吳星輝，毛旖旎

（湖南省腦科醫(yī)院（湖南第二人民醫(yī)院），湖南 長沙 410007）

乳腺癌是全球女性腫瘤中最常見的類型，根據(jù)《CA:A Cancer Journal for Clinicians》在線發(fā)布的2018年全球最新癌癥統(tǒng)計報告，乳腺癌在女性新發(fā)癌癥病例中所占比例高達24.2%，位居榜首，但死亡率居于女性癌癥死亡第6 位[1]。雖然乳腺癌發(fā)病率不斷升高及年輕化，但其生存率在惡性腫瘤患者中相對較高，故乳腺癌更傾向于視為一種慢性疾病，其關注點從生命延續(xù)逐漸過渡至生活質量的追求。其中，性生活質量是生活質量重要的組成部分，而乳腺癌患者通過手術、放化療等方式雖可有效延長患者生存周期，但術后乳房缺失、瘢痕乳房或形體改變等導致大部分患者同時出現(xiàn)生理、心理障礙，其中最為常見的為女性性功能障礙，進而影響患者性生活質量。而又有研究表明，乳腺癌患者情緒紊亂、焦慮和抑郁等負性心理問題與性生活障礙顯著相關，且尤其表現(xiàn)在低性欲和性冷淡方面[2]。故，可從心理干預作為乳腺癌患者性功能治療路徑。其中，正念減壓是一種系統(tǒng)團體減壓方式，主要組成部分包括正念冥想、身體覺察、正念行走、正念瑜伽和正念放松技巧[3]。行為療法是一種新型心理治療方法，通過環(huán)境控制和強化訓練等方式糾正自身錯誤信念，養(yǎng)成良好行為習慣，幫助進行個人形象重塑。又乳腺癌患者治療后性生活質量干預措施的研究多缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，故本研究擬選取2021 年1 月～2021 年9 月在我院接受治療的180例乳腺癌患者作為研究對象，觀察正念減壓療法聯(lián)合行為療法對乳腺癌患者性生活質量的影響，以期為制定合理干預措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月～2021 年9 月我院收治的180 例乳腺癌患者，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組各90例。對照組年齡20～56（34.67±5.31）歲，腫瘤分期：I期35 例、Ⅱ期42例、Ⅲ期13例；觀察組年齡21～58（34.69±5.33）歲，腫瘤分期：I期33 例、Ⅱ期43 例、Ⅲ期14 例。兩組患者年齡、腫瘤分期等上述一般資料比較無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準通過，患者對本研究知情同意，且簽署知情同意書。

1.2 納入標準 ①符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》（2019年版）[4]中的相關診斷標準；②經(jīng)病理學檢驗后確診；③年齡18～60歲；④患者均進行乳腺癌手術、放療或化療治療，并處于康復期；⑤已婚，不存在既往性功能障礙史；⑥臨床資料完整者。

1.3 排除標準①合并其他惡性腫瘤者；②臟器功能不全者；③存在精神疾病或認知障礙者；④因病情惡化接受其他治療者；⑤中途退出本研究者。

1.4 康復方法 對照組進行常規(guī)康復干預，給予患者乳腺癌宣教、運動指導、飲食支持、心理輔導等，指導患者掌握正確處理問題的技能，建立微信群，給予患者出院后指導等。觀察組實施正念減壓療法聯(lián)合行為療法，具體如下：

1.4.1 正念減壓療法①康復師向患者介紹正念減壓理論知識和相關操作流程，將指導手冊和視頻、音頻資料向患者發(fā)放，向患者教授正確的呼吸方法，指導患者進行練習。②向患者傳授步行冥想的方法，教授患者相關技巧和經(jīng)驗，鼓勵患者將其應用于日常生活中。③身體掃描?；颊咂教?，閉上雙眼，調整呼吸，引導患者注意力從腳趾開始，逐漸掃描并體驗身體各部位的感受，直到頭頂。④呼吸冥想。患者采取舒適坐姿，將注意力集中在呼吸上。當某種強烈的情緒或感覺（恐懼、痛苦、憤怒、焦慮）出現(xiàn)時，患者將注意力放在這種感覺上，體驗它，觀察它的產(chǎn)生和消失，但是不予評判。當這種感覺減弱后再引導注意力回到呼吸上。⑤正念瑜伽。將正念冥想結合哈他瑜伽，放松患者骨骼肌肉系統(tǒng)。指導患者在練習瑜伽動作的同時，增強對身體的感知和察覺能力。⑥行走冥想。將正念應用于在平時的行走活動中，患者將注意力集中在腳部，感受身體與地面的接觸。⑦對上述步驟進行回顧，幫助患者制定計劃表，按計劃進行練習，60min/次，6 次/d。3個月后進行隨訪。

