喬康熙，沈顯山，闞秀麗，毛 晶，冀磊磊，洪永鋒，蔣東生，吳建賢△

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)人民醫(yī)院，安徽 阜陽(yáng) 236000）

腦卒中屬于一種腦血管疾病，臨床極為常見(jiàn)，在全球各種疾病死亡原因中排名第二，具有發(fā)病率和致殘率高的特點(diǎn)[1]，易遺留運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、認(rèn)知、言語(yǔ)和吞咽等常見(jiàn)的功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活自理能力和生活質(zhì)量[2]，甚至部分患者存在抑郁傾向。除此之外，腦卒中后患者均存在不同程度的異常呼吸模式和呼吸肌無(wú)力，伴有咳嗽、咳痰能力不足，引起肺功能減退，極易并發(fā)吸入性肺炎和肺部感染等腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥[3]?；颊呋顒?dòng)時(shí)易疲勞、氣短，生活上難以完全自理，長(zhǎng)期需要住院康復(fù)治療或居家康復(fù)護(hù)理，給患者及其照顧者造成很大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理影響[4]。已有研究表明，腦卒中后患者患側(cè)的軀干肌群、骨盆附著肌群、上下肢肌群和呼吸肌等肌群收縮和舒張能力均不同程度減弱[5]，通過(guò)對(duì)腦卒中患者進(jìn)行以膈肌為主的呼吸肌訓(xùn)練，有助于改善肺功能[6]，而目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于肺康復(fù)對(duì)腦卒中患者生活質(zhì)量和抑郁狀態(tài)的臨床研究較少。本文旨在探討肺康復(fù)對(duì)腦卒中患者的呼吸功能、生活質(zhì)量和抑郁狀態(tài)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院在2020 年5 月31 日～2021年5 月31 日住院的中風(fēng)患者40 例。符合《中國(guó)腦血管疾病分類(lèi)2015》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，既往無(wú)腦卒中發(fā)作病史和抑郁病史。將本研究入組的40 例患者采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各20例。因個(gè)人原因觀察組5 人、對(duì)照組2 人中途退出本試驗(yàn)，最終觀察組15 例，對(duì)照組18 例，兩組患者性別、年齡、病程、體重指數(shù)（Body Mass Index,BMI）、腦卒中類(lèi)型等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性（表1）。本研究通過(guò)安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)[PJ-YX2018-038（F1）]。

表1 兩組患者一般資料（f，± s）

表1 兩組患者一般資料（f，± s）

注：a.Fisher確切概率法

組別對(duì)照組觀察組T/χ2 P例數(shù)18 15性別男14 10女45卒中類(lèi)型（n）腦出血右側(cè)年齡（歲）50.60±10.44 49.33±12.02 0.18 0.86 BMI（kg/m2）24.21±2.60 23.62±2.37 0.67 0.51 84腦梗死10 11 89 0.70a 0.47a病程（周）11.60±10.63 12.13±9.52 0.15 0.88偏癱側(cè)左側(cè)10 6 0.49a

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡為35～65 歲；②病程均處于3～30周；③存在患側(cè)上下肢癱瘓，④無(wú)認(rèn)知功能障礙，無(wú)明顯口角歪斜，能夠配合完成評(píng)估和治療者；⑤所有患者對(duì)該研究均知情同意并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①嚴(yán)重口角歪斜影響呼吸功能訓(xùn)練和呼吸功能評(píng)估者；②存在嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭者；③具有植入心臟起搏器者或其他起搏器者；④伴有嚴(yán)重COPD、支氣管哮喘等肺疾病者。

