張麗偉，狄 佳，江淑芳，劉 惕，馮誠(chéng)懌，李雪梅

常州市第一人民醫(yī)院，江蘇常州 213003

胸外科手術(shù)涉及肺、食管、縱隔及大血管等人體重要的組織和器官，術(shù)中為全身麻醉，進(jìn)行氣管插管，具有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜等特點(diǎn)，對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，影響患者的循環(huán)、呼吸等生理功能，是發(fā)生醫(yī)院感染的高危手術(shù)之一[1]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)在我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院的胸外科仍處于探索和理論階段[2]。本研究在2018年1月1日至12月31日對(duì)蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院胸外科進(jìn)行手術(shù)部位目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位感染 (surgical site infection,SSI) 率高達(dá)2.20%，高于國(guó)內(nèi)同類型手術(shù)[3]。因此，醫(yī)院感染管理辦公室聯(lián)合胸外科，通過(guò)借鑒國(guó)內(nèi)外ERAS研究經(jīng)驗(yàn)，制定了一套適合醫(yī)院運(yùn)行的應(yīng)用于胸外科手術(shù)患者的ERAS方案，并探討ERAS在胸外科圍手術(shù)期應(yīng)用的安全可行性，以及對(duì)臨床結(jié)局如術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、患者滿意度等的影響，旨在為ERAS在胸外科圍手術(shù)期應(yīng)用提供一定的臨床依據(jù)，以促進(jìn)ERAS在胸外科的推廣應(yīng)用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),批準(zhǔn)號(hào)：(2021)科第166號(hào)。以2018年1月1日至2019年12月31日行胸外科手術(shù)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次行肺食管胸腔縱隔手術(shù)；年齡≥18歲；術(shù)前肺功能可耐受氣管插管單肺通氣；患者具有良好的溝通能力并無(wú)語(yǔ)言表達(dá)障礙，可以主動(dòng)配合相關(guān)的評(píng)估及檢查詢問(wèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有肺食管胸腔縱隔手術(shù)史者；存在手術(shù)治療禁忌，如心、肺、腎等臟器功能異常，不能耐受手術(shù)者；有精神病史、不能配合臨床治療者；長(zhǎng)期臥床、病情不穩(wěn)定及認(rèn)知存在障礙者。樣本量的估算，以患者SSI感染率為參考，使用兩個(gè)率比較的公式，每組患者需329例。本研究為歷史性對(duì)照研究，以2018年符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的953例胸外科手術(shù)患者作為對(duì)照組，以2019年符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的1 000例胸外科手術(shù)患者作為觀察組，兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較 例

表1(續(xù))

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，觀察組給予基于ERAS的圍手術(shù)期護(hù)理措施，兩組患者圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施見表2。

1.3 評(píng)價(jià)方法

通過(guò)醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)及病歷系統(tǒng)收集兩組患者SSI、住院期間并發(fā)癥發(fā)生率(肺部感染、肺不張、呼吸功能不全)、時(shí)間結(jié)局指標(biāo)(術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食普食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等)、患者住院費(fèi)用；通過(guò)問(wèn)卷星平臺(tái)收集患者的護(hù)理滿意度。

1.3.1SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)

表淺SSI：僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織，感染發(fā)生于術(shù)后30 d內(nèi)。深部SSI：無(wú)植入物手術(shù)后30 d內(nèi)、有植入物(如人工心臟瓣膜、人造血管、機(jī)械心臟、人工關(guān)節(jié)等)手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織(深筋膜和肌肉)的感染。器官(或腔隙)SSI：無(wú)植入物手術(shù)后30 d內(nèi)、有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)(除皮膚、皮下、深筋膜和肌肉以外)的器官或腔隙感染。臨床診斷及病原學(xué)診斷參照 2001年版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行) 》[4]。同一患者發(fā)生不同部位感染均計(jì)為1例,且以首次發(fā)生感染作為最終數(shù)據(jù)，本研究中數(shù)據(jù)收集至手術(shù)后1年。

表2 兩組患者圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施

1.3.2并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2001年版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行) 》[4]。肺不張臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：一側(cè)、一葉或一段肺組織局部無(wú)氣體， 肺組織萎陷，部分患者可表現(xiàn)為肺組織局部氣體減少，肺組織尚未完全萎陷，稱之為肺膨脹不全，一般臨床上很難把兩者截然分開，統(tǒng)稱為肺不張[5]。呼吸功能不全臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率(RR)>25次/min，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>45 mmHg[6]。同一患者發(fā)生多次同種并發(fā)癥均計(jì)為1例。

