李 奎，夏文廣，張陽(yáng)普，鄭嬋娟，華 強(qiáng)，曾學(xué)俊，程劍松

（湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

腦卒中作為目前全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，腦卒中在我國(guó)的致死率有所下降，但發(fā)病率和致殘率持續(xù)上升[1]。肩手綜合征（SHS）作為腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)病率可達(dá)12.5% ～70%，其發(fā)病原因目前尚不明確，可能與上肢淋巴回流障礙及交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)[2-4]。國(guó)內(nèi)有研究將SHS的發(fā)病進(jìn)程分為3期，I期主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢肢體腫脹、疼痛、ROM 輕度受限，Ⅱ期上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯受限，Ⅲ期則表現(xiàn)出上肢ROM 不可逆的結(jié)構(gòu)變化[5]。臨床上對(duì)SHS 常規(guī)康復(fù)治療包括早期良肢位擺放、加壓繃帶向心性纏繞、超短波、針灸、運(yùn)動(dòng)療法等，但存在起效慢、周期長(zhǎng)等缺點(diǎn)，而且治療效果欠佳。目前有研究表明，淋巴引流術(shù)可以促進(jìn)靜脈和淋巴液回流從而改善水腫，但治療后維持時(shí)間較短；肌內(nèi)效貼一方面可以刺激皮膚感覺(jué)，增強(qiáng)受損肌肉收縮功能，另外也可以強(qiáng)化淋巴和血液循環(huán)從而減少肌肉疼痛改善腫脹[6]，但起效較慢，兩種治療方法各有局限。故本研究將肌內(nèi)效貼聯(lián)合淋巴引流術(shù)應(yīng)用于腦卒中后肩手綜合征I期患者的常規(guī)康復(fù)治療中，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月至2021 年11 月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心及神經(jīng)內(nèi)科住院腦卒中患者91 例。采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法將符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的91 例患者隨機(jī)分為淋巴引流組30 例、肌內(nèi)效布貼組30 例、聯(lián)合組31 組。三組患者的平均年齡、性別、病程、病變部位、發(fā)病類(lèi)型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。具體資料見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)CT證實(shí)；②符合肩手綜合征Ⅰ期的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③首次發(fā)生腦卒中；④年齡40～70 歲；⑤無(wú)認(rèn)知障礙，MMSE 評(píng)分≥20 分，可理解并配合本實(shí)驗(yàn)；⑥患者及家屬自愿簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①伴有其他病因遺留的上肢腫脹及疼痛；②有精神病、心肺等嚴(yán)重疾病者；③皮膚對(duì)貼布過(guò)敏、破損等原因不能進(jìn)行貼扎治療者。

1.4 治療方法 指導(dǎo)三組患者進(jìn)行良肢位擺放和常規(guī)康復(fù)治療：患側(cè)上下肢主被動(dòng)訓(xùn)練20min，平衡儀訓(xùn)練10min，核心肌力訓(xùn)練10min，ADL 訓(xùn)練10min。以上治療持續(xù)4 周，每周5 日周末休息兩天，每日一次，每次50min。

淋巴引流組，在進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療后增加1次Vodder 淋巴引流手法，具體操作如下：患者平臥放松，肢體擺在中立位，先通過(guò)靜止圓手法激活患側(cè)頸部至手部關(guān)鍵淋巴結(jié)區(qū)域；再沿手部-前臂-上臂-腋下-肋間區(qū)-頸部-鎖骨下的順序由遠(yuǎn)心端向近心端進(jìn)行淋巴引流治療，20min/次，1 次/日，持續(xù)4周。

肌內(nèi)效貼布治療組，在常規(guī)治療后增加肌內(nèi)效貼布治療，具體治療操作如下：①x 型貼布緩解疼痛：患者坐位下肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋45°、肘關(guān)節(jié)屈曲90°、同時(shí)前臂旋前放置于大腿上，手腕自然下垂。治療師尋找患者肩部最痛點(diǎn)，用記號(hào)筆標(biāo)記疼痛中心點(diǎn)位置，將x 型貼布錨點(diǎn)固定于痛點(diǎn)，尾部自然拉力向痛點(diǎn)四周延展。②五段爪型貼布減輕手部腫脹：患者體位同上，錨點(diǎn)位于肘窩處，由內(nèi)向外將各尾端以自然拉力沿腕伸肌、手背、繞到五指尖，貼扎時(shí)可以用S 形增加貼布與皮膚的接觸面積。③I形貼布固定肩部：患者體位同上，采用I型貼布，一條將錨點(diǎn)固定于肩胛內(nèi)角上方，尾端自然拉力沿岡上肌體表止于三角肌遠(yuǎn)端附著點(diǎn)，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)外展；另一條I 形貼布錨點(diǎn)同上，尾端從肩胛內(nèi)側(cè)上角經(jīng)肩峰向前包繞肩關(guān)節(jié)，然后螺旋延展于肱骨內(nèi)側(cè)髁，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)本體感覺(jué)及外旋。貼布24h后用相同貼法更換，每周更換5次，持續(xù)4周。

聯(lián)合治療組在淋巴引流組基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用肌內(nèi)效貼。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 疼痛評(píng)定 采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）量表，指導(dǎo)患者根據(jù)自覺(jué)疼痛程度在0-10 分之間打分，分值越高疼痛越重[7]。

