楊軼倫

（江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院骨一科，江蘇 鎮(zhèn)江， 212000）

肩袖的組成部分主要是四塊肌肉，可維持肩關(guān)節(jié)活動(dòng)穩(wěn)定性，年齡、肩關(guān)節(jié)過度活動(dòng)等均可能造成肩關(guān)節(jié)損傷，增加局部疼痛感，限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。既往經(jīng)開放肩袖病灶縫合，創(chuàng)口大，即使能提高肩袖縫合效果，但也可能造成病菌的入侵，容易造成感染，降低肩袖損傷治療的安全性。而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可縮小切口，并能觀察到肩關(guān)節(jié)病變情況，瘢痕少，疼痛輕微，能縮短肩關(guān)節(jié)恢復(fù)時(shí)間，對(duì)于關(guān)節(jié)僵硬等事件也有預(yù)防作用。術(shù)后縫合過程中一般會(huì)選擇單排縫合，該縫合措施存在固定強(qiáng)度差的問題，術(shù)后可能會(huì)造成傷口撕裂，進(jìn)而造成肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。雙排縫合技術(shù)現(xiàn)在在臨床逐漸得到認(rèn)可，其能維持生物力學(xué)的穩(wěn)定，增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)的固定強(qiáng)度，還能改善肌腱的愈合情況，對(duì)恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能有積極作用。該縫合措施能糾正肩袖肥大，還能改善脂肪浸潤，從而提升縫合的安全性，加速肩袖恢復(fù)，減輕肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。在肩損傷手術(shù)縫合措施中，各項(xiàng)縫合措施均有不同的優(yōu)勢(shì)，但為保證固定強(qiáng)度，改善肩袖的恢復(fù)情況，需增加雙排縫合技術(shù) 的應(yīng)用。本研究回顧性分析肩關(guān)節(jié)鏡下雙排縫合在CofieldⅡ和Ⅲ型肩袖損傷中的治療價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月～2021年6月江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院收治的62例CofieldⅡ和Ⅲ型肩袖損傷患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和研究組，每組31例。對(duì)照組患者中，男20例，女11例；年齡61～83歲，平均年齡（72.89±1.78）歲；病程5～40 d，平均病程（22.55±1.37）d；II型14例，III型17例。研究組患者中，男19例，女12例；年齡62～84歲，平均年齡（73.31±1.90）歲；病程6～41 d，平均病程（23.08±1.91）d；II型13例，III型18例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），有可比性。患者及其家屬充分了解研究相關(guān)內(nèi)容后，自愿簽署同意書。本研究經(jīng)江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CofieldⅡ和Ⅲ型肩袖損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)（肩部活動(dòng)障礙；肩部有壓痛感；岡上肌信號(hào)異常）者；②不存在肩部骨折情況者；③病歷資料完整者；④精神正常，意識(shí)清晰者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)病變者；②錨釘修復(fù)困難者；③非肩袖損傷造成的肩關(guān)節(jié)功能障礙者；④合并精神病變者；⑤既往有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史者；⑥感官功能損傷，溝通存在問題者。

1.3 方法

兩組患者均完善各項(xiàng)檢查，入院后評(píng)估肩袖損傷情況，均行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，麻醉后取健側(cè)臥位，根據(jù)手術(shù)需求及肩關(guān)節(jié)損傷情況，調(diào)整患肢伸展幅度，在肩峰位置作切口，撐開肩關(guān)節(jié)附近軟組織，置入鏡頭，觀察肩袖病變情況，清理該位置出現(xiàn)的增生骨質(zhì)，清除纖維及滑膜組織，游離粘連組織，清除肌腱殘端，控制肩袖張力。磨除骨皮質(zhì)，在45°的角度下擰入錨釘，調(diào)整肩關(guān)節(jié)位置，最后行縫合處理。

對(duì)照組患者采用單排縫合，即在肩袖位置置入錨釘，根據(jù)肩袖損傷情況，可再次置入錨釘，置入后在過線縫合的基礎(chǔ)上進(jìn)行固定，根據(jù)撕裂程度，可增加錨釘數(shù)量，縫合固定處理。研究組措施為雙排縫合，在軟骨邊緣置入兩枚錨釘，在肌腱位置穿過縫線，選擇水平褥式縫合方式，提高肩袖固定強(qiáng)度，在撕裂肌腱位置再次穿過縫線，打結(jié)內(nèi)外部縫線即可。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分。肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估參考美國肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分（ASES）、美國肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分（UCLA）。評(píng)估時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，分值高，肩肘關(guān)節(jié)功能好。ASES涉及維度有疼痛、穩(wěn)定、功能等，其中疼痛分值為0～36分，穩(wěn)定分值為0～36分，而功能分值為0～28分，經(jīng)三個(gè)維度能全面了解肩肘功能狀態(tài)。UCLA有疼痛（1～10分）、功能（1～10分）、主動(dòng)前屈（1～5分）、前屈肌力（1～5分）、滿意度等維度（0～5分），共計(jì)35分。②比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后并發(fā)癥主要有肩關(guān)節(jié)僵硬、內(nèi)固定松動(dòng)等，部分患者會(huì)出現(xiàn)腋神經(jīng)損傷。并發(fā)癥發(fā)生率=（肩關(guān)節(jié)僵硬+內(nèi)固定松動(dòng)+腋神經(jīng)損傷）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③比較兩組患者臨床指標(biāo)。臨床指標(biāo)需記錄術(shù)前、術(shù)后48 h的肩袖疼痛感，該指標(biāo)經(jīng)視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)估，共計(jì)10分，評(píng)估過程中，分值為0分，提示術(shù)后肩袖位置無疼痛感，1～3分提示術(shù)后肩袖位置輕度疼痛，4～6分提示術(shù)后肩袖位置中度疼痛，7～9分提示術(shù)后肩袖位置重度疼痛，10分提示術(shù)后肩袖位置劇烈疼痛。評(píng)估后還需統(tǒng)計(jì)患者的住院時(shí)間。④比較兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。評(píng)估肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，此項(xiàng)內(nèi)容評(píng)估時(shí)間為術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，評(píng)估需在關(guān)節(jié)量角器輔助下實(shí)施，涉及活動(dòng)度有前屈、上舉、外展等。⑤比較兩組患者治療效果。縫合后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)不適感，功能狀態(tài)較好，即顯效；縫合后肩關(guān)節(jié)仍存在輕微的活動(dòng)障礙，有輕微的疼痛感，功能狀態(tài)欠佳，即好轉(zhuǎn)；縫合后肩關(guān)節(jié)有明顯的活動(dòng)障礙，有強(qiáng)烈的疼痛感，功能狀態(tài)差，即無效?？傆行?（顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能比較

