龔 豪，黃 麗，張慶紅，李 濤，史秀巖

肝硬化為臨床常見的慢性肝病類型。在疾病早期，患者通常無明顯的臨床表現(xiàn)或僅出現(xiàn)乏力、厭油膩食物等不適，易被忽略。在疾病嚴(yán)重階段，可出現(xiàn)肝功能下降，逐漸出現(xiàn)腹水、低蛋白血癥、食管胃底靜脈曲張和凝血功能障礙等一系列失代償期表現(xiàn)[1，2]。因全身血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)因子改變和免疫功能紊亂，肝硬化患者可出現(xiàn)急性腎損傷(AKI)[3]。AKI的發(fā)生發(fā)展顯著增加了肝硬化患者的病死率[4]。微量白蛋白尿(microalbuminuria，mAlb)是尿中分子量蛋白質(zhì)明顯增加，提示腎小球?yàn)V過膜屏障受損，是早期腎小球損傷的標(biāo)志物[5]。β2-微球蛋白(beta-2-microglobulin，β2-MG)可自由通過腎小球?yàn)V過膜，在原尿中，99.9%β2-MG被近端腎小管上皮細(xì)胞重吸收和降解，而當(dāng)腎近曲小管功能受損時(shí)，其對β2-MG的重吸收功能下降，導(dǎo)致尿β2-MG水平增高[6]。N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-beta-glucosaminidase，NAG)是一種溶酶體酸性水解酶，主要存在于腎臟，尤其是近曲小管上皮細(xì)胞。在正常尿液中，其含量很低。當(dāng)自身組織受損時(shí)，尿NAG活力顯著增高[7]。本研究檢測了失代償期肝硬化患者尿mAlb、β2-MG和NAG水平變化，分析它們評估腎損傷的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年9月～2021年4月我院診治的失代償期肝硬化患者135例，男77例，女58例；年齡為37～71歲，平均年齡為(50.9±10.6)歲。其中乙型肝炎病毒感染99例，丙型肝炎病毒感染10例，酒精性肝硬化11例，原發(fā)性膽汁性肝硬化9例，非酒精性脂肪性肝病6例。診斷符合《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》的標(biāo)準(zhǔn)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性腎臟病、腎結(jié)石、尿路感染、泌尿系結(jié)核、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、存在嚴(yán)重的心肺功能不全、甲狀腺功能亢進(jìn)癥或減退者、近期有服用可能導(dǎo)致腎臟功能損傷的藥物、近3個(gè)月內(nèi)曾接受過注射造影劑檢查、外科手術(shù)治療等?；颊吆炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核、通過。

1.2 腎損傷評估標(biāo)準(zhǔn) 參照2012年改善全球腎臟病預(yù)后指南的標(biāo)準(zhǔn)[9]，由腎臟結(jié)構(gòu)或功能損傷引起腎功能突然(48 h以內(nèi))下降，血肌酐絕對值增加≥0.3 mg/dl，或增加≥50%(達(dá)到基線值的1.5倍)，或尿量<0.5 ml/kg/h，持續(xù)時(shí)間在6 h以上。將腎損傷分為， 1期：血肌酐水平增加至基線值的1.5倍或腎小球?yàn)V過率下降超過25% ，尿量<0.5 ml/kg/h，持續(xù)6 h；2期：血肌酐水平增加至基線值的2倍或腎小球?yàn)V過率下降超過50% ，尿量<0. 5 ml/kg/h，持續(xù)12 h；3期：血肌酐水平增加到基線的3倍或以上或腎小球?yàn)V過率下降超過75%，或肌酐≥354 μmol/L，且血肌酐急性升高 44.2 μmol/L ，尿量<0.3 ml/kg/h，持續(xù)24 h或無尿12 h。

1.3 UM-Alb、Uβ2-MG和NAG-U水平檢測 取患者新鮮中段尿10 mL，在30 min內(nèi)1500 r/m離心5 min，取上清液檢測。使用美國貝克曼公司生產(chǎn)的LX20全自動(dòng)生化分析儀和上海棱光技術(shù)有限公司生產(chǎn)的S22PC可見分光光度儀檢測。采用免疫散射比濁法檢測UM-Alb和Uβ2-MG，采用對硝基苯酚比色法檢測NAG-U(試劑盒均由上海德波生物有限公司提供)。

2 結(jié)果

2.1 腎損傷組與非腎損傷組UM-Alb、Uβ2-MG和NAG-U水平比較 按照標(biāo)準(zhǔn)，本組發(fā)現(xiàn)腎損傷患者75例；腎損傷組UM-Alb、Uβ2-MG和NAG-U水平顯著高于非腎損傷組(P<0.05，表1)。

表1 兩組尿指標(biāo)比較

2.2 不同腎損傷分期患者UM-Alb、Uβ2-MG和NAG-U水平比較 腎損傷3期患者UM-Alb、Uβ2-MG和NAG-U水平顯著高于1期或2期患者(P<0.05，表2)。

表2 不同腎損傷分期患者尿指標(biāo)比較

2.3 UM-Alb、Uβ2-MG和NAG-U水平評估失代償期肝硬化患者腎損傷的效能情況 用UM-Alb、Uβ2-MG和NAG-U聯(lián)合檢測評估失代償期肝硬化患者腎損傷發(fā)生的曲線下面積(AUC)顯著大于三項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)評估(P<0.05，表3、圖1)。