1.3.3時(shí)間指標(biāo)

術(shù)后首次排便時(shí)間：術(shù)后第一次排便時(shí)間減去手術(shù)結(jié)束時(shí)間。術(shù)后首次進(jìn)食普食時(shí)間：術(shù)后第一次進(jìn)食普通食物(通常指固體類食品，包括米飯、饅頭、面包、水果等)的時(shí)間減去手術(shù)結(jié)束時(shí)間。術(shù)后住院時(shí)間：出院時(shí)間減去手術(shù)結(jié)束時(shí)間。

1.3.4住院費(fèi)用

患者入院當(dāng)日至出院時(shí)的所有費(fèi)用，包含自費(fèi)及報(bào)銷費(fèi)用的總和。

1.3.5滿意度

自行設(shè)計(jì)手術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理滿意度調(diào)查表評(píng)價(jià)患者護(hù)理滿意度。該調(diào)查表涉及生理、心理、醫(yī)患關(guān)系、護(hù)患關(guān)系、功能恢復(fù)等方面，每個(gè)方面均采用百分制，≥60分表示滿意，<60分表示不滿意，經(jīng)過(guò)信度和效度檢驗(yàn)，顯示問(wèn)卷信度、效度較好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用M(P25，P75)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SSI率比較

觀察組10例發(fā)生SSI，感染率為1.00%(10/1 000)，對(duì)照組21例發(fā)生SSI，感染率為2.20%(21/953)，經(jīng)比較，x2=4.525，P<0.05。兩組患者不同SSI分布見表3。

表3 兩組患者不同SSI分布 例

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后肺部感染、肺不張、呼吸功能不全發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.3 兩組患者術(shù)后時(shí)間指標(biāo)的比較

兩組患者術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食普食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者術(shù)后時(shí)間結(jié)局指標(biāo)的比較 d

2.4 兩組患者住院費(fèi)用比較

觀察組住院費(fèi)用為67 572(38 503，80 002)元，對(duì)照組住院費(fèi)用為98 357(58 695，123 569)元，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.367，P=0.038)。

2.5 兩組患者滿意度評(píng)分比較

觀察組患者滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者滿意度評(píng)分比較

3 討論

3.1 ERAS用于胸外科患者的圍手術(shù)期護(hù)理能降低患者SSI率及并發(fā)癥發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，觀察組SSI率低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明ERAS用于胸外科患者的圍手術(shù)期護(hù)理能降低患者SSI率及并發(fā)癥發(fā)生率。分析可能原因，胸外科患者的常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理中，術(shù)中僅“減少患者暴露面積，胸腔常溫液體沖洗，輸液不用加熱器加溫處理”，研究證明術(shù)中低體溫使患者對(duì)外界不良刺激的免疫力降低，手術(shù)部位血供及氧合下降；組織可能經(jīng)常處于低氧狀態(tài)，增加蛋白質(zhì)消耗，因此易增加手術(shù)部位切口感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[7]。同時(shí)，由于常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理中，禁食、禁飲時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后活動(dòng)時(shí)間及拔導(dǎo)尿管時(shí)間也相應(yīng)較長(zhǎng)，導(dǎo)致患者術(shù)后抵抗力較差，相應(yīng)并發(fā)癥較多。胡梅等[8]研究證明，對(duì)患者采取術(shù)中保溫措施，能夠減少SSI的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。因此，ERAS用于胸外科患者的圍手術(shù)期護(hù)理后，術(shù)中對(duì)患者采用各種保溫措施，降低了SSI的發(fā)生率。而且術(shù)前定制個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，通過(guò)縮短術(shù)前禁食禁飲的時(shí)間，為機(jī)體儲(chǔ)備足夠的能量，提升了機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的修復(fù)能力。術(shù)后盡早自主活動(dòng)，能加快腸蠕動(dòng)，加速肺功能的恢復(fù)，防止呼吸功能不全與肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 ERAS用于胸外科患者的圍手術(shù)期護(hù)理能縮短患者的部分術(shù)后時(shí)間

