陳愛(ài)國(guó),張 麗,王瑞杰
(白銀市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,甘肅 白銀 730900)
舒肝寧注射液(SGN)以張仲景《傷寒論》中的名方“茵陳蒿湯”為研究理論,依據(jù)該方隨癥加減化裁而成,其成分為:茵陳提取物、梔子提取物、黃芩苷、板藍(lán)根提取物、靈芝提取物,具有清熱解毒,利濕退黃,益氣扶正,保肝護(hù)肝等功效,臨床上主要用于治療急慢性病毒性肝炎、藥物性肝炎、膽汁淤積性肝炎等肝膽疾病[1]。該制劑突出了中醫(yī)辨證論治的“扶正祛邪”特色,即采用清熱解毒、利濕退黃為主,益氣扶正、保肝護(hù)肝為輔的辨證施治原則,使本藥品在降低轉(zhuǎn)氨酶、消退黃疸的同時(shí),還能兼顧健脾、益氣、扶正,最終達(dá)到清熱解毒、利濕退黃、益氣扶正,保肝護(hù)肝的功效,真正體現(xiàn)了傳統(tǒng)中藥治療肝病時(shí)“寓補(bǔ)肝于清熱中,置護(hù)肝于解毒內(nèi)”的辨證精髓。白銀市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院SGN年使用量在11 000支左右,在中藥注射劑年使用量排名中一直處于前三的地位,其不良反應(yīng)報(bào)告2020 年共15 例,不良反應(yīng)發(fā)生率在0.15%上下。現(xiàn)將2020 年1 月—2020年12月醫(yī)院SGN專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)及不良反應(yīng)報(bào)告如下。
2020 年1 月—2020 年12 月白銀市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的住院患者中使用SGN 的患者共332 例,臨床藥學(xué)室收集的有關(guān)SGN的不良反應(yīng)報(bào)表。
每月對(duì)SGN 使用金額及用量進(jìn)行雙排名,取雙排名均靠前2 的2 個(gè)科室,每個(gè)科室提取用量排名前5 的病例(如果只有1 個(gè)科室使用該藥品,提取該藥品使用量前5 的病例),每月共提取10 份病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。
按照衛(wèi)生部發(fā)布的《中藥注射劑的臨床使用基本原則》(2008 年)、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》(試行)、《舒肝寧注射液治療急性和慢性肝病專(zhuān)家共識(shí)》(2020 版)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2010 年)等文件要求,并根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)、臨床用藥指南、藥典、文獻(xiàn)及中藥注射劑使用原則等,對(duì)抽取病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng),分析其中不合理用藥的比重、具體表現(xiàn)類(lèi)型。
用SPSS 22.0 軟件分析結(jié)果,[例(%)]表示計(jì)數(shù)資料。
本研究納入的120例使用SGN治療的病例中有86 例存在不合理用藥情況,不合理用藥率為71.67%。不合理用藥的主要問(wèn)題是:聯(lián)合用藥不適宜,占71.67%;未使用說(shuō)明書(shū)推薦溶媒,占66.67%;中西藥注射劑之間未“沖管”,占35.83%,見(jiàn)表1。
表1 120例病例中不合理使用SGN情況(例,%)
3.2.1 SGN不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間
15例不良反應(yīng)中,發(fā)生時(shí)間最短為用藥10 min,最長(zhǎng)為持續(xù)用藥第8 天;用藥30 min 內(nèi)出現(xiàn)不良反應(yīng)者8 例,占總數(shù)的53.33%。不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間分布詳見(jiàn)表2。
表2 不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間(例,%)
3.2.2 SGN不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)