1.4 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)康復(fù)治療，包括運(yùn)動(dòng)療法、肌力訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、低頻脈沖電療法、針灸、作業(yè)治療等綜合治療，6 天/周，共計(jì)6 周。觀察組患者在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上予以肺康復(fù)，包括深呼吸訓(xùn)練器[8]和體外膈肌起搏器（External Diaphragm Pacemaker, EDP）[9]。①深呼吸訓(xùn)練器（Teleflex Medical 美國(guó)泰利福醫(yī)療有限公司型號(hào)規(guī)格：8884719009）：幫助患者取舒適坐位，指導(dǎo)患者用力將肺內(nèi)氣體呼盡后迅速將吸氣軟管末端的咬嘴放入口中，然后用力緩慢吸氣使活塞上升，同時(shí)維持氣流杯內(nèi)小球浮起至“Best”區(qū)間，待腹部鼓起至無(wú)法繼續(xù)吸氣時(shí)，拔除咬嘴的同時(shí)做縮唇緩慢呼氣，呼氣盡可能的緩慢，每組5次，上午和下午各訓(xùn)練2組，每天共4組，每周6天，共計(jì)6 周。②體外膈肌起搏器（HLO-GJ13A，廣州雪利昂生物科技有限公司）：清潔皮膚并保持干燥；將刺激電極貼于兩側(cè)胸鎖乳突肌外緣下1/3處，輔助電極貼于兩側(cè)鎖骨中線與第二肋間相交處；設(shè)定脈沖頻率40 Hz，刺激頻率9次/分鐘，每次30分鐘，逐漸增加刺激強(qiáng)度，以不引起患者明顯不適為度（強(qiáng)度維持在5～7 單位），每天1 次，每周6天，共計(jì)6周?；颊咭浴按蜞谩被颉斑滥妗碧崾倦跫〈碳ざㄎ粶?zhǔn)確。

1.5 觀察指標(biāo) 由一名對(duì)分組不知情的研究員對(duì)兩組患者治療前和治療6周后進(jìn)行呼吸功能、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定、腦卒中專(zhuān)用生活質(zhì)量量表和漢密爾頓抑郁量表評(píng)定。

1.5.1 呼吸功能評(píng)定 采用X1 便攜式肺功能檢測(cè)儀（廈門(mén)賽客醫(yī)療器械有限公司）評(píng)定呼吸功能[10]。記錄用力肺活量（Forced Vital Capacity，F(xiàn)VC），最大呼氣壓（Maximum Expiratory Pressure,MEP）、第一秒用力呼氣容積（Forced Expiratory Volume in 1st second, FEV1）、最大吸氣壓（Maximum Inspiratory Pressure,MIP）。

1.5.2 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定 對(duì)患者采用Barthel指數(shù)（Barthel Index,BI）進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力評(píng)定，包括穿衣、轉(zhuǎn)移、飲食、大小便自理能力、上下樓梯等10項(xiàng)內(nèi)容。每項(xiàng)最低0分，往后每增加5分代表一個(gè)級(jí)別。其中，面部修飾和洗澡2 項(xiàng)，滿分各5 分，大便和小便控制能力、吃飯、用側(cè)、穿脫衣物和上下樓梯等6 個(gè)項(xiàng)目，滿分各10 分；床椅轉(zhuǎn)移和活動(dòng)2 項(xiàng)滿分各15 分?？偡?00 分，得分越高，表明生活自理能力越好。

1.5.3 腦卒中專(zhuān)用生活質(zhì)量量表 腦卒中專(zhuān)用生活質(zhì)量量表（Stroke-Specific Quality of Life Scale,SS-QOL）由49 道問(wèn)題組成，共12 項(xiàng)，其中包括體能、家庭角色、語(yǔ)言、活動(dòng)能力、情緒控制、個(gè)性、自理、社會(huì)角色、思維、上肢功能、視力、工作能力。根據(jù)實(shí)際情況正向打分，每題1-5 分，總分為245分，得分越高生活質(zhì)量越高。

1.5.4 漢密爾頓抑郁量表評(píng)定 采用24 項(xiàng)漢密爾頓 抑 郁 量 表（Hamilton Depression Scale,HAMD）[11]評(píng)估抑郁嚴(yán)重程度和治療效果，HAMD包含7 個(gè)因子：焦慮/軀體化、體質(zhì)量減輕、認(rèn)識(shí)障礙、日夜變化、阻滯、睡眠障礙和絕望感。量表按癥狀出現(xiàn)頻度評(píng)定，分4個(gè)等級(jí)，為正向評(píng)分題，依次評(píng)分1～4 分。評(píng)分結(jié)果≤8 分為無(wú)抑郁，9～20 分為輕度抑郁，21～35 分為中度抑郁，36 分以上為重度抑郁。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。無(wú)序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)。兩樣本等級(jí)資料比較，采用Ridit 分析，由DPS 7.05 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 呼吸功能 治療前，兩組患者呼吸功能（FVC、MEP、MIP 和FEV1）組間比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療6 周后，對(duì)照組患者FVC、MEP、MIP 和FEV1 等呼吸功能指標(biāo)均較治療前改善（P＜0.05），觀察組患者FVC、MEP、MIP 和FEV1 等呼吸功能指標(biāo)較治療前明顯改善（P＜0.05），與對(duì)照組呼吸功能指標(biāo)比較具有顯著性差異（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后呼吸功能比較

