79±7.06①TRACP（μg/L）治療前6.23±1.72 6.31±1.64治療后2.88±0.92①②3.57±1.02①CTXI（μg/L）治療前416.27±45.37 417.96±46.15治療后244.72±38.94①②273.74±40.25①

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨強(qiáng)度減低、骨脆性增加、骨量減少及骨組織微結(jié)構(gòu)改變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的退行性骨科疾病[9]。當(dāng)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥時(shí)，脊椎椎體前端骨密度變低，若負(fù)重大，極易壓縮及變形，在外力作用下更易發(fā)生OVCF，導(dǎo)致患者腰背部劇烈疼痛，活動(dòng)異常，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前，臨床上常采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）、經(jīng)皮后凸成形術(shù)（PKP）治療OVCF，可起到恢復(fù)椎體，能起到穩(wěn)定骨折，提高椎體力學(xué)強(qiáng)度，改善疼痛的作用。但由于該疾病主要并因?yàn)楣琴|(zhì)喪失，同時(shí)手術(shù)在恢復(fù)椎體的同時(shí)也可引起骨膜血管損傷，進(jìn)一步骨加快估值喪失，因此在該手術(shù)后除常規(guī)抗感染等治療外還需進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療[10]。碳酸鈣D3片、骨化三醇、唑來(lái)膦酸是常用藥物，可起到抑制骨丟失，促進(jìn)骨形成，提高骨強(qiáng)度的作用，但此類(lèi)藥物在減輕提高骨密度，改善骨代謝仍有欠缺，患者骨代謝相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)緩慢[11]。

近年來(lái)，隨著中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，中西醫(yī)連用成為臨床治療多種疾病的治療方案。蘇嘯天[12]的研究中發(fā)現(xiàn)對(duì)老年肱骨近端骨折患者予以中西醫(yī)兩種治療方案，可更好的提高骨折愈合率，改善肢體功能。中醫(yī)治療骨折類(lèi)疾病歷史悠久，《靈樞·經(jīng)脈》提出“腎氣虛衰，骨髓失充，發(fā)病為骨枯”；《扁鵲心書(shū)》指出“腎氣衰憊，腎主骨，腎水既涸，則諸骨皆枯，漸至短縮”，故治療松應(yīng)以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、通經(jīng)絡(luò)、活血止痛為原則[13]。補(bǔ)腎活血湯中以補(bǔ)骨脂、菟絲子補(bǔ)腎填精、強(qiáng)筋健骨為君藥；熟地黃、肉蓯蓉、炒杜仲、骨碎補(bǔ)等藥物補(bǔ)血養(yǎng)陰、補(bǔ)腎助陽(yáng)可為臣藥；當(dāng)歸尾、獨(dú)活、紅花等藥物活血祛瘀、通絡(luò)止痛聚而為佐。諸藥合用，具有補(bǔ)腎填精、通經(jīng)止痛、強(qiáng)筋健骨之功效，可能對(duì)OVCF術(shù)后患者效果更好。

OVCF患者由于成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞功能失衡，即骨形成與骨丟失失衡，表現(xiàn)為骨密度減少，且往往骨丟失大于骨形成。其中BGP、BALP 骨形成有關(guān)，可反映成骨細(xì)胞的活動(dòng)功能狀態(tài)及骨更新速率，若機(jī)體成骨細(xì)胞越活躍，骨更新速率越快，則BGP、BALP 水平越高；而TRACP、CTXI與骨丟失有關(guān)，TRACP為破骨細(xì)胞分化的特異性標(biāo)志酶，CTXI 是破骨細(xì)胞在骨吸收過(guò)程中的降解產(chǎn)物，可反映骨吸收情況[14]。在本研究中，治療3 個(gè)月后，觀察組VAS、ODI 評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組股骨頸骨密度、腰椎骨密度、BGP、BALP 水平高于對(duì)照組；觀察組TRACP、CTXI水平低于對(duì)照（P＜0.05），說(shuō)明補(bǔ)腎活血湯輔助治療OVCF 術(shù)后患者有助于提高骨密度，改善骨代謝，減輕腰背部疼痛，緩解腰部功能障礙?？赡艿脑蚴翘妓徕}D3片可提供鈣及維生素D，有助于促進(jìn)鈣磷吸收和代謝，加快骨質(zhì)形成；骨化三醇可調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷平衡，刺激骨骼中成骨細(xì)胞活性，減輕骨疼痛；唑來(lái)膦酸可抑制破骨細(xì)胞活動(dòng)對(duì)礦化骨和軟骨的吸收，誘導(dǎo)其凋亡，加快骨形成，增加骨量，改善腰椎功能障礙。補(bǔ)腎活血湯[15]中肉蓯蓉、炒杜仲、菟絲子、補(bǔ)骨脂可補(bǔ)益肝腎、填精生髓、壯骨強(qiáng)筋；黃芪可濡養(yǎng)肌肉、骨骼，益氣固本；骨碎補(bǔ)可補(bǔ)腎強(qiáng)骨、續(xù)傷止痛；延胡索、陳皮活血舒筋、理氣止痛；丹參、紅花、當(dāng)歸、澤蘭、蘇木、沒(méi)藥可活血化瘀、養(yǎng)血活血、消腫止痛、涼血解熱；山萸肉、枸杞、熟地黃可補(bǔ)腎填精、滋陰養(yǎng)血、壯骨益髓；獨(dú)活通痹止痛，祛風(fēng)除濕；甘草可清熱止痛，調(diào)和諸藥。諸藥聯(lián)合用共奏補(bǔ)益肝腎、填精生髓、壯骨強(qiáng)筋、活血化瘀、理氣止痛之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，補(bǔ)腎活血湯中補(bǔ)骨脂素[16]能夠通過(guò)影響骨代謝相關(guān)通路，促使成骨細(xì)胞分泌更多護(hù)骨素，從而加快成骨細(xì)胞增殖，抑制破骨細(xì)胞生成，促進(jìn)骨重建，增加骨量，提高骨密度；骨碎補(bǔ)[17]可促進(jìn)成骨細(xì)胞的礦化與分化，加速骨骼的微循環(huán)、促進(jìn)骨損傷部位的骨膜血管形成，并可增加骨小梁的數(shù)量，抑制骨密度下降，遏制破骨細(xì)胞的生成；紅花[18]可通過(guò)調(diào)節(jié)MC3T3-E1 細(xì)胞核因子kB配體信號(hào)傳導(dǎo)通路以抑制破骨細(xì)胞生成，同時(shí)具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用。故補(bǔ)腎活血湯與常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)用，可有效治療OVCF 術(shù)后骨質(zhì)疏松，緩解疼痛，加快康復(fù)，改善腰部功能障礙。

綜上所述，補(bǔ)腎活血湯輔助治療OVCF 患者有助于提高骨密度，改善骨代謝，減輕疼痛，緩解腰部功能障礙。但本研究中納入樣本量較少，觀察時(shí)間較短，還需添加更多客觀理化指標(biāo)，故在今后的研究中，需吸取本次研究的經(jīng)驗(yàn)和不足，擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行更科學(xué)的設(shè)計(jì)，使研究結(jié)果更可靠。