15 例不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)主要以皮膚過(guò)敏為主,占53.33%,這也是舒肝寧注射液藥品說(shuō)明書(shū)所記載的不良反應(yīng),最嚴(yán)重的為循環(huán)和呼吸系統(tǒng),表現(xiàn)為胸悶、氣短,占33.33%。不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)詳見(jiàn)表3。
表3 不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)(例,%)
3.2.3 典型不良反應(yīng)案例
案例一:患者男性,54 歲,無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。入院診斷:肝硬化失代償期,用藥經(jīng)過(guò):SGN,10 mL,每日1 次靜脈滴注,溶媒5%GS 250 mL,用藥療程8 d,用藥目的:保肝。聯(lián)用保肝護(hù)肝藥物熊去氧膽酸片、硫普羅寧注射液。不良反應(yīng)過(guò)程:患者于用藥第8 天上午輸入5%GS+SGN,輸入過(guò)程中患者出現(xiàn)面部及全身瘙癢,測(cè)生命體征:T 36.6℃,P 60次/min,R 20 次/min,BP 107/67 mmHg,停止輸入,30 min 后癥狀緩解,未再使用此藥。
案例二:患者男性,56 歲,無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。入院診斷:乙型病毒性肝炎、肝硬化失代償期、肝性腦病,用藥經(jīng)過(guò):SGN,10 ml,每日1 次靜脈滴注,溶媒5%GS 250 mL,用藥療程1 d,用藥目的:保肝。聯(lián)用保肝護(hù)肝藥物熊去氧膽酸片、五靈膠囊、硫普羅寧注射液、門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸。不良反應(yīng)過(guò)程:患者于用藥第1 天中午靜脈輸入5%GS+SGN,輸入10 min 左右時(shí)患者出現(xiàn)胸悶、氣喘、口唇青紫,立即停止輸入,測(cè)生命體征:T 36.8℃,P 105次/min,R 24次/min,BP 184/126 mmHg,更換輸液器及液體,給與氧氣輸入,靜脈注射地塞米松磷酸鈉注射液10 mg,肌注鹽酸異丙嗪注射液25 mg,20 min后胸悶、氣喘、口唇青紫較前緩解,未再使用此藥。
案例三:患者男性,51 歲,無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。入院診斷:乙型病毒性肝炎、肝硬化失代償期,用藥經(jīng)過(guò):SGN,10 ml,每日1 次靜脈滴注,溶媒5%GS 150 ml,用藥療程1 d,用藥目的:保肝,并用藥物氯化鉀注射液0.36 g,每月1次靜脈滴注。聯(lián)用保肝護(hù)肝藥物注射用肝水解肽、注射用還原性谷胱甘肽、硫普羅寧注射液。不良反應(yīng)過(guò)程:患者于用藥第1天上午靜脈輸入5%GS+SGN+氯化鉀注射液,輸入25min 患者出現(xiàn)全身瘙癢、口唇發(fā)麻,立即停止輸注,測(cè)生命體征:T 36.5℃,P 81 次/min,R 22 次/min,BP 109/61 mmHg,更換輸液器及液體,給予5%GS100 mL+葡萄糖酸鈣注射液2 g,靜脈注射地塞米松磷酸鈉注射液10 mg,30 min 后出現(xiàn)瘙癢、口唇發(fā)麻緩解,未再使用此藥。
中藥注射劑是我國(guó)中藥傳統(tǒng)工藝與現(xiàn)代科技結(jié)合而成的獨(dú)特制劑。目前,品種已有上千種,應(yīng)用范圍廣泛。由于中藥注射劑多由數(shù)種藥材組成,原料受采摘時(shí)間、氣候等外圍條件影響較大,造成產(chǎn)品均一性較差。且存在多糖、蛋白質(zhì)、鞣質(zhì)等大分子物質(zhì),極易在體內(nèi)被識(shí)別為抗原,導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。本次研究對(duì)白銀市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的住院患者進(jìn)行回顧性分析,探析藥物種類(lèi)、患者自身狀況和用藥情況對(duì)藥物不良反應(yīng)的影響。本院2020 年使用SGN 患者中,不良反應(yīng)發(fā)生率為0.15%,屬于“偶見(jiàn)”不良反應(yīng)。本研究收集的120例接受SGN 治療的患者中,不合理用藥率為71.67%,不合理用藥情況較為嚴(yán)重,主要不適宜情況表現(xiàn)在:(1)聯(lián)合用藥不適宜;(2)未使用說(shuō)明書(shū)推薦溶媒;(3)中西藥注射劑之間未“沖管”;(4)用藥時(shí)未進(jìn)行中醫(yī)辨證;(5)用法用量不適宜;(6)適應(yīng)癥不適宜;(7)疑似重復(fù)用藥。