1.5.2 手指腫脹度評(píng)定 參考排水法進(jìn)行手部腫脹程度的評(píng)定[8]。用2L 桶裝滿(mǎn)水，用記號(hào)筆在患側(cè)腕橫紋處標(biāo)記，將患手緩慢浸入水中，在水沒(méi)及標(biāo)記線時(shí)桶中溢出水的體積即手的體積，重復(fù)測(cè)3次取均值。

1.5.3 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法，共33 項(xiàng)，每項(xiàng)計(jì)0-2 分，總分0-66分，患者的評(píng)分越高表示其患肢的運(yùn)動(dòng)功能越佳[9]。

1.5.4 日常生活能力評(píng)定 采用改良Barthel指數(shù)評(píng)定，總分100分[10-11]，分?jǐn)?shù)越高，ADL能力越強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后三組患者VAS 評(píng)分比較 三組患者的VAS評(píng)分比較，治療前差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4 周后，三組患者較組內(nèi)治療前均有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且聯(lián)合組VAS 評(píng)分改善程度與淋巴引流組、肌內(nèi)效貼組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 手部水腫程度比較 治療前，三組患者手部腫脹度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，三組患者手部水腫體積均較治療前減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且聯(lián)合組手部水腫體積差值較淋巴引流組與肌內(nèi)效貼組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 三組治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 三組患者治療前FMA 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4 周后，肌內(nèi)效貼組與聯(lián)合組的FMA 評(píng)分高于組內(nèi)治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且聯(lián)合組FMA 評(píng)分高于淋巴引流組與肌內(nèi)效貼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 三組治療前后Barthel 指數(shù)評(píng)分比較 三組患者治療前Barthel 指數(shù)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4 周后，三組患者的Barthel指數(shù)評(píng)分較組內(nèi)治療前均有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且聯(lián)合組Barthel 指數(shù)評(píng)分的改善程度與淋巴引流組、肌內(nèi)效貼組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組患者治療前后各臨床指標(biāo)比較

3 討論

關(guān)于腦卒中后肩手綜合征干預(yù)研究的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析結(jié)果顯示[12]，腦卒中后肩手綜合征近年來(lái)備受關(guān)注，研究熱點(diǎn)主要集中在治療方法的探討上。一般認(rèn)為患者腦卒中后早期體位的錯(cuò)誤擺放及長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)是肩手綜合征發(fā)生的主要原因，而肩部肌肉功能減退更加限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，其繼發(fā)的肩手部腫脹和疼痛也會(huì)嚴(yán)重影響患者上肢運(yùn)動(dòng)功能。故基于SHS 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多種治療方法相結(jié)合較單一的治療方法或具有更好的治療效果。

淋巴引流技術(shù)主要通過(guò)手法促通淋巴系統(tǒng)從而促進(jìn)淋巴液和靜脈循環(huán)以減輕疼痛腫脹[13]。肌內(nèi)效貼的主要作用是止痛和消腫，其治療效果可從以下幾方面進(jìn)行解釋[14-15]。首先，貼布和皮膚的接觸效應(yīng)會(huì)抑制傷害性信號(hào)傳遞到脊髓水平，從而減輕疼痛感受。其次，正確貼扎后皮膚會(huì)產(chǎn)生皺褶，增加了皮下間隙，改善局部循環(huán)，從而促進(jìn)腫脹的消除。此外，肌內(nèi)效貼布的彈性回縮力也會(huì)促進(jìn)肌肉收縮，特別是治療時(shí)間的持續(xù)，因此也被稱(chēng)為“將治療師的手帶回家”。兩種技術(shù)各有優(yōu)勢(shì)，雖然淋巴引流手法即時(shí)消腫效果較好，但是在持續(xù)性和改善患者上肢功能活動(dòng)方面不明顯，而肌內(nèi)效帖正好可以彌補(bǔ)。本研究結(jié)果顯示，腦卒中后肩手綜合征I期患者在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，加用淋巴引流技術(shù)、肌內(nèi)效貼、淋巴引流聯(lián)合肌內(nèi)效貼技術(shù)均對(duì)患側(cè)VAS 評(píng)分、手部腫脹程度、Barthel 指數(shù)評(píng)分有所改善（P＜0.05），而聯(lián)合組患者的治療效果優(yōu)于淋巴引流組和肌內(nèi)效貼布組（P＜0.05）；聯(lián)合組在改善患側(cè)上肢功能方面效果亦優(yōu)于淋巴引流組和肌內(nèi)效貼組（P＜0.05）。提示臨床康復(fù)治療中，在常規(guī)康復(fù)方法的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用肌內(nèi)效貼和淋巴引流術(shù)，能更有效改善患側(cè)疼痛、腫脹、上肢運(yùn)動(dòng)功能及提高患者自理能力，提高患者滿(mǎn)意度。但由于研究者時(shí)間、精力有限，本研究?jī)H選取一家醫(yī)院且隨訪時(shí)間較短，未來(lái)有條件可進(jìn)行多中心、遠(yuǎn)期隨訪研究；同時(shí)本研究主要觀察SHSⅠ期的影響，是否對(duì)SHSⅡ、Ⅲ期的患者有效果，有待進(jìn)一步觀察。