陳愛(ài)國(guó)，張 麗，王瑞杰

（白銀市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，甘肅 白銀 730900）

舒肝寧注射液（SGN）以張仲景《傷寒論》中的名方“茵陳蒿湯”為研究理論，依據(jù)該方隨癥加減化裁而成，其成分為：茵陳提取物、梔子提取物、黃芩苷、板藍(lán)根提取物、靈芝提取物，具有清熱解毒，利濕退黃，益氣扶正，保肝護(hù)肝等功效，臨床上主要用于治療急慢性病毒性肝炎、藥物性肝炎、膽汁淤積性肝炎等肝膽疾病[1]。該制劑突出了中醫(yī)辨證論治的“扶正祛邪”特色，即采用清熱解毒、利濕退黃為主，益氣扶正、保肝護(hù)肝為輔的辨證施治原則，使本藥品在降低轉(zhuǎn)氨酶、消退黃疸的同時(shí)，還能兼顧健脾、益氣、扶正，最終達(dá)到清熱解毒、利濕退黃、益氣扶正，保肝護(hù)肝的功效，真正體現(xiàn)了傳統(tǒng)中藥治療肝病時(shí)“寓補(bǔ)肝于清熱中，置護(hù)肝于解毒內(nèi)”的辨證精髓。白銀市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院SGN年使用量在11 000支左右，在中藥注射劑年使用量排名中一直處于前三的地位，其不良反應(yīng)報(bào)告2020 年共15 例，不良反應(yīng)發(fā)生率在0.15%上下。現(xiàn)將2020 年1 月—2020年12月醫(yī)院SGN專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)及不良反應(yīng)報(bào)告如下。

1 資料收集

2020 年1 月—2020 年12 月白銀市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的住院患者中使用SGN 的患者共332 例，臨床藥學(xué)室收集的有關(guān)SGN的不良反應(yīng)報(bào)表。

2 方法

2.1 抽樣方法

每月對(duì)SGN 使用金額及用量進(jìn)行雙排名，取雙排名均靠前2 的2 個(gè)科室，每個(gè)科室提取用量排名前5 的病例（如果只有1 個(gè)科室使用該藥品，提取該藥品使用量前5 的病例），每月共提取10 份病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

2.2 點(diǎn)評(píng)方法

按照衛(wèi)生部發(fā)布的《中藥注射劑的臨床使用基本原則》（2008 年）、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》（試行）、《舒肝寧注射液治療急性和慢性肝病專(zhuān)家共識(shí)》（2020 版）、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2010 年）等文件要求，并根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)、臨床用藥指南、藥典、文獻(xiàn)及中藥注射劑使用原則等，對(duì)抽取病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，分析其中不合理用藥的比重、具體表現(xiàn)類(lèi)型。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0 軟件分析結(jié)果，[例（%）]表示計(jì)數(shù)資料。

3 結(jié)果

3.1 SGN專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)情況

本研究納入的120例使用SGN治療的病例中有86 例存在不合理用藥情況，不合理用藥率為71.67%。不合理用藥的主要問(wèn)題是：聯(lián)合用藥不適宜，占71.67%；未使用說(shuō)明書(shū)推薦溶媒，占66.67%；中西藥注射劑之間未“沖管”，占35.83%，見(jiàn)表1。

表1 120例病例中不合理使用SGN情況（例，%）

3.2 SGN不良反應(yīng)及典型案例

3.2.1 SGN不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間

15例不良反應(yīng)中，發(fā)生時(shí)間最短為用藥10 min，最長(zhǎng)為持續(xù)用藥第8 天；用藥30 min 內(nèi)出現(xiàn)不良反應(yīng)者8 例，占總數(shù)的53.33%。不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間分布詳見(jiàn)表2。

表2 不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間（例，%）

3.2.2 SGN不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)

15 例不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)主要以皮膚過(guò)敏為主，占53.33%，這也是舒肝寧注射液藥品說(shuō)明書(shū)所記載的不良反應(yīng)，最嚴(yán)重的為循環(huán)和呼吸系統(tǒng)，表現(xiàn)為胸悶、氣短，占33.33%。不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)詳見(jiàn)表3。

