謝大偉

（定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000）

胰腺炎為臨床常見(jiàn)的一種急重癥，也是常見(jiàn)的急腹癥之一，進(jìn)展快、病情重，嚴(yán)重影響人們生命健康[1-2]。高脂血癥、不良飲食均為導(dǎo)致急性胰腺炎的重要因素[3-4]。重癥胰腺炎是胰腺出現(xiàn)并發(fā)癥及胰周臟器其他系統(tǒng)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，易并發(fā)假性囊腫、消化道出血等局部并發(fā)癥，以及敗血癥、消化道出血、心力衰竭及呼吸衰竭等全身并發(fā)癥，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致死亡[5-6]。目前，臨床治療重癥胰腺炎常常采取膽管切開(kāi)引流術(shù)、開(kāi)腹手術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)等，但是無(wú)法床邊進(jìn)行、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)且費(fèi)用較高。另外，重癥患者早期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，難以耐受手術(shù)。而經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（Percutaneous Transhepatic Gallbladder Drainage，PTGD）作為微創(chuàng)介入手術(shù)可在床邊進(jìn)行，能夠解除膽道梗阻、緩解病因。因此，本研究對(duì)急性重癥胰腺炎患者使用PTGD術(shù)并分析其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 資料

將在定西市人民醫(yī)院進(jìn)行治療的84例急性重癥胰腺炎患者（2019年2月—2020年10月）分為常規(guī)組（28例）和PTGD組（56例）。其中PTGD組年齡26～67歲，平均年齡（46.72±3.64）歲；男31例，女25例；合并高血脂癥18例，腦梗死5例，冠心病11例，高血壓22例。常規(guī)組年齡25～68歲，平均年齡（47.12±3.72）歲；男15例，女13例；合并高脂血癥9例，腦梗死3例，冠心病4例，高血壓12例。2組患者合并癥、年齡、性別等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均經(jīng)超聲及CT診斷符合《重癥急性胰腺炎診治草案（2000年杭州會(huì)議）》中急性重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；（2）具備急性重癥胰腺炎的生化改變及臨床表現(xiàn)患者；（3）發(fā)生器官功能衰竭或影像學(xué)檢查顯示胰腺壞死或CT分級(jí)為D、E級(jí)或APACHEⅡ評(píng)分≥8或Ranson評(píng)分≥3患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究過(guò)程中隨意更改治療手段、不按照規(guī)定檢查、因病情需要進(jìn)行膽管切開(kāi)等治療或主動(dòng)放棄本治療方案患者；（2）在治療過(guò)程中采用其他治療方案影響本研究結(jié)果患者；（3）患有其他重大并發(fā)癥患者；（4）不配合、不依從、易失訪的患者。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

患者分為常規(guī)組（28例）和PTGD組（56例），其中出現(xiàn)腹痛72 h內(nèi)未接受PTGD及其他手術(shù)治療的患者記為常規(guī)組，接受PTGD術(shù)的患者記為PTGD組。2組均給予相同的保守治療：鎮(zhèn)痛、抗炎、補(bǔ)液、胃腸減壓、生長(zhǎng)抑素、營(yíng)養(yǎng)支持及抑制胰酶分泌等。PTGD組給予PTGD術(shù)，穿刺前首先進(jìn)行超聲檢查，觀察膽囊位置、大小、張力及周?chē)鞴俚惹闆r。穿刺操作由經(jīng)驗(yàn)豐富的同一組醫(yī)生進(jìn)行，操作如下：患者取仰臥位，穿刺點(diǎn)取腹中線或右側(cè)腋前線第8、9肋間，可根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整位置。常規(guī)消毒、鋪巾后使用無(wú)菌套保護(hù)腹部凸陣探頭進(jìn)行定位，定位點(diǎn)局麻使用2%利多卡因，將8F豬尾巴管在超聲引導(dǎo)下置入，注意避開(kāi)肝臟較大膽管、血管，經(jīng)膽囊床進(jìn)入膽囊，將針芯退出，連接注射器回抽可見(jiàn)膽汁即可確認(rèn)進(jìn)入膽囊，將支撐管退出并將穿刺管繼續(xù)送入3～4cm，穿刺管固定，連接引流袋，留取膽汁并將其送細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。注意定時(shí)沖洗，復(fù)查時(shí)若有胰周片狀積液可進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)。待患者病情穩(wěn)定出院后，進(jìn)行隨訪觀察是否出現(xiàn)胰瘺、胰周感染。穿刺4周后夾管3～5天后無(wú)發(fā)熱、腹痛后進(jìn)行彩超復(fù)查，根據(jù)病因及患者意愿將穿刺管拔除，或者存在膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石等情況可進(jìn)一步行膽總管探查、腹腔鏡膽囊切除術(shù)等治療。

1.3 指標(biāo)

（1）臨床指標(biāo)，分別于治療后第1天、第3天、第7天抽取患者空腹靜脈血，分離血清，以免疫比濁法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白（C-reactive Protein，CRP）水平，碘-淀粉比色法檢測(cè)血清淀粉酶（Serum Amylase，AMS）水平，以比濁法檢測(cè)血清脂肪酶（Lipase，LPS）水平，以酶電極法檢測(cè)谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Alanine Aminotransferase，ALT）水平，以血細(xì)胞電子計(jì)數(shù)儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（White Blood Cell Count，WBC）水平[8-10]，使用彩色多普勒超聲儀檢測(cè)膽囊大小。（2）臨床癥狀改善情況，記錄并對(duì)比2組患者住院時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、排氣時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況，進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪，以電話或復(fù)診方式隨訪，記錄并對(duì)比2組患者腎功能不全、呼吸衰竭、消化道出血等情況的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，臨床指標(biāo)、臨床癥狀改善情況等計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料用“%”表示，行卡方（χ）2檢驗(yàn)，多組間差異比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)