治療前，兩組患者ASES、UCLA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，研究組患者ASES、UCLA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療后，研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者臨床指標(biāo)比較

治療前，兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，研究組患者VAS評(píng)分低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

治療前，兩組患者前屈、上舉以及外展活動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，研究組患者前屈、上舉以及外展活動(dòng)度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表4。

2.5 兩組患者治療有效率比較

研究組患者治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表5。

3 討論

肩袖損傷具有高發(fā)性的特點(diǎn)，其致病機(jī)制包括高齡、肩袖持續(xù)撞擊、肩關(guān)節(jié)病變等，均為由于損傷程度增加，造成的肩袖功能障礙。持續(xù)性的肩袖損傷，常會(huì)限制患者活動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)造成肩袖不可逆的活動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響肩袖的活動(dòng)，故需重視對(duì)肩袖的治療。既往肩袖的縫合以單排為主，且縫合過程中會(huì)暴露病灶組織，此時(shí)病菌可能入侵病灶，造成感染，降低肩袖縫合的安全性。為恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，減輕肩袖損傷，臨床常在關(guān)節(jié)鏡輔助下行相關(guān)治療。關(guān)節(jié)鏡置入過程中僅需極小的切口，進(jìn)入肩袖后通過旋轉(zhuǎn)鏡頭詳細(xì)了解傷處的損傷程度，且在縫合過程中能保護(hù)附近組織，達(dá)到較高的縫合精準(zhǔn)度，并加速肩袖損傷的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組患者ASES、UCLA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。表明關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有較好價(jià)值，能改善肩袖損傷情況，緩解肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，對(duì)加速肩關(guān)節(jié)恢復(fù)有積極作用。單排縫合的方案在以往使用較多，能在Cofield I型患者治療期間幫助恢復(fù)肌腱位置，即在原本位置行固定處理，增強(qiáng)固定強(qiáng)度。但該縫合措施很難對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行全面縫合，會(huì)有應(yīng)力集中困難的問題，且較大的瘢痕組織會(huì)延長肩袖的愈合時(shí)間，增加疼痛感，部分患者會(huì)出現(xiàn)肩袖僵硬等情況，從而降低患者術(shù)后訓(xùn)練的配合度，導(dǎo)致慢性肩關(guān)節(jié)病變。而雙排縫合技術(shù)則能避免此種情況，可強(qiáng)化固定力度，提高機(jī)械穩(wěn)定性，進(jìn)而加速肩袖愈合。雙重縫合設(shè)計(jì)，可覆蓋肩袖、肌腱等位置，在較強(qiáng)固定力度下，能減輕負(fù)荷量，可擴(kuò)大與肩袖關(guān)節(jié)的接觸范圍，在均勻的壓力下，能提高關(guān)節(jié)的機(jī)械穩(wěn)定性，增加固定強(qiáng)度。此外，雙排縫合在肩關(guān)節(jié)鏡下實(shí)施，能防止縫合時(shí)損傷到其他組織，提高縫合的安全性，減少局部創(chuàng)傷，改善縫合效果，提高患者對(duì)于肩袖損傷縫合的滿意度。

本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。表明雙排縫合具有更高的安全性。究其原因，可能為單排縫合能覆蓋小部分的腱-骨，但仍有暴露情況，很難達(dá)到理想的固定強(qiáng)度，且會(huì)增加患者術(shù)后的撕裂率，延長患者所需肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練時(shí)間，造成肩關(guān)節(jié)僵硬等不良事件的發(fā)生，預(yù)后差。雙排縫合則能覆蓋較大面積的腱-骨，達(dá)到良好的固定效果，患者僅有輕微疼痛感，故可提高患者肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練的配合度，對(duì)預(yù)防肩關(guān)節(jié)損傷有積極作用。雙排縫合固定位置為平面，可增強(qiáng)固定強(qiáng)度，僅有輕微疼痛感，不會(huì)造成患者對(duì)功能訓(xùn)練抵觸的情況，并能加速患者肩袖損傷的恢復(fù)，縮短其住院時(shí)間。經(jīng)關(guān)節(jié)鏡輔助，能詳細(xì)了解肩袖損傷的具體位置，通過雙排縫合的方式，可保證縫合的精準(zhǔn)度，且能保護(hù)肩袖附近組織，防止額外損傷造成的疼痛加重問題，在較小的創(chuàng)傷下完成縫合，也是減輕肩袖疼痛的主要途徑，并可縮短住院時(shí)間。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)鏡輔助下實(shí)施雙排縫合可維持CofieldⅡ和Ⅲ型肩袖損傷患者肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，緩解肩關(guān)節(jié)疼痛感，提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，使肩關(guān)節(jié)功能保持較高的評(píng)分，加速肩袖恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用。