表3 不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)（例，%）

3.2.3 典型不良反應(yīng)案例

案例一：患者男性，54 歲，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。入院診斷：肝硬化失代償期，用藥經(jīng)過(guò)：SGN，10 mL，每日1 次靜脈滴注，溶媒5%GS 250 mL，用藥療程8 d，用藥目的：保肝。聯(lián)用保肝護(hù)肝藥物熊去氧膽酸片、硫普羅寧注射液。不良反應(yīng)過(guò)程：患者于用藥第8 天上午輸入5%GS+SGN，輸入過(guò)程中患者出現(xiàn)面部及全身瘙癢，測(cè)生命體征：T 36.6℃，P 60次/min，R 20 次/min，BP 107/67 mmHg，停止輸入，30 min 后癥狀緩解，未再使用此藥。

案例二：患者男性，56 歲，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。入院診斷：乙型病毒性肝炎、肝硬化失代償期、肝性腦病，用藥經(jīng)過(guò)：SGN，10 ml，每日1 次靜脈滴注，溶媒5%GS 250 mL，用藥療程1 d，用藥目的：保肝。聯(lián)用保肝護(hù)肝藥物熊去氧膽酸片、五靈膠囊、硫普羅寧注射液、門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸。不良反應(yīng)過(guò)程：患者于用藥第1 天中午靜脈輸入5%GS+SGN，輸入10 min 左右時(shí)患者出現(xiàn)胸悶、氣喘、口唇青紫，立即停止輸入，測(cè)生命體征：T 36.8℃，P 105次/min，R 24次/min，BP 184/126 mmHg，更換輸液器及液體，給與氧氣輸入，靜脈注射地塞米松磷酸鈉注射液10 mg，肌注鹽酸異丙嗪注射液25 mg，20 min后胸悶、氣喘、口唇青紫較前緩解，未再使用此藥。

案例三：患者男性，51 歲，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。入院診斷：乙型病毒性肝炎、肝硬化失代償期，用藥經(jīng)過(guò)：SGN，10 ml，每日1 次靜脈滴注，溶媒5%GS 150 ml，用藥療程1 d，用藥目的：保肝，并用藥物氯化鉀注射液0.36 g，每月1次靜脈滴注。聯(lián)用保肝護(hù)肝藥物注射用肝水解肽、注射用還原性谷胱甘肽、硫普羅寧注射液。不良反應(yīng)過(guò)程：患者于用藥第1天上午靜脈輸入5%GS+SGN+氯化鉀注射液，輸入25min 患者出現(xiàn)全身瘙癢、口唇發(fā)麻，立即停止輸注，測(cè)生命體征：T 36.5℃，P 81 次/min，R 22 次/min，BP 109/61 mmHg，更換輸液器及液體，給予5%GS100 mL+葡萄糖酸鈣注射液2 g，靜脈注射地塞米松磷酸鈉注射液10 mg，30 min 后出現(xiàn)瘙癢、口唇發(fā)麻緩解，未再使用此藥。

4 分析與討論

中藥注射劑是我國(guó)中藥傳統(tǒng)工藝與現(xiàn)代科技結(jié)合而成的獨(dú)特制劑。目前，品種已有上千種，應(yīng)用范圍廣泛。由于中藥注射劑多由數(shù)種藥材組成，原料受采摘時(shí)間、氣候等外圍條件影響較大，造成產(chǎn)品均一性較差。且存在多糖、蛋白質(zhì)、鞣質(zhì)等大分子物質(zhì)，極易在體內(nèi)被識(shí)別為抗原，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。本次研究對(duì)白銀市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的住院患者進(jìn)行回顧性分析，探析藥物種類(lèi)、患者自身狀況和用藥情況對(duì)藥物不良反應(yīng)的影響。本院2020 年使用SGN 患者中，不良反應(yīng)發(fā)生率為0.15%，屬于“偶見(jiàn)”不良反應(yīng)。本研究收集的120例接受SGN 治療的患者中，不合理用藥率為71.67%，不合理用藥情況較為嚴(yán)重，主要不適宜情況表現(xiàn)在：（1）聯(lián)合用藥不適宜；（2）未使用說(shuō)明書(shū)推薦溶媒；（3）中西藥注射劑之間未“沖管”；（4）用藥時(shí)未進(jìn)行中醫(yī)辨證；（5）用法用量不適宜；（6）適應(yīng)癥不適宜；（7）疑似重復(fù)用藥。