4.1.1 聯(lián)合用藥不適宜
不同抗炎保肝藥物其作用機(jī)制和作用位點(diǎn)不同,合理配伍使用可以更好地起到保肝作用。但是,保肝藥物并不是用得越多越好,而應(yīng)根據(jù)患者不同的病因、病期和病情,針對(duì)性地選擇2 種或2 種聯(lián)用,最多不超過(guò)3 種,以免增加肝臟負(fù)擔(dān);且通常不推薦選用主要成分相同或相似的藥物進(jìn)行聯(lián)用[2]。本研究所點(diǎn)評(píng)醫(yī)囑有71.67%存在3 種及以上保肝護(hù)肝藥物聯(lián)用,大多為2 種或3 種西藥保肝護(hù)肝藥物聯(lián)合SGN。
4.1.2 未使用說(shuō)明書(shū)推薦溶媒
由于中藥注射劑成分較為復(fù)雜,所以對(duì)溶媒的要求較高,一般用藥時(shí)盡量選擇說(shuō)明書(shū)推薦的溶媒,更換溶媒時(shí)要有充足的證據(jù)。溶媒量也不宜隨便增減,增加溶媒量使得藥物濃度稀釋?zhuān)鸩坏街委熥饔?,減少溶媒量使藥物濃度增加,增加不良反應(yīng)的發(fā)生。SGN 說(shuō)明書(shū)中推薦溶媒為10%GS,輸注濃度在0.02~0.08 mg/mL。本研究有66.67%病例醫(yī)囑未使用推薦溶媒,其選擇溶媒大多數(shù)為5%GS,有少數(shù)選擇NS,本院收集的SGN不良反應(yīng)報(bào)告所用溶媒均為5%GS。
有研究表明:SGN 與NS配伍后,6 h內(nèi)配伍液的質(zhì)量是穩(wěn)定的。但由于配伍液的不溶性微粒數(shù)量在0~2 h 內(nèi)隨時(shí)間延長(zhǎng)而減少,4~6 h 內(nèi)隨時(shí)間延長(zhǎng)而增加[3]。SGN 與5%GS 混合后,4 h 內(nèi)成品溶液的質(zhì)量基本穩(wěn)定,4 h 后不溶性微粒數(shù)量增加[4]。SGN與10%GS 配伍后,配伍液的外觀(guān)、pH 值、各有效成分含量于6 h內(nèi)無(wú)明顯變化,但不溶性微粒數(shù)量于0~6 h內(nèi)均不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[5]。因此,SGN 與NS、5%GS配伍后應(yīng)盡快使用為宜,盡量在4 h內(nèi)用完。
4.1.3 中西藥注射劑之間未“沖管”
中藥注射劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中指出:中西藥注射劑應(yīng)謹(jǐn)慎聯(lián)合使用。如確需聯(lián)合用藥時(shí),盡可能選擇不同的給藥途徑(如穴位注射、靜脈注射)。如果必須同一途徑用藥時(shí),中西藥注射劑之間應(yīng)分開(kāi)使用,謹(jǐn)慎考慮2種注射劑的使用間隔時(shí)間,嚴(yán)禁混合配伍,即中西藥注射劑之間要“沖管”,且沖管時(shí)間不少于30 min。本研究所抽病例SGN 與其他注射劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí),沒(méi)有開(kāi)具“沖管”醫(yī)囑,病程中也沒(méi)有注明需要“沖管”的記錄,占比達(dá)到35.83%。舒肝寧注射液成分較復(fù)雜,如若在治療后不進(jìn)行沖管操作,直接應(yīng)用其他注射劑,殘留在輸液管里的中藥成分與西藥制劑發(fā)生反應(yīng),進(jìn)入機(jī)體危害健康。
4.1.4 用藥時(shí)未進(jìn)行中醫(yī)辨證
辨證施治是中醫(yī)治病的精髓,中藥注射劑是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下進(jìn)行臨床應(yīng)用的,應(yīng)堅(jiān)持辨證施治,而不僅僅是“辨病用藥”。本研究所抽取的不合理用藥病例,在使用舒肝寧未明確進(jìn)行中醫(yī)辨證的病例占26.67%。由于患者發(fā)病階段和疾病進(jìn)程等因素影響,疾病表現(xiàn)出不同的證型,SGN 只針對(duì)濕熱證與氣虛證有效果,不辨證盲目使用該制劑,容易造成病情加重或沒(méi)有效果,更有甚者可能出現(xiàn)藥物性臟器損傷。
4.1.5 用法用量不適宜
