李學鋒 ,韓曉亮

（1.渭源縣中醫(yī)院，甘肅 渭源 748200；2.定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000）

下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）是一種常見慢性且為發(fā)展性疾病，主要原因為下肢動脈血管粥樣硬化導致下肢動脈血管管腔內(nèi)膜增厚、堵塞或變窄，患肢不能獲得充足的血供以致出現(xiàn)缺血性靜息疼痛、皮溫降低、間歇性跛行等的情況，嚴重者出現(xiàn)下肢皮膚潰瘍或末梢壞死現(xiàn)象[1]?；颊叩淖陨斫】?、生活質量也會明顯下降，最終隨著癥狀的加重出現(xiàn)肉萎縮、潰爛、殘端感染，不得已接受截肢治療。四妙勇安湯為治療瘡瘍陽證之經(jīng)典方劑，具有清熱解毒活血通絡之功效，臨床治療疾病范圍較廣。本研究采用四妙勇安湯加減聯(lián)合負壓封閉引流（VSD）術治療慢性下肢較大潰瘍病變，在中藥活血制劑靜滴藥物基礎上輔助口服四妙勇安湯加減治療，并給予相應護理措施，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

一般資料：選取渭源縣中醫(yī)院骨傷科于2015年5月—2018年7月收治的符合下肢動脈硬化閉塞（ASO）伴較大潰瘍患者作為研究對象，共64例，其中男性42例，女性22例，年齡最小為54歲，最大為83歲，平均年齡為（65.55±7.23）歲，潰瘍面積為60～80 cm2，平均面積為（66.24±5.91）cm2。均位于單側小腿。潰瘍情況：創(chuàng)面伴少量膿性分泌物44例，潰瘍面感染8例，潰瘍合并膿腔伴惡臭6例，潰瘍表面黑痂伴感染6例。入院后隨機分為兩組，各32例。治療前合并有原發(fā)性高血壓5例，2型糖尿病4例。2組一般資料比較，2組患者在性別、年齡、潰瘍面積、患病時間、并發(fā)癥等方面對比差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.0），具有可比性。

1.2 納入標準

（1）患者入院后均行下肢血管彩超檢查，參考中華醫(yī)學會血管外科2016年制定的《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》診斷標準[2]；（2）所有患者治療前均知情同意，愿簽署知情同意書，自愿配合研究且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 排除標準

（1）患肢冰涼，已出現(xiàn)遠端較大面積發(fā)黑壞死伴骨質外露感染，肌肉萎縮截肢不可避免者；（2）對本研究藥物過敏難以接受中藥口服者；（3）肝腎功能差，心功能衰竭者；（4）懷孕婦女。

1.4 臨床治療

1.4.1 常規(guī)治療

控制血糖、血壓；2組術前均根據(jù)潰瘍處分泌物細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果選擇敏感抗生素控制感染，同時靜滴藥物脈絡寧改善下肢血液循環(huán)。

1.4.2 潰瘍手術治療

徹底清除潰瘍面的黑痂壞死組織、分泌物及部分老化肉芽，肌腱壞死部分予以剔除，對有膿腫伴惡臭者切開膿腔，徹底清創(chuàng)，手術刀刮剔潰瘍面致出血，雙氧水沖洗，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，檢查創(chuàng)面無明顯活動性出血后按潰瘍面大小形狀修剪VSD材料使其覆蓋，對深部潰瘍或膿腔清創(chuàng)后可將VSD材料放置其中并填塞，消滅死腔，最后潰瘍表面再放置負壓材料封閉創(chuàng)面，鏈接負壓管道持續(xù)吸引，每片VSD材料使用7天。

1.4.3 對照組

清創(chuàng)后持續(xù)創(chuàng)面VSD負壓吸引，結合抗感染、改善微循環(huán)治療。

1.4.4 中藥組

同對照組治療的同時口服中藥湯劑并潰瘍面灌洗，方劑為四妙勇安湯，配方為：金銀花和玄參60 g，當歸和甘草各30 g、黃芪25 g、丹參20 g，均由本院藥房煎制400 mL供患者使用，早晚溫服200 mL，1劑/d，1個療程4周。其余剩余藥渣則繼續(xù)加清水500mL，熬成250mL左右，用多層無菌紗布過濾后行高壓滅菌，裝瓶供潰瘍面灌洗，12小時1次，1天2次。