與治療前比較，2組治療第3天、第7天CRP、AMS、ALT、LPS、WBC水平明顯降低，膽囊明顯縮小（P＜0.05），且與常規(guī)組比較，PTGD組明顯降低（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 臨床指標(biāo)

表1 臨床指標(biāo)

表1 臨床指標(biāo)（續(xù)）

表1 臨床指標(biāo)（續(xù)）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與治療第3天比較，②P＜0.05。

2.2 臨床癥狀改善情況

治療后，與常規(guī)組比較，PTGD組患者住院時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、排氣時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間均明顯縮短（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 臨床癥狀改善情況

表2 臨床癥狀改善情況

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

治療后，PTGD組腎功能不全、呼吸衰竭、消化道出血等癥狀發(fā)生率5.36%與常規(guī)組25.00%比較明顯降低（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 并發(fā)癥發(fā)生情況（例，%）

3 討論

急性重癥胰腺炎為急性胰腺炎中的特殊類(lèi)型，病死率較高、并發(fā)癥較多[11]。其腎臟損害病理特征主要為腎小管間質(zhì)水腫及壞死，主要為炎癥因子在體內(nèi)相互作用，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)免疫功能紊亂引起。因此，采取針對(duì)性治療以免病情進(jìn)一步惡化為本病治療重點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)、傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)、十二指腸鏡手術(shù)等為常用治療方式，但是風(fēng)險(xiǎn)及損傷較大，需嚴(yán)格掌握治療指征[12]。結(jié)石嵌頓膽囊管受阻，導(dǎo)致膽囊管粘膜水腫、充血，膽囊壓力增高，若梗阻不能得到及時(shí)緩解，會(huì)導(dǎo)致膽囊壁出現(xiàn)血運(yùn)障礙，進(jìn)而引發(fā)穿孔，還可導(dǎo)致壞疽，快速加重臨床癥狀。研究顯示，PTGD可有效緩解急性重癥胰腺炎早期癥狀，減輕膽囊壓力[13-14]。

胰腺內(nèi)胰酶活化導(dǎo)致胰腺出血、水腫甚至壞死，促使機(jī)體出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)為胰腺炎發(fā)生的基本病理機(jī)制[15]。CRP、WBC為臨床評(píng)估炎癥反應(yīng)的常用指標(biāo)，炎癥發(fā)生時(shí)其水平明顯升高。程巨萍等[16]研究顯示，急性胰腺炎早期進(jìn)行臨床化驗(yàn)常表現(xiàn)為AMS、LPS水平明顯升高，為評(píng)估急性胰腺炎常用指標(biāo)。另外，ALT主要存在肝臟中，為反映干細(xì)胞受損最為敏感的指標(biāo)，其水平升高提示機(jī)體肝臟細(xì)胞受損，肝臟存在炎癥。而重癥胰腺炎過(guò)度分泌胰酶，可導(dǎo)致肝功能損害。趙敏等[17]研究顯示，急性重癥胰腺炎患者血清ALT水平明顯升高。

本研究對(duì)急性重癥胰腺炎患者應(yīng)用PTGD術(shù)，結(jié)果顯示，治療后與常規(guī)組比較，PTGD組患者住院時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、排氣時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間均明顯縮短；與治療前比較，2組治療第3天、第7天CRP、AMS、ALT、LPS、WBC水平明顯降低，膽囊明顯縮小，且與常規(guī)組比較，PTGD組明顯降低。提示PTGD術(shù)可有效減輕患者臨床癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)疾病恢復(fù)，改善肝腎功能。可能是因?yàn)槭褂肞TGD術(shù)通過(guò)及時(shí)緩解膽囊梗阻，控制炎癥，進(jìn)一步減輕胰腺炎癥及其他感染情況，二者相互作用，進(jìn)而改善患者臨床癥狀，與張玉亮等[18]研究結(jié)果一致。

本研究對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行隨訪可知，PTGD組腎功能不全、呼吸衰竭、消化道出血等癥狀發(fā)生率5.36%與常規(guī)組25.00%比較明顯降低。分析其原因可能是因?yàn)镻TGD術(shù)可將多數(shù)膽汁引流至體外，減少膽汁與胰液結(jié)合的機(jī)會(huì)，降低胰腺自身消化能力，進(jìn)而減少炎性因子分泌；另外，50～70%胰腺炎為膽源性，PTGD術(shù)穿刺引流可將膽系感染有效控制，進(jìn)而改善肝臟功能，從而避免腎功能不全的發(fā)生。呼吸衰竭主要以微小肺不張、肺間質(zhì)增厚及肺泡出血或水腫為病理特征，其發(fā)生主要是由于炎性因子、胰酶的降解產(chǎn)物入血將補(bǔ)體系統(tǒng)激活導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生所引起。而PTGD術(shù)可將膽胰分流，減輕膽系感染，減少胰酶降解及炎癥因子分泌，進(jìn)而減輕呼吸衰竭的發(fā)生，而消化道出血的減少可能與炎癥介質(zhì)分泌減少、血管侵蝕減輕有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)可有效改善急性重癥胰腺炎患者臨床癥狀，降低腎功能不全、呼吸衰竭、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生率，療效顯著。但是本研究為單中心研究、樣本量較少，還需在今后研究中進(jìn)一步探究其價(jià)值。