SGN 在臨床中按中成藥對(duì)待,《中成藥臨床指導(dǎo)原則》中明確規(guī)定了不同中成藥的使用方法以及使用劑量。SGN 說(shuō)明書(shū)中規(guī)定了使用劑量,在臨床應(yīng)用時(shí)不可超劑量使用。因其是靜脈給藥,藥物沒(méi)有吸收過(guò)程直接進(jìn)入血液循環(huán),若用量超出說(shuō)明書(shū)規(guī)定,則有可能引發(fā)不良反應(yīng)。如果說(shuō)明書(shū)中某一類(lèi)中藥注射劑的使用劑量為區(qū)間型,則老年患者在用藥時(shí)必須盡可能選擇低劑量,以保證治療安全性[6]。在臨床應(yīng)用中,由于部分醫(yī)生沒(méi)有全面系統(tǒng)的學(xué)習(xí)中醫(yī)藥理論知識(shí),對(duì)中藥制劑的應(yīng)用原則也不了解,普遍的觀(guān)點(diǎn)是中藥不會(huì)有副作用出現(xiàn),正所謂“有病治病,無(wú)病強(qiáng)身”,所以在中藥注射劑的使用劑量上沒(méi)有足夠重視,隨意加大劑量、超療程應(yīng)用,因而出現(xiàn)中藥注射劑的不良反應(yīng)。
從本院收集的SGN 不良反應(yīng)可見(jiàn),其不良反應(yīng)多為皮膚過(guò)敏反應(yīng),少數(shù)是循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)反應(yīng)。究其原因可能與溶媒及并用藥物有關(guān),SGN 說(shuō)明書(shū)中推薦溶媒是10%GS25~500 mL,本院大多數(shù)醫(yī)師習(xí)慣選擇5%GS,且發(fā)生不良反應(yīng)的SGN 溶媒均是5%GS。再者,SGN 成分比較復(fù)雜,缺乏良好穩(wěn)定性,稀釋后會(huì)有不溶性微粒出現(xiàn),這類(lèi)微粒大量進(jìn)入機(jī)體會(huì)出現(xiàn)明顯不適感,引起變態(tài)反應(yīng),嚴(yán)重情況下會(huì)直接導(dǎo)致死亡[7]。本院有病例醫(yī)囑將SGN與氯化鉀注射液并用導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。
因此,合理用藥是杜絕不良反應(yīng)發(fā)生的關(guān)鍵之一。在臨床使用中,應(yīng)規(guī)范用藥,加強(qiáng)用藥管理,加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師、臨床藥師、護(hù)理工作者合理用藥的培訓(xùn),進(jìn)一步解讀說(shuō)明書(shū)內(nèi)容及相關(guān)注意事項(xiàng),從用藥的各個(gè)環(huán)節(jié)提高臨床用藥規(guī)范性。對(duì)于說(shuō)明書(shū)中未作出明確規(guī)定的如藥液放置時(shí)間、聯(lián)合用藥等方面應(yīng)加強(qiáng)研究,盡快提供可參考的依據(jù)。為保證SGN 合理用藥,嚴(yán)格核對(duì)醫(yī)囑,用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè),定期做好醫(yī)囑專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院SGN 用藥問(wèn)題,及時(shí)處理,最大程度保證SGN 使用合理性。建議臨床在使用中藥注射液時(shí),必須辨證給藥,使用過(guò)程中既要控制好滴注,還也要特別關(guān)注給藥濃度,醫(yī)護(hù)人員及臨床中藥師必須加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理患者出現(xiàn)的各種過(guò)敏反應(yīng),尤其在首次用藥后,必須對(duì)患者的體征和生理反應(yīng)情況進(jìn)行監(jiān)測(cè),特別是用藥后30 min 內(nèi),因這一時(shí)段是不良反應(yīng)的頻發(fā)階段,用藥中若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮疹、皮膚出血、咳嗽、胸悶、呼吸困難等癥狀時(shí),需要立即停藥,必要時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理,治療過(guò)程中也要嚴(yán)格掌握患者的適應(yīng)證,增強(qiáng)用藥的科學(xué)性。對(duì)于舒肝寧注射液盡量避免3種及以上保肝藥物同用。