2.2 Barthel 指數(shù) 治療前，兩組患者Barthel 指數(shù)組間比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療6 周后，對(duì)照組患者Barthel 指數(shù)較治療前改善（P＜0.05），觀察組患者日常生活活動(dòng)能力改善更明顯，具有顯著性差異（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 SS-QOL 治療前，兩組患者腦卒中專(zhuān)用生活質(zhì)量評(píng)分組間比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療6周后，對(duì)照組患者SS- QOL 較治療前改善（P＜0.05），觀察組患者腦卒中專(zhuān)用生活質(zhì)量評(píng)分改善更明顯，具有顯著性差異（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 HAMD 治療前，兩組患者漢密爾頓抑郁量表評(píng)定組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6周后，觀察組患者HAMD評(píng)分改善更明顯，具有顯著性差異（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后Barthel指數(shù)、SS-QOL和HAMD比較

3 討論

腦卒中后患者吸氣肌肌力還不到健康成年人預(yù)期的一半，膈肌是人體最主要的吸氣肌，膈肌功能下降同時(shí)會(huì)造成活動(dòng)耐力下降，繼而引起多數(shù)腦卒中患者活動(dòng)范圍受限，運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量和活動(dòng)能力下降[12]。呼吸肌受損后可導(dǎo)致患者雙側(cè)軀干肌群肌力的不均衡，健側(cè)軀干代償增多以維持其穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性，而膈肌作為軀干穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的重要組成部分，易被大家忽視[5]。本研究是通過(guò)指導(dǎo)患者使用深呼吸訓(xùn)練器主動(dòng)抗阻吸氣訓(xùn)練，增強(qiáng)以膈肌為主的吸氣肌主動(dòng)抗阻肌肉收縮能力和持續(xù)肌肉收縮耐力，激活腹部肌群的活躍程度和敏感性，促進(jìn)呼吸過(guò)程中肌群協(xié)同運(yùn)動(dòng)，提高心肺效率，促進(jìn)整體全面功能的恢復(fù)[13]。膈肌是吸氣運(yùn)動(dòng)過(guò)程中重要的肌肉，占到70%的作用[14]，而MIP 通常作為衡量膈肌肌力常用的指標(biāo)[15]。當(dāng)膈肌進(jìn)行主動(dòng)抗阻訓(xùn)練，肌纖維被反復(fù)超負(fù)荷強(qiáng)化吸氣訓(xùn)練后，膈肌與其他骨骼肌一樣對(duì)肌肉訓(xùn)練刺激反應(yīng)相同，均需要長(zhǎng)時(shí)間、高強(qiáng)度、高頻次訓(xùn)練，使膈肌纖維發(fā)生適應(yīng)性結(jié)構(gòu)調(diào)整，以增加吸氣肌力量[16]。而體外膈肌起搏治療是模擬人體生理呼吸運(yùn)動(dòng)，對(duì)膈神經(jīng)進(jìn)行功能性電刺激引發(fā)膈肌節(jié)律性的被動(dòng)收縮，提高膈神經(jīng)興奮性和膈肌血液循環(huán)，改善膈肌移動(dòng)度，預(yù)防膈肌萎縮，是提高肺通氣功能的技術(shù)[17]。本研究結(jié)果顯示，6 周的肺康復(fù)治療后，觀察組患者肺功能較對(duì)照組明顯改善（P＜0.05），表明肺康復(fù)有助于改善腦卒中患者呼吸功能，與Jung和鄒盛國(guó)等研究結(jié)果一致[18-19]。

