楊 珊

（都江堰市婦幼保健院，四川成都 611830）

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是由肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞及T 細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與的以氣道高反應(yīng)性和氣道重塑為特征的呼吸道慢性疾病[1]。哮喘反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致肺功能不可逆損傷，對兒童生活質(zhì)量及生長發(fā)育造成嚴(yán)重影響[2]。近年來由于大氣污染加劇，兒童哮喘發(fā)病率呈上升趨勢，但總體控制水平較低，已成為嚴(yán)重威脅我國兒童身心健康的公共衛(wèi)生問題[3]。目前臨床上對兒童哮喘的治療主要包括藥物及非藥物治療。肺康復(fù)是一種非藥物治療措施，是一種基于對慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者全面整體評估后予以的綜合治療方法，近來已證實(shí)其在成人哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓及慢性氣道疾病的治療中發(fā)揮重要作用[4-6]。但國內(nèi)關(guān)于肺康復(fù)在兒童哮喘治療中的應(yīng)用鮮有報(bào)道，因此本研究旨在探討肺康復(fù)對學(xué)齡期中重度哮喘患兒炎癥反應(yīng)、免疫功能、肺功能及復(fù)發(fā)的影響，為提高控制水平、完善哮喘患兒肺康復(fù)方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年2 月～2019 年8 月都江堰市婦幼保健院兒科收治的120 例哮喘患兒，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組各60 例。其中無法按時(shí)隨訪4 例、未完成肺康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間2 例、肺康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作未達(dá)到要求2 例，最終納入患兒112 例，試驗(yàn)組56 例，對照組56 例，其具體資料見表1。兩組患者性別、年齡、病程、病情程度等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（f，）

表1 兩組患者一般資料比較（f，）

注：組間比較，P＞0.05

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合兒童支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；年齡6～12 歲；哮喘嚴(yán)重度分級為中重度；患兒家長知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并肺部感染、支氣管肺發(fā)育不良等呼吸系統(tǒng)疾??；合并先天性心臟病、心肌炎等心血管系統(tǒng)疾??；合并運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病、心理疾病等不能配合完成肺康復(fù)。

1.3 方法 對照組在急性發(fā)作期予以吸氧、吸入速效β2受體激動(dòng)劑、全身使用糖皮質(zhì)激素等對癥治療及合并感染者予以抗感染治療；對于長期治療方案，予以沙美特羅替卡松粉吸入劑吸入治療，每3 個(gè)月評估并調(diào)整吸入劑量，孟魯司特鈉咀嚼片睡前嚼服，按需使用沙丁胺醇?xì)忪F劑治療。試驗(yàn)組則在此基礎(chǔ)上予以3個(gè)月肺康復(fù)干預(yù)，具體如下：①呼吸訓(xùn)練。采用膈肌呼吸鍛煉法進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，患兒取坐位，從鼻吸氣，經(jīng)口呼氣，吸氣時(shí)挺腹，一手置于胸前不動(dòng)，另一手對腹部進(jìn)行加壓，呼氣時(shí)腹部肌肉收縮，盡量將氣體全部呼出，吸氣2s，呼氣5s，呼吸速度保持8 次/min，開始5min/次，熟練后可逐漸增加至15min/次，2 次/天。②吸氣肌訓(xùn)練。采用閾值負(fù)荷鍛煉器進(jìn)行吸氣肌鍛煉，吸氣肌閾值負(fù)荷采取遞增的方法進(jìn)行鍛煉，閾值初始定為30%最大口腔吸氣壓（maximal inspiratory pressure,MⅠP），每2 周根據(jù)患兒MⅠP 調(diào)整閾值，吸氣肌閾值分別為30%MⅠP、35%MⅠP、40%MⅠP、45%MⅠP，每鍛煉3min休息2min，開始每日5次鍛煉的模式，有效鍛煉時(shí)間為15min，熟練后每日可逐漸增加至10～15 次鍛煉的模式，有效鍛煉時(shí)間為30～45min。③運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。患兒在空氣較好的環(huán)境下進(jìn)行慢跑或游泳訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)前10min 予以沙丁胺醇?xì)忪F劑1 噴，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間遵循循序漸進(jìn)的原則，30min/次，5 次/周，訓(xùn)練過程中若有不良反應(yīng)，須立即停止。④心理康復(fù)。對患兒予以適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，提高安全感，降低焦慮抑郁情緒，增強(qiáng)訓(xùn)練依從性。

1.4 隨訪 根據(jù)研究方案，對患兒進(jìn)行隨診及隨訪。進(jìn)入肺康復(fù)治療后第4、8、12 周的周末進(jìn)行一次10min 左右的隨訪，內(nèi)容主要為患兒及家屬的藥物指導(dǎo)、疑難解答、康復(fù)鍛煉的掌握情況進(jìn)行了解等，并填寫隨訪記錄。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前和治療3 個(gè)月后炎癥因子指標(biāo)（TNF-α、ⅠL-6、ⅠL-13）、免疫功能指標(biāo)（ⅠgA、ⅠgM、ⅠgG）及肺功能指標(biāo)（FⅤC、FEⅤ1、FEⅤ1/FⅤC、PEF）；比較兩組干預(yù)后1年內(nèi)哮喘發(fā)作次數(shù)及1年內(nèi)復(fù)發(fā)間隔時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。血清TNF-α、ⅠL-6、ⅠL-13、ⅠgA、ⅠgM、ⅠgG水平及FⅤC、FEⅤ1、FEⅤ1/FⅤC、PEF水平等計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。性別、病情程度等無序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)。1 年內(nèi)哮喘發(fā)作次數(shù)等兩樣本等級資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。采用Kaplan-Meier法比較兩組干預(yù)后1 年內(nèi)復(fù)發(fā)間隔時(shí)間，采用log-rank法檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 炎癥因子指標(biāo) 兩組治療前血清TNF-α、ⅠL-6、ⅠL-13水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后血清TNF-α、ⅠL-6、ⅠL-13 水平均低于治療前（P＜0.05）；試驗(yàn)組治療后血清TNF-α、ⅠL-6、ⅠL-13水平低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后炎癥因子指標(biāo)水平比較（，n=56）