1.4.5 潰瘍植皮治療

因下肢動脈硬化閉塞癥患肢血供較差，肉芽生長緩慢，對2組均連續(xù)潰瘍面負壓吸引連續(xù)治療一個療程拆除VSD裝置后檢查肉芽組織，對新鮮紅潤肉芽組織采取濕鹽水換藥，肉芽平整后取對側大腿內(nèi)側皮膚行點狀植皮，對于創(chuàng)面肉芽生長較差者，清創(chuàng)后繼續(xù)潰瘍面VSD負壓吸引或者濕鹽水紗布換藥，待肉芽組織生長良好再行點狀植皮，植皮術后創(chuàng)面凡士林紗布包扎6天，注意保溫。

1.4.6 觀察指標

觀察指標及判定標準均在所有患者行潰瘍面植皮后3個月進行療效評價。（1）治療效果。評價2組的治療效果。顯效：潰瘍面無明顯炎癥及愈合瘢痕；有效：潰瘍面炎癥基本消失但存在明顯的愈合瘢痕；無效：潰瘍面炎癥無改善或加重，或無愈合瘢痕，總有效=顯效+有效。（2）病情轉歸情況。記錄2組術后皮片存活率、創(chuàng)面愈合時間和住院時間。皮片成活率=（總植皮片面積—死亡皮片面積）/總植皮片面積×100%。

1.4.7 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗，以均數(shù)（）表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

2組年齡、性別、潰瘍面積、患病時間等資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 潰瘍治療療效分析

2組植皮治療術后3個月行療效比較，中藥組治療總有效率為93.8%，高于對照組68.8%，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 2組治療效果比較（%）

2.3 潰瘍面植皮與愈合情況

結果表明，中藥組患者潰瘍面平均植皮時間和愈合時間均短于對照組，表明中藥口服聯(lián)合潰瘍創(chuàng)面灌洗治療技術能夠更好地促進潰瘍面愈合，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 2組臨床轉歸比較（）

表3 2組臨床轉歸比較（）

注：和對照組各指標比較，植皮時間：t=-8.80，P<0.01；創(chuàng)面愈合時間：t=-7.33，P<0.01；住院時間：t=-20.4，P<0.01；住院天數(shù)：t=-8.91，P<0.01；存活率：t=12.6，P<0.01；差異均有統(tǒng)計學意義。

3 討論

下肢動脈硬化閉塞癥是較常見的老年性疾病，此病治療周期長，常規(guī)治療療效一般，中醫(yī)認為下肢動脈硬化閉塞癥是“脫疽”，由體虛致瘀，淤積發(fā)熱，熱腐成潰。臨床常見與抽煙關系較為密切，而潰瘍的形成多因患者長期疼痛不適導致多揉捏下肢造成小腿部皮膚潰瘍發(fā)生，初始潰瘍較小，如不加以重視，此種潰瘍逐漸變大，形成慢性難愈性潰瘍，換藥周期較長，治療效果一般，如不及時治療潰瘍面積變大甚至潰爛，導致肌肉骨質、肌腱外露，感染加重，經(jīng)久不愈，后期出現(xiàn)壞死、腐臭，最終截肢，導致殘疾。因此對于此類潰瘍盡早行潰瘍面植皮不失為一種好的治療方法。中醫(yī)認為下肢動脈硬化閉塞癥與體質虛弱、長臥少動、水濕內(nèi)停，導致的血流不暢等密切相關[3]。預防疾病進一步發(fā)展顯得至關重要，而VSD 作為負壓創(chuàng)面治療的核心技術，在骨科各類急慢性創(chuàng)面已被廣泛運用。相比傳統(tǒng)的清創(chuàng)和換藥，VSD的應用可有效避免創(chuàng)面滲血、滲液以及膿腔的形成，同時可刺激潰瘍面肉芽組織的形成，保護創(chuàng)面。