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后首次排便時(shí)間、首次進(jìn)食普食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明ERAS用于胸外科患者的圍手術(shù)期護(hù)理能縮短患者的部分術(shù)后時(shí)間。胸外科患者的常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理中，提倡早期臥床休息；囑咐患者術(shù)后6 h可少量飲水，次日開始從流質(zhì)向半流質(zhì)飲食過(guò)渡；術(shù)后根據(jù)排尿情況于第2天或第3天拔除導(dǎo)尿管，導(dǎo)致患者功能恢復(fù)較慢，進(jìn)而使術(shù)后首次進(jìn)食普食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)。有研究表明，全身麻醉清醒后開始進(jìn)飲和進(jìn)食，可以減少術(shù)后低鉀血癥的發(fā)生，加快腸道功能恢復(fù)，減少便秘，促進(jìn)患者康復(fù)[9]。因此，ERAS用于胸外科患者的圍手術(shù)期護(hù)理后，盡量鼓勵(lì)患者術(shù)后在病情允許情況下，早期下床活動(dòng)，并允許患者麻醉清醒返回病房后即可少量分次飲水，4 h后可進(jìn)食流質(zhì)食物，二者均通過(guò)促進(jìn)早期腸道蠕動(dòng)，幫助患者盡快恢復(fù)腸道功能，有利于排便。同時(shí)，術(shù)后24 h根據(jù)患者情況拔除導(dǎo)尿管，便于患者下地活動(dòng)，進(jìn)一步促進(jìn)了腸道功能的恢復(fù)，這也縮短了患者進(jìn)食普食的時(shí)間，有利于盡快恢復(fù)正常飲食，亦增加患者抵抗力，降低SSI率及并發(fā)癥發(fā)生率，從而縮短了住院時(shí)間。

3.3 ERAS用于胸外科患者的圍手術(shù)期護(hù)理能降低住院費(fèi)用和提高滿意度

本研究結(jié)果顯示，觀察組住院費(fèi)用低于對(duì)照組，滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明ERAS用于胸外科患者的圍手術(shù)期護(hù)理能降低患者的住院費(fèi)用及提高患者滿意度。分析可能原因，胸外科患者的常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理術(shù)中保溫措施少、提倡早期臥床休息、術(shù)后第2天或第3天拔除導(dǎo)尿管等，導(dǎo)致患者SSI率及并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，各項(xiàng)檢查和治療增加，同時(shí)在上述措施下患者恢復(fù)較慢，進(jìn)而延長(zhǎng)了住院時(shí)間，導(dǎo)致住院費(fèi)用較高。而ERAS用于胸外科患者的圍手術(shù)期護(hù)理后，彌補(bǔ)上述不足，提高患者抵抗力，減低SSI率及并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者早日康復(fù)，縮短了住院時(shí)間，減少了住院費(fèi)用。而在滿意度方面，胸外科患者的常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理中，術(shù)中、術(shù)后僅根據(jù)患者需要使用鎮(zhèn)痛泵，導(dǎo)致患者舒適感較差，同時(shí)住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，導(dǎo)致患者滿意度低。而ERAS用于胸外科患者的圍手術(shù)期護(hù)理中采用硬膜外導(dǎo)管自控鎮(zhèn)痛泵為患者提供持續(xù)鎮(zhèn)痛護(hù)理，以保證鎮(zhèn)痛的有效性。研究表明，術(shù)前超前鎮(zhèn)痛，術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛，多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛均能夠降低疼痛感，縮短康復(fù)過(guò)程，促進(jìn)患者早日康復(fù)[10]。因此，觀察組患者鎮(zhèn)痛效果較好，術(shù)后睡眠質(zhì)量較高，舒適感強(qiáng)，這增強(qiáng)了其術(shù)后的參與配合意識(shí)。且本研究的觀察組在術(shù)中進(jìn)行了嚴(yán)格的液體輸入管理，以預(yù)防輸液過(guò)快引起的心力衰竭，進(jìn)一步增加了患者的舒適感，提高其滿意度。

3.4 本研究不足

本研究的局限之處在于未完全實(shí)現(xiàn)隨機(jī)化，是一項(xiàng)歷史性對(duì)照研究，但是兩組患者在臨床基線特征方面均實(shí)現(xiàn)了均衡可比。其次，缺乏遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，對(duì)于ERAS在胸外科手術(shù)中應(yīng)用的遠(yuǎn)期效果無(wú)法評(píng)定，仍需一定樣本量的臨床研究加以證實(shí)。