4.1 SGN不合理用藥分析

4.1.1 聯(lián)合用藥不適宜

不同抗炎保肝藥物其作用機(jī)制和作用位點(diǎn)不同，合理配伍使用可以更好地起到保肝作用。但是，保肝藥物并不是用得越多越好，而應(yīng)根據(jù)患者不同的病因、病期和病情，針對(duì)性地選擇2 種或2 種聯(lián)用，最多不超過(guò)3 種，以免增加肝臟負(fù)擔(dān)；且通常不推薦選用主要成分相同或相似的藥物進(jìn)行聯(lián)用[2]。本研究所點(diǎn)評(píng)醫(yī)囑有71.67%存在3 種及以上保肝護(hù)肝藥物聯(lián)用，大多為2 種或3 種西藥保肝護(hù)肝藥物聯(lián)合SGN。

4.1.2 未使用說(shuō)明書(shū)推薦溶媒

由于中藥注射劑成分較為復(fù)雜，所以對(duì)溶媒的要求較高，一般用藥時(shí)盡量選擇說(shuō)明書(shū)推薦的溶媒，更換溶媒時(shí)要有充足的證據(jù)。溶媒量也不宜隨便增減，增加溶媒量使得藥物濃度稀釋?zhuān)鸩坏街委熥饔?，減少溶媒量使藥物濃度增加，增加不良反應(yīng)的發(fā)生。SGN 說(shuō)明書(shū)中推薦溶媒為10%GS，輸注濃度在0.02～0.08 mg/mL。本研究有66.67%病例醫(yī)囑未使用推薦溶媒，其選擇溶媒大多數(shù)為5%GS，有少數(shù)選擇NS，本院收集的SGN不良反應(yīng)報(bào)告所用溶媒均為5%GS。

有研究表明：SGN 與NS配伍后，6 h內(nèi)配伍液的質(zhì)量是穩(wěn)定的。但由于配伍液的不溶性微粒數(shù)量在0～2 h 內(nèi)隨時(shí)間延長(zhǎng)而減少，4～6 h 內(nèi)隨時(shí)間延長(zhǎng)而增加[3]。SGN 與5%GS 混合后，4 h 內(nèi)成品溶液的質(zhì)量基本穩(wěn)定，4 h 后不溶性微粒數(shù)量增加[4]。SGN與10%GS 配伍后，配伍液的外觀(guān)、pH 值、各有效成分含量于6 h內(nèi)無(wú)明顯變化，但不溶性微粒數(shù)量于0～6 h內(nèi)均不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[5]。因此，SGN 與NS、5%GS配伍后應(yīng)盡快使用為宜，盡量在4 h內(nèi)用完。

4.1.3 中西藥注射劑之間未“沖管”

中藥注射劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中指出：中西藥注射劑應(yīng)謹(jǐn)慎聯(lián)合使用。如確需聯(lián)合用藥時(shí)，盡可能選擇不同的給藥途徑（如穴位注射、靜脈注射）。如果必須同一途徑用藥時(shí)，中西藥注射劑之間應(yīng)分開(kāi)使用，謹(jǐn)慎考慮2種注射劑的使用間隔時(shí)間，嚴(yán)禁混合配伍，即中西藥注射劑之間要“沖管”，且沖管時(shí)間不少于30 min。本研究所抽病例SGN 與其他注射劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，沒(méi)有開(kāi)具“沖管”醫(yī)囑，病程中也沒(méi)有注明需要“沖管”的記錄，占比達(dá)到35.83%。舒肝寧注射液成分較復(fù)雜，如若在治療后不進(jìn)行沖管操作，直接應(yīng)用其他注射劑，殘留在輸液管里的中藥成分與西藥制劑發(fā)生反應(yīng)，進(jìn)入機(jī)體危害健康。

4.1.4 用藥時(shí)未進(jìn)行中醫(yī)辨證

辨證施治是中醫(yī)治病的精髓，中藥注射劑是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下進(jìn)行臨床應(yīng)用的，應(yīng)堅(jiān)持辨證施治，而不僅僅是“辨病用藥”。本研究所抽取的不合理用藥病例，在使用舒肝寧未明確進(jìn)行中醫(yī)辨證的病例占26.67%。由于患者發(fā)病階段和疾病進(jìn)程等因素影響，疾病表現(xiàn)出不同的證型，SGN 只針對(duì)濕熱證與氣虛證有效果，不辨證盲目使用該制劑，容易造成病情加重或沒(méi)有效果，更有甚者可能出現(xiàn)藥物性臟器損傷。

