賀 燁 何 英

[蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院（常州市第一人民醫(yī)院）超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 常州，213003]

腦梗死為嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的疾病，大多數(shù)腦梗死患者的病因比較明確，但仍存在1/3左右的患者不能明確病因，或者找到≥2種潛在的病因，故此類(lèi)腦梗死被稱(chēng)為隱源性腦梗死（cryptogenic stroke，CS）。有研究顯示，缺血性腦梗死是腦血管病的主要臨床類(lèi)型，占80.0%以上，其中約30.0%的缺血性腦梗死患者為隱源性腦梗死，并認(rèn)為卵圓孔未閉（patet Forame ovale，PFO）與隱源性腦梗死密切相關(guān)。另有研究表明，40.0%左右的腦梗死患者存在右向左分流，其機(jī)制可能與房間隔瘤、反常栓塞、卵圓孔未閉（Patent foramen ovale，PFO）、心律失常等存在相關(guān)性。反常性栓塞量表（risk of paradoxical embolism，RoPE）的出現(xiàn)為隱源性腦梗死患者病因的確定提供了流行病學(xué)工具，但具有一定的主觀性。經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)（control-enhanced transcranial doppler，c-TCD）具有敏感性高、操作安全、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)。本研究具體探討與分析經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性與腦梗死病理特征的相關(guān)性，以明確經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年1月～2022年4月在蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院診治的腦梗死患者137例，給予所有患者經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)檢查，根據(jù)微氣泡信號(hào)判定狀況分為發(fā)泡陽(yáng)性組和發(fā)泡陰性組。護(hù)士調(diào)查與記錄發(fā)泡陽(yáng)性組與發(fā)泡陰性組患者的一般資料，包括姓名、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、受教育年限、血壓；記錄患者的病理特征，包括病程、梗死類(lèi)型、家族史、發(fā)病到入院時(shí)間等；記錄患者的血常規(guī)指標(biāo)，包括血糖、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、D-二聚體、血紅蛋白等。見(jiàn)表1。本研究得到蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者均知情并自愿參與本研究。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT與MRI證實(shí)；住院患者；具有經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)的指征；年齡18～70歲；依從性良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：備孕期婦女；妊娠與哺乳期婦女；入院前3個(gè)月有心臟手術(shù)者；風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心房粘液瘤患者；房顫、心律失常患者；臨床資料缺乏者；合并有血液系統(tǒng)疾病患者；新冠疾病患者。

1.3 方法

經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)檢查：所有患者均給予經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)檢查，采用超聲診斷儀（生產(chǎn)企業(yè)：武漢凱進(jìn)醫(yī)療技術(shù)有限公司，型號(hào)：KX668-B智能型B型）進(jìn)行診斷，該儀器配套有2 MHz探頭。具體試驗(yàn)過(guò)程如下：患者取仰臥位，在患者的肘靜脈留置通路連接三通管，在三通管的其中一端安裝10 mL裝滿(mǎn)0.9%氯化鈉溶液的注射器。安裝栓子，使用監(jiān)測(cè)設(shè)備監(jiān)測(cè)雙側(cè)大中動(dòng)脈，深度在50 mm左右。取10 mL注射器2支，一支裝有8 mL 0.9%氯化鈉溶液混合患者靜脈血3 mL，并注入1 mL空氣，另外一支注射器備用。通過(guò)三通管將兩支注射器相連，將上述3種混合物在2支注射器來(lái)回推注，使0.9%氯化鈉溶液、空氣、血液充分混合，激活鹽水，成為鹽水、氣泡混合體，并于右肘靜脈迅速推注，記錄微氣泡的個(gè)數(shù)，監(jiān)測(cè)并記錄血流頻譜信號(hào)變化情況。根據(jù)20 s出現(xiàn)微氣泡信號(hào)進(jìn)行c-TCD檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)判定，微氣泡數(shù)量分級(jí)：無(wú)微氣泡為0級(jí)；1～10個(gè)微氣泡為Ⅰ級(jí)；11～25個(gè)微氣泡為Ⅱ級(jí)；≥26個(gè)微氣泡為Ⅲ級(jí)。Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)都可判斷為經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.4 RoPE評(píng)分

采用RoPE對(duì)發(fā)泡陽(yáng)性組與發(fā)泡陰性組患者進(jìn)行評(píng)分，量表總分為10分，根據(jù)患者的合并疾病、生活行為、年齡、影像學(xué)檢查進(jìn)行判定，分?jǐn)?shù)越低，腦梗死癥狀越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性情況

在137例患者中，經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)檢查為陽(yáng)性73例（發(fā)泡陽(yáng)性組），占53.3%，其中Ⅰ級(jí)40例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)13例；另64例患者為發(fā)泡陰性組。

2.2 兩組一般資料對(duì)比

發(fā)泡陽(yáng)性組的受教育年限、體質(zhì)量指數(shù)、年齡、血壓與發(fā)泡陰性組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組血常規(guī)指標(biāo)對(duì)比