表3 尿指標(biāo)評估失代償期肝硬化患者腎損傷的效能情況

圖1 尿指標(biāo)評估失代償期肝硬化患者腎損傷的效能

3 討論

肝臟為人體重要的器官，為糖、脂質(zhì)和蛋白合成、消化、分解、吸收、運(yùn)輸?shù)忍峁┝藞鏊?。肝硬化對肝臟的損害極大，尤其是失代償期患者肝細(xì)胞損害較重，載脂蛋白和血脂分解、合成均受到嚴(yán)重的不良影響[10，11]。肝硬化患者易出現(xiàn)腎小球過濾能力降低和腎功能減退，造成腎功能損傷，這也是肝硬化患者常見的并發(fā)癥之一，且尤以失代償期肝硬化患者最常見[12]。

目前，臨床上常用的腎損傷診斷指標(biāo)有血清肌酐和尿量變化等。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)血清肌酐水平受體內(nèi)多種因素的影響，且血清肌酐水平升高時(shí)其臨床意義需要分析，不能早期診斷腎損傷[13]。因此，本研究進(jìn)一步探討了UM-Alb、Uβ2-MG和NAG-U水平對失代償期肝硬化患者腎損傷的診斷和評估價(jià)值。mAlb帶負(fù)電荷。在正常情況下，腎小球?yàn)V過膜具電荷屏障作用，絕大多數(shù) mALb不可透過濾過膜，尿液UM-Alb含量極低[14]。β2-MG蛋白是分布廣泛的小分子球蛋白，主要于肝臟合成，由腎小球?yàn)V過，在近曲小管重吸收，不受性別、年齡、肌肉組織等因素的影響。在正常情況下，β2-MG能自由通過腎小球?yàn)V膜，幾乎全部被近曲小管重吸收[15，16]。NAG是一種主要分布在腎近曲小管上皮細(xì)胞的高分子糖蛋白。當(dāng)機(jī)體受到生物、化學(xué)等毒素刺激時(shí)，溶酶體破裂，釋放NAG，且NAG在尿中的含量非常穩(wěn)定，遠(yuǎn)超過其在血漿中的半衰期[17]。

本研究腎損傷組UM-Alb水平顯著高于非腎損傷組。在腎損傷狀態(tài)下，腎小球呈高灌注狀態(tài)，濾過膜電荷下降，通透性升高，mAlb排出增加，超過近曲小管的重吸收能力，使尿液中mAlb水平升高。既往研究顯示[18]，Uβ2-MG隨腎損傷加重而逐步升高，在一定程度上反映腎小球和腎小管損傷狀態(tài)。本研究腎損傷組Uβ2-MG水平顯著高于非腎損傷組，與上述研究結(jié)果一致。在腎小球?yàn)V過功能下降時(shí)，血β2-MG蛋白升高。在腎小管受損時(shí)，尿β2-MG含量升高，即使僅存在輕微的腎小管損傷，尿中β2-MG 含量也會上升。相關(guān)研究表明[19]NAG-U是反映腎小管損害的敏感和特異的指標(biāo)，其水平增高提示近端腎小管上皮細(xì)胞受損。本研究相較于非腎損傷組，腎損傷組NAG-U水平明顯升高。在腎損傷狀態(tài)下，近端小管上皮細(xì)胞受損，溶酶體破裂釋放NAG，造成NAG-U含量升高[20]。為進(jìn)一步探討UM-Alb、Uβ2-MG和NAG-U水平對失代償期肝硬化患者腎損傷的診斷評估價(jià)值，本研究應(yīng)用ROC曲線分析UM-Alb、Uβ2-MG和NAG-U對腎損傷的評估價(jià)值。其曲線下面積越大，越接近左上角，代表該方法診斷的價(jià)值越高。本研究結(jié)果顯示，UM-Alb、Uβ2-MG和NAG-U水平診斷失代償期肝硬化患者腎損傷的AUC分別為0.793、0.809和0.787，而三者聯(lián)合診斷的AUC達(dá)到0.908，其靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別達(dá)到86.7%、85.0%和85.9%，具有較高的診斷價(jià)值，表明 應(yīng)用UM-Alb、Uβ2-MG和NAG-U水平可在一定程度上輔助臨床診斷失代償期肝硬化患者腎損傷。

如果進(jìn)一步分析 UM-Alb、Uβ2-MG何NAG-U對于失代償期肝硬化患者腎損傷程度的評估價(jià)值，分析它們診斷腎損傷3期或1期/2期的效能，應(yīng)用時(shí)很有意義的。本組腎損傷患者UM-Alb、Uβ2-MG和NAG-U水平隨腎損傷程度的嚴(yán)重而升高，說明它們不僅可反映失代償期肝硬化患者腎損傷的發(fā)生，還在一定程度上反映了腎損傷的嚴(yán)重程度。如果應(yīng)用它們能夠區(qū)分腎損傷的嚴(yán)重程度，進(jìn)而作出早期診斷，相信在指導(dǎo)臨床對疾病的治療和正確選擇干預(yù)措施方面一定能夠發(fā)揮重要的作用。

綜上所述，失代償期肝硬化容易發(fā)生腎損傷。相較于未發(fā)生腎損傷患者，UM-Alb、Uβ2-MG和NAG-U水平明顯升高。應(yīng)用UM-Alb、Uβ2-MG和NAG-U三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷腎損傷發(fā)生具有較高的敏感度和特異度，且可能在一定程度上反映腎損傷的嚴(yán)重程度。由于失代償期肝硬化患者可能存在多種并發(fā)癥和合并癥，全身狀況存在差異。由于治療藥物和干預(yù)措施的影響，都可能加速腎損傷的發(fā)生。臨床醫(yī)生應(yīng)該提高診斷的敏感性，做好患者全身情況的評估，包括各組并發(fā)癥、營養(yǎng)和心理評估，早發(fā)現(xiàn)、早診斷腎損傷，以使患者獲益，而本研究提供的尿液指標(biāo)檢測，無疑是很方便的指標(biāo)。