4.1.5 用法用量不適宜

SGN 在臨床中按中成藥對(duì)待，《中成藥臨床指導(dǎo)原則》中明確規(guī)定了不同中成藥的使用方法以及使用劑量。SGN 說(shuō)明書(shū)中規(guī)定了使用劑量，在臨床應(yīng)用時(shí)不可超劑量使用。因其是靜脈給藥，藥物沒(méi)有吸收過(guò)程直接進(jìn)入血液循環(huán)，若用量超出說(shuō)明書(shū)規(guī)定，則有可能引發(fā)不良反應(yīng)。如果說(shuō)明書(shū)中某一類(lèi)中藥注射劑的使用劑量為區(qū)間型，則老年患者在用藥時(shí)必須盡可能選擇低劑量，以保證治療安全性[6]。在臨床應(yīng)用中，由于部分醫(yī)生沒(méi)有全面系統(tǒng)的學(xué)習(xí)中醫(yī)藥理論知識(shí)，對(duì)中藥制劑的應(yīng)用原則也不了解，普遍的觀(guān)點(diǎn)是中藥不會(huì)有副作用出現(xiàn)，正所謂“有病治病，無(wú)病強(qiáng)身”，所以在中藥注射劑的使用劑量上沒(méi)有足夠重視，隨意加大劑量、超療程應(yīng)用，因而出現(xiàn)中藥注射劑的不良反應(yīng)。

4.2 SGN不良反應(yīng)原因分析

從本院收集的SGN 不良反應(yīng)可見(jiàn)，其不良反應(yīng)多為皮膚過(guò)敏反應(yīng)，少數(shù)是循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)反應(yīng)。究其原因可能與溶媒及并用藥物有關(guān)，SGN 說(shuō)明書(shū)中推薦溶媒是10%GS25～500 mL，本院大多數(shù)醫(yī)師習(xí)慣選擇5%GS，且發(fā)生不良反應(yīng)的SGN 溶媒均是5%GS。再者，SGN 成分比較復(fù)雜，缺乏良好穩(wěn)定性，稀釋后會(huì)有不溶性微粒出現(xiàn)，這類(lèi)微粒大量進(jìn)入機(jī)體會(huì)出現(xiàn)明顯不適感，引起變態(tài)反應(yīng)，嚴(yán)重情況下會(huì)直接導(dǎo)致死亡[7]。本院有病例醫(yī)囑將SGN與氯化鉀注射液并用導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。

因此，合理用藥是杜絕不良反應(yīng)發(fā)生的關(guān)鍵之一。在臨床使用中，應(yīng)規(guī)范用藥，加強(qiáng)用藥管理，加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師、臨床藥師、護(hù)理工作者合理用藥的培訓(xùn)，進(jìn)一步解讀說(shuō)明書(shū)內(nèi)容及相關(guān)注意事項(xiàng)，從用藥的各個(gè)環(huán)節(jié)提高臨床用藥規(guī)范性。對(duì)于說(shuō)明書(shū)中未作出明確規(guī)定的如藥液放置時(shí)間、聯(lián)合用藥等方面應(yīng)加強(qiáng)研究，盡快提供可參考的依據(jù)。為保證SGN 合理用藥，嚴(yán)格核對(duì)醫(yī)囑，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，定期做好醫(yī)囑專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院SGN 用藥問(wèn)題，及時(shí)處理，最大程度保證SGN 使用合理性。建議臨床在使用中藥注射液時(shí)，必須辨證給藥，使用過(guò)程中既要控制好滴注，還也要特別關(guān)注給藥濃度，醫(yī)護(hù)人員及臨床中藥師必須加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理患者出現(xiàn)的各種過(guò)敏反應(yīng)，尤其在首次用藥后，必須對(duì)患者的體征和生理反應(yīng)情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，特別是用藥后30 min 內(nèi)，因這一時(shí)段是不良反應(yīng)的頻發(fā)階段，用藥中若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮疹、皮膚出血、咳嗽、胸悶、呼吸困難等癥狀時(shí)，需要立即停藥，必要時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理，治療過(guò)程中也要嚴(yán)格掌握患者的適應(yīng)證，增強(qiáng)用藥的科學(xué)性。對(duì)于舒肝寧注射液盡量避免3種及以上保肝藥物同用。