兩組的血糖、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、D-二聚體、血紅蛋白等對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組病理特征對(duì)比

發(fā)泡陽(yáng)性組的RoPE評(píng)分明顯低于發(fā)泡陰性組，病程、家族史發(fā)生率明顯高于發(fā)泡陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），兩組梗死類(lèi)型、梗死部位等對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 相關(guān)性分析

在73例患者中，Spearman相關(guān)性分析顯示，經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性與病程、梗死類(lèi)型、家族史、RoPE評(píng)分等存在相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.6 影響因素分析

在73例患者中，logistic回歸分析顯示病程、梗死類(lèi)型、家族史、RoPE評(píng)分都為導(dǎo)致經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性的重要因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

腦梗死為目前臨床中的常見(jiàn)疾病，在中青年人群中的發(fā)病率逐年升高。腦梗死的發(fā)病機(jī)制仍不明確，除外傷外，涉及的理論學(xué)說(shuō)包括神經(jīng)性學(xué)說(shuō)、血管性學(xué)說(shuō)、三叉神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)等。有研究發(fā)現(xiàn)，約有1/4的人群存在卵圓孔未閉，在一些特定內(nèi)外因素的刺激下，卵圓孔未閉引起的反常栓塞可導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。

卵圓孔是胎兒時(shí)期存在的重要性、生理性通道，絕大多數(shù)可在出生后自然關(guān)閉，若3歲以后仍未發(fā)生融合，導(dǎo)致左心房和右心房之間出現(xiàn)持續(xù)性連接，此時(shí)可稱(chēng)為卵圓孔未閉。靜息狀態(tài)下，受到兩側(cè)心房之間壓差的作用，卵圓孔未閉不會(huì)導(dǎo)致臨床癥狀的發(fā)生，也不會(huì)產(chǎn)生分流情況。但是當(dāng)患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、打噴嚏、外力刺激等類(lèi)似的情況時(shí)，可導(dǎo)致卵圓窩處的活瓣開(kāi)放，右房壓力出現(xiàn)升高，使右心房壓力高于左心房，致使不同部位來(lái)源的各種栓子隨著血流循環(huán)至腦內(nèi)血管，誘發(fā)腦梗死。但是臨床上隱源性腦梗死合并卵圓孔未閉患者的靜脈血栓檢出率并不高，只有不足1/5的檢出率。當(dāng)前診斷隱源性腦梗死的方法比較多，CT、頭顱MRI檢查應(yīng)用比較多，但是也存在一定的不足，無(wú)法判斷腦梗死的病因。經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)具有操作方便、無(wú)創(chuàng)、安全等特點(diǎn)，能夠有效判定腦梗死的病因。本研究顯示，在137例患者中，經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)檢查為陽(yáng)性73例（發(fā)泡陽(yáng)性組），發(fā)泡陽(yáng)性組的受教育年限、體質(zhì)量指數(shù)、年齡、血壓與發(fā)泡陰性組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；兩組的血糖、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、D-二聚體、血紅蛋白等對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），表明腦梗死患者多伴隨有經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性，但是一般資料與血常規(guī)很難有效反映患者的經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性狀況。

卵圓孔未閉引起的右向左分流導(dǎo)致的反常栓塞也是隱源性腦梗死最常見(jiàn)的重要病因之一。本研究顯示，發(fā)泡陽(yáng)性組的RoPE評(píng)分明顯低于發(fā)泡陰性組，病程、家族史發(fā)生率明顯高于發(fā)泡陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），兩組梗死類(lèi)型、梗死部位等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；Spearman相關(guān)性分析，經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性與病程、梗死類(lèi)型、家族史、RoPE評(píng)分等存在相關(guān)性；logistic回歸分析顯示病程、梗死類(lèi)型、家族史、RoPE評(píng)分均為導(dǎo)致經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性的重要因素，表明經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性與腦梗死病理特征存在相關(guān)性。從機(jī)制上分析，在正常機(jī)體情況下，來(lái)自靜脈系統(tǒng)的小栓子可被毛細(xì)血管網(wǎng)濾過(guò)，但如果存在異常旁路，栓子可能經(jīng)過(guò)未閉的卵圓孔進(jìn)入腦血管引起腦梗死。有研究顯示經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)檢查卵圓孔未閉的敏感性在95.0%以上，特異性在78.0%以上。還有研究顯示，經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)的敏感性極高且易于操作，是篩查卵圓孔未閉的最常用手段，經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)除了定性之外，還可對(duì)腦梗死做出半定量的判斷。不過(guò)由于本研究經(jīng)費(fèi)限制，調(diào)查人數(shù)過(guò)少，對(duì)于腦梗死的病理分析也較少，將在后續(xù)研究中進(jìn)行補(bǔ)充分析。

綜上所述，腦梗死患者多伴隨有經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性，經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性與腦梗死病理特征存在相關(guān)性，為此在隱源性腦梗死的病因篩查中，建議積極使用經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)進(jìn)行檢查。