下肢潰瘍在中醫(yī)屬于“脫疽”“臁瘡”等，原因為體內(nèi)火毒或濕寒化熱，以致血行不暢，氣血凝滯，筋脈受阻。而四妙勇安湯主治陽證瘡瘍，功效為清熱解毒兼活血化瘀，臨床上多用于熱毒型脫疽[4]。同時臨床研究已證實四妙勇安湯對周圍血管、心血管、腦血管疾病等均能有效改善血糖。高潔等[5]應用四妙勇安湯治療30例2型糖尿病大血管病變患者，研究表明可明顯改善糖尿病血管病變和餐后血糖及糖化蛋白，緩解畏冷、低溫、間歇跛行、疼痛等癥狀。因此，本研究運用此湯治療ASO下肢潰瘍獲得良好效果，結果顯示中藥組皮片存活率高于對照組（P<0.05），分析原因為中藥組口服四妙勇安湯能抗血栓、促進血液循環(huán)，下肢血供改善，皮膚存活率較高，而對照組治療時間長，潰瘍面愈合后仍有部分患者發(fā)生移植皮膚變黑、壞死，考慮原因為下肢長期供血較差，潰瘍面血液循環(huán)并沒有得到明顯改善，所以肉芽組織生長緩慢，治療期間給予改善循環(huán)藥物治療，后期可能再次發(fā)生管腔狹窄導致移植皮膚變黑壞死。本研究顯示中藥口服聯(lián)合灌洗治療后待植皮時潰瘍面肉芽組織大部分生長良好，創(chuàng)面植皮時間、愈合時間及住院時間均低于對照組（P<0.05），提示口服四妙勇安湯加創(chuàng)面灌洗更有利于潰瘍面肉芽組織的生長且皮膚移植存活率高。其方中君藥金銀花清熱解毒，臣藥當歸具補血、活血之功效，同時藥理實驗研究證實當歸具有改善微循環(huán)、抗血小板、抗血栓、提高免疫等功效，還能去除自由基、抗氧化、促進骨髓造血等[6]；佐藥玄參具有滋陰清熱、瀉火解毒并能擴張血管、鎮(zhèn)痛也能提高免疫功能等[7]。甘草能夠對各種藥物進行調(diào)和，為使藥；研究發(fā)現(xiàn)此湯不僅能治療下肢潰瘍疾病，還能預防術后深靜脈血栓或溶栓等功效。2組治療期間均未發(fā)生下肢血栓形成。皺紋等[8]對大鼠股骨干骨折術后用四妙勇安湯抗凝，發(fā)現(xiàn)具有降低D-Dimer，延長血漿凝血酶時間（PT），升高抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ），有效抑制骨折術后靜脈血栓。王開興等[9]運用四妙湯治療1例血栓閉塞性脈管炎伴右小腿有大面積潰爛腐臭患者，用藥后潰爛腐臭均解除，疼痛減輕。本研究使用中藥口服與灌洗治療潰瘍面待植皮時創(chuàng)面肉芽新鮮，無明顯分泌物，有研究證明此湯不僅具有促進潰瘍創(chuàng)面愈合同時還具有減少抗菌藥物使用時間和細菌耐藥性等特點。侯章梅等[10]治療手術部位感染采用四妙勇安湯，結果發(fā)現(xiàn)此湯不僅能有效縮短抗菌藥物使用時間還能減少細菌耐藥性，提高術后抗感染的療效。周科等[11]對四妙勇安湯研究結果顯示，口服1周分泌物變?。豢诜?周肉芽組織開始生長；3周時生長速度加快；4周上皮組織形成，創(chuàng)面開始愈合，然而對于較大潰瘍難以愈合，點狀植皮效果較好，可覆蓋創(chuàng)面減少感染，控制病情。謝嘉禧[12]研究發(fā)現(xiàn)治療頑固性潰瘍采用點狀植皮治療具有恢復快，成活率高，創(chuàng)傷少，成本低等優(yōu)點。

可見，四妙勇安湯加減聯(lián)合VSD負壓引流術可有效地促進潰瘍面愈合，降低感染的風險，減少血栓的發(fā)生，但是潰瘍面的良好愈合離不開優(yōu)質的護理措施，全方位的綜合治療才是治療此疾病恢復的關鍵。