世界衛(wèi)生組織將生活質(zhì)量定義為“個(gè)人在他們所生活的文化和價(jià)值體系中，以及與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)和關(guān)注點(diǎn)的關(guān)系中，對(duì)其生活地位的感知”[20]。生活質(zhì)量與個(gè)人的身體健康、心理狀態(tài)、個(gè)人信念、社會(huì)關(guān)系和生活環(huán)境密切相關(guān)[21]。其中，50-60%的腦卒中患者發(fā)病后均存在不同程度運(yùn)動(dòng)功能障礙，如手功能障礙，明顯限制了患者日?；顒?dòng)能力和生活自理能力，降低了患者的生活質(zhì)量[22]。而B(niǎo)arthel 指數(shù)是評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力的最重要指標(biāo)，廣泛應(yīng)用于臨床康復(fù)評(píng)定，其有效性及信度已被證明[23]。SS-QOL 是Williams等人開(kāi)發(fā)的專(zhuān)用于評(píng)定腦卒中患者生活質(zhì)量量表，包括體能、家庭角色、語(yǔ)言、活動(dòng)能力、情緒控制、個(gè)性、自理、社會(huì)角色、思維、上肢功能、視力、工作能力等12 個(gè)評(píng)定維度，綜合評(píng)估患者生活質(zhì)量[21，24]。本研究結(jié)果顯示，6周的肺康復(fù)治療后，觀察組患者Barthel 指數(shù)和SS- QOL 明顯改善（P＜0.05），表明肺康復(fù)治療有助于提高患者生活自理能力和生活質(zhì)量。肺康復(fù)治療后有助于改善膈肌功能，提高肺的順應(yīng)性和血氧供應(yīng)，患者運(yùn)動(dòng)耐力和運(yùn)動(dòng)能力得以改善[25]。另外，膈肌是核心穩(wěn)定性最重要的結(jié)構(gòu)，而呼吸和軀干穩(wěn)定性密切相關(guān)[26]，肺功能的提高可改善腦卒中患者的軀干核心肌群的平衡控制能力和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力[27，28]，對(duì)擴(kuò)大患者日?；顒?dòng)范圍、增加護(hù)理安全性、減少生活依賴程度、提高自理能力和生活質(zhì)量有很大的幫助。

腦卒中后患者可能出現(xiàn)肢體癱瘓、失語(yǔ)和吞咽障礙，導(dǎo)致他們失去工作能力，改變他們?cè)诩彝ブ械慕巧?，這些均會(huì)使患者感到無(wú)用及對(duì)未來(lái)的恐懼，成為家庭負(fù)擔(dān)[29]。有研究表明，腦卒中后的患者經(jīng)歷包括功能能力的喪失、情感和社會(huì)能力的喪失，以及個(gè)人身份感和獨(dú)立性的喪失，易引發(fā)腦卒中后抑郁[30]。腦卒中后抑郁發(fā)病率大約占25%～40%，是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[31]。本研究結(jié)果顯示肺康復(fù)治療后患者抑郁傾向評(píng)分較前明顯降低（P＜0.05），可能與患者整體功能恢復(fù)，對(duì)戰(zhàn)勝疾病的自信心增強(qiáng)有關(guān)。卒中后患者社交機(jī)會(huì)的減少和單調(diào)的生活會(huì)使其感到無(wú)聊、孤獨(dú)和無(wú)助，抑郁傾向加重，主動(dòng)參與康復(fù)治療的積極性不高，各項(xiàng)功能恢復(fù)的結(jié)果復(fù)雜化，進(jìn)一步加重了其生理和心理癥狀，降低了生活質(zhì)量，卒中的復(fù)發(fā)率和死亡率有所增加[32]。有研究表明，家庭參與功能康復(fù)可改善腦卒中患者的生活質(zhì)量，通過(guò)身體和情感支持對(duì)治療有很強(qiáng)的心理影響，降低腦卒中后抑郁傾向[33]。

綜上所述，肺康復(fù)有助于改善腦卒中患者的呼吸功能，提高卒中后的生活質(zhì)量和減輕抑郁傾向。本研究存在的不足：樣本量較小，觀察時(shí)間不足，未能對(duì)肺康復(fù)治療的遠(yuǎn)期療效隨訪，最佳的肺康復(fù)介入時(shí)機(jī)及干預(yù)時(shí)長(zhǎng)也需要進(jìn)一步研究探討。