1.4.2 行為療法 指導患者進行放松訓練：①漸進性放松。指導患者選用舒適體位，交替性地給予肌肉放松和收縮訓練，并輔助以適當呼吸節(jié)奏，感受放松和緊張所帶來的不同感覺，循序漸進地增加訓練時間，逐漸從數(shù)分鐘向半小時過渡。②自主訓練。通過沉重感、腹部溫暖感、緩慢呼吸、額部清涼舒適感、心臟慢而有規(guī)律的跳動等以上標準術式進行練習，時間為30min/次，2 次/d。3個月后進行隨訪。

1.5 觀察指標

1.5.1 性痛苦 使用視覺模擬評分法（VAS）[5]對患者性痛苦進行評分，取分范圍為0～10 分，得分越高表明痛苦程度越重。

1.5.2 性滿意度 采用科室自制女性性滿意度調查問卷進行評分，滿分為100分，根據(jù)得分可分為非常滿意（容易引起性欲，性生活次數(shù)適中，可達到性高潮，對兩性關系認可）、基本滿意（可引起性欲，性生活次數(shù)一般，部分情況下能夠達到性高潮，對兩性關系基本認可）、不滿意（引起性欲較為困難，性生活次數(shù)較少，無法達到性高潮，對兩性關系不認可），得分與性滿意度呈正比。

1.5.3 性功能 使用女性性功能指數(shù)量表（FSFI）[6]從性欲（2 個條目）、性高潮（3 個條目）、性喚起（4個條目）、性滿意度（3 個條目）、陰道潤滑（4 個條目）、性交疼痛（3 個條目）等維度進行評分，量表滿分為36分，得分越高，性功能越好，性生活質量越高。

1.5.4 負性情緒：采用焦慮自評量表（SAS）[7]、抑郁自評量表（SDS）[8]分別評價焦慮、抑郁癥狀，SAS 包括20 個條目，采用1～4 分制評分，換算成百分制，其中50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，≥70 分為重度焦慮；SDS 包括20 個條目，采用1～4 分制評分，換算成百分制，其中53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，≥73 分為重度抑郁；得分與焦慮、抑郁呈正比。

2 結果

2.1 VAS評分對比 干預前，兩組患者VAS評分比較差異無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后，兩組患者的VAS 評分較干預前降低（P＜0.05），且觀察組干預后的VAS 評分顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預前后VAS評分對比（± s，分）

表1 兩組患者干預前后VAS評分對比（± s，分）

注：與干預前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對照組例數(shù)90 90 VAS評分干預前7.63±1.58 7.61±1.55干預后3.21±0.54①②5.03±1.12①

2.2 性滿意度對比 與對照組相比，觀察組性滿意度明顯更高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者性滿意度對比（?，-R，P）

2.3 FSFI 評分對比 干預前，兩組患者FSFI 評分比較差異無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后，兩組患者的VFSFI 評分較干預前升高（P＜0.05），且觀察組干預后的性欲、性高潮、性喚起、性滿意度、陰道潤滑、性交疼痛評分均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預前后FSFI評分對比（± s，分）

表3 兩組患者干預前后FSFI評分對比（± s，分）

注：與干預前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對照組例數(shù)90 90時間治療前治療后治療前治療后性欲3.41±0.63 4.53±0.28①②3.42±0.61 4.02±0.33①性高潮3.95±0.84 4.87±0.51①②3.94±0.82 4.26±0.42①性喚起3.54±0.71 5.16±0.43①②3.53±0.71 4.75±0.36①性滿意度4.33±0.67 5.42±0.26①②4.31±0.65 4.62±0.35①陰道潤滑3.82±0.55 5.31±0.42①②3.81±0.57 4.79±0.39①性交疼痛4.26±0.41 5.53±0.27①②4.25±0.38 4.87±0.43①總分23.31±3.77 30.82±4.29①②23.26±3.81 27.31±4.21①

2.4 負性情緒比較 干預前，兩組患者的SAS、SDS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者的SAS、SDS 評分均較干預前降低（P＜0.05），且觀察組干預后的SAS、SDS 評分均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后情緒評分比較（± s，分）

表4 兩組患者治療前后情緒評分比較（± s，分）

注：與干預前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對照組例數(shù)90 90 SAS SDS干預前52.26±5.96 52.75±5.77干預后38.96±4.85①②43.69±4.97①干預前51.27±5.87 51.64±5.65干預后38.45±4.72①②43.07±4.83①

3 討論

乳房作為女性第二性征器官，是女性美感的標志之一，同時在性行為中乳頭對刺激高度敏感，在性喚起中發(fā)揮重要作用[9]。乳腺癌的確診，患者多以手術切除，但術后仍需系統(tǒng)治療，如化療、放療、內分泌治療等，但均可引發(fā)或加重女性性功能障礙。如，化療藥物通過損害包括正常細胞在內的細胞以達到殺傷癌細胞的目的，會導致患者出現(xiàn)諸多生理性不良反應，如暫時或永久性卵巢衰竭，使雌激素和睪丸激素的循環(huán)水平耗損。性欲和性反應性的下降與缺乏雌二醇有關，去雌激素化會導致患者在性喚起時外陰血管充血，并導致外陰萎縮和干燥，引起性交時疼痛。內分泌治療引起更年期癥狀提前，導致出現(xiàn)雌激素水平缺乏的狀態(tài)，使患者出現(xiàn)一系列血管收縮相關癥狀，出現(xiàn)面部潮熱、睡眠障礙、陰道干燥及萎縮。另外，化療是與性喚起、潤滑、性高潮、性疼痛相關性最顯著的因素，而藥物誘導絕經(jīng)與性欲下降、陰道干燥、性喚起降低、性高潮頻率與強度下降、性快感及性交困難相關，是影響患者性功能的重要決定因素。除了以上治療引發(fā)的性功能障礙，心理因素也是引發(fā)性欲減退、性高潮障礙的重大因素之一，有研究指出，人的性欲既是心理現(xiàn)象，又有生理基礎，其中心理因素占主導地位[10]。所以，當乳腺癌患者承受自腫瘤本身和乳房缺失或瘢痕所致軀體形象受損兩方面的雙重打擊，又因“性”在國內外均屬于較為敏感話題，性功能障礙導致性欲缺乏、性喚起困難、陰道濕滑度差、性交疼痛、性高潮困難及生殖器感覺減退等性功能水平下降又可持續(xù)數(shù)年或終生，疾病認知錯誤，缺乏交流等更加重了患者緊張、焦慮、抑郁等負面心理，嚴重影響其康復期整體生活質量。因此，非常有必要去緩解乳腺癌生存者心理壓力，進而改善患者性生活質量。

癌癥的發(fā)生發(fā)展受內分泌及免疫系統(tǒng)的影響，心理干預通過神經(jīng)-內分泌-免疫系統(tǒng)，調節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸，從而對機體免疫功能產(chǎn)生積極影響。在我國，因傳統(tǒng)文化影響，患者及醫(yī)護人員對性功能障礙問題關注較少，常以乳腺癌宣教、運動指導、飲食支持等進行干預，雖能夠在一定程度上緩解臨床癥狀，但應用有著一定局限性[11]。而本研究擬用的正念減壓是一種壓力管理方式，起源于禪宗，其核心思想有“有意識的覺察”“注意當下”“不做評價”三點，以正念為基礎，通過冥想的方式緩解壓力，提高對情緒的管理，在慢性疾病和精神疾病領域有著較為廣泛的應用[12]。目前，美國臨床腫瘤學會聯(lián)合美國癌癥協(xié)會發(fā)布的《乳腺癌生存期照護指南》中將“正念減壓療法”列為乳腺癌病人焦慮抑郁的首選推薦項目。正念療法是心理療法的第三浪潮，強調對當下注意力，使人們不斷專注于此時此刻各種體驗，不過多地思考過去或未來，從而減輕負面情緒，緩解軀體癥狀。常用的正念練習包括正念呼吸、身體掃描、正念行走、靜坐冥想、伸展運動。一些初步證據(jù)表明，正念干預可以調節(jié)神經(jīng)感覺和情緒反應性疼痛通路，增加前額葉皮層的活動和功能連通性，是重要的由上向下的壓力調節(jié)部位，此部位連接在神經(jīng)控制的快速應激反應(如杏仁核、亞屬前扣帶皮層)[13]。具體來說表明，正念冥想增加靜息狀態(tài)功能連通性之間的默認模式網(wǎng)絡和外側前額葉皮層的壓力監(jiān)管區(qū)域，同時減少與壓力相關的靜息狀態(tài)功能杏仁核和亞屬前扣帶皮質之間的連接。

而行為療法是將患者的外在行為作為立足點，進而達到改善心理狀態(tài)等目的。行為療法通過漸進性放松有利于充分舒展身心，循序漸進地增加運動量可根據(jù)患者自身情況對時間進行調整，使之更適應患者需求，通過多種標準術士進行自主訓練能夠更好地達到康復目的。且有研究指出，行為干預能有效降低乳腺癌患者血清IL-2、IL-4、IL-8 濃度，減輕患者因自身疾病應激引起的內分泌系統(tǒng)的失調，提高患者的免疫功能[14]。

本文中，兩組干預后VAS 評分、SAS 評分、SDS 評分較干預前明顯下降，觀察組評分明顯低于對照組，觀察組性滿意度較對照組明顯更高，兩組干預后FSFI評分明顯高于干預前，觀察組性欲、性高潮、性喚起、性滿意度、陰道潤滑、性交疼痛評分較對照組明顯更高，提示正念減壓療法聯(lián)合行為療法在乳腺癌患者康復中的應用效果較好，可改善患者性功能，提高性滿意度，緩解疼痛，改善焦慮、抑郁情緒，究其原因，心理因素是導致性功能障礙發(fā)生的重要原因，而正念減壓療法可對患者心理狀態(tài)進行有效改善，行為療法有效緩解臨床癥狀，從而達到提高性生活質量的目的。

綜上所述，乳腺癌患者康復中正念減壓療法聯(lián)合行為療法的應用能夠促進康復效果的改善，緩解疼痛，對提高性生活質量、改善負性情緒具有重要作用，值得推廣使用。