表2 兩組患者治療前后炎癥因子指標(biāo)水平比較（，n=56）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

2.2 免疫功能指標(biāo) 兩組治療前血清ⅠgA、ⅠgM、ⅠgG水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后血清ⅠgA、ⅠgM、ⅠgG 水平高于治療前（P＜0.05）；試驗(yàn)組治療后血清ⅠgA、ⅠgM、ⅠgG 水平高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后免疫功能指標(biāo)水平比較（，n=56）

表3 兩組患者治療前后免疫功能指標(biāo)水平比較（，n=56）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

2.3 肺功能指標(biāo) 兩組治療前FⅤC、FEⅤ1、FEⅤ1/FⅤC、PEF 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后FⅤC、FEⅤ1、FEⅤ1/FⅤC、PEF 高于治療前（P＜0.05）；試驗(yàn)組治療后FⅤC、FEⅤ1、FEⅤ1/FⅤC、PEF 高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)水平比較（，n=56）

表4 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)水平比較（，n=56）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

2.4 發(fā)作及復(fù)發(fā)情況 試驗(yàn)組1年內(nèi)哮喘發(fā)作次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5；Ka-plan-Meier法分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組哮喘干預(yù)后1 年內(nèi)復(fù)發(fā)間隔時(shí)間長于對照組（χ2=5.438，P＜0.05），見圖1。

表5 兩組患者治療后1年內(nèi)哮喘發(fā)作次數(shù)比較（?，）

表5 兩組患者治療后1年內(nèi)哮喘發(fā)作次數(shù)比較（?，）

注：與對照組比較，①P＜0.05

圖1 兩組干預(yù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)間隔時(shí)間比較

3 討論

哮喘是由一系列炎性細(xì)胞、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病[8]。中重度哮喘患兒在急性發(fā)作期過后臨床癥狀雖有所緩解，但其氣道高反應(yīng)性仍持續(xù)存在，肺功能仍在繼續(xù)惡化，且由于自身免疫功能下降及外界各種有害因素的影響，易出現(xiàn)經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，對患兒的學(xué)習(xí)、生活及健康造成嚴(yán)重影響，也給患兒家庭帶來巨大的精神壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國兒童哮喘患病率呈上升趨勢，且控制水平不很理想[10]。因此，如何提高中重度哮喘患兒的控制水平和生活質(zhì)量是兒科醫(yī)護(hù)人員亟待解決的重要課題。

目前臨床上對兒童哮喘的治療主要包括藥物及非藥物治療[11]。2013 年歐洲呼吸學(xué)會(huì)（European Respiratory Society,ERS）和美國胸科學(xué)會(huì)（American thoracic society,ATS）提出了肺康復(fù)的概念，肺康復(fù)是一種基于對慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者全面整體評估后予以的綜合治療方法，其內(nèi)容主要包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、吸氣肌訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練及心理干預(yù)[12]。哮喘患兒常伴過度通氣，過度通氣使動(dòng)脈血二氧化碳分壓下降引起低碳酸血癥，導(dǎo)致呼吸性堿中毒，呼吸性堿中毒又可引發(fā)支氣管痙攣，從而加重過度通氣，患兒出現(xiàn)呼吸困難，并形成惡性循環(huán)[13]。呼吸訓(xùn)練可降低呼吸頻率，減少過度通氣，使動(dòng)脈血二氧化碳分壓保持在正常范圍，促進(jìn)支氣管痙攣及呼吸困難緩解[14]。Prem Ⅴ等[15]研究報(bào)道，對哮喘患者予以持續(xù)膈肌呼吸鍛煉可使呼吸頻率顯著降低，過度通氣減少。哮喘患兒在呼吸時(shí)由于部分小氣道未開放、肺順應(yīng)性較差、呼氣結(jié)束時(shí)吸氣肌提前運(yùn)動(dòng)及呼氣氣流受限等因素影響，普遍存在肺過度充氣[16]。吸氣肌訓(xùn)練可使輔助吸氣肌和膈肌的力量獲得提高和胸廓擴(kuò)張度增加，使肺泡腔內(nèi)肺表面活性物質(zhì)和前列腺素釋放增加，提高肺順應(yīng)性，使呼氣流量增大，呼吸肌的運(yùn)動(dòng)更加協(xié)調(diào)，從而顯著改善呼吸困難[17]。Duruturk N 等[18]研究表明，對哮喘患者予以2 個(gè)月的吸氣肌訓(xùn)練后，患者呼吸肌力及肺功能獲得顯著提高。氣道高反應(yīng)及氣道重塑是哮喘的主要病理變化，該變化主要由炎癥反應(yīng)造成[19]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是一種改善呼吸功能的重要措施，同時(shí)也是肺康復(fù)的基石[20]。適宜強(qiáng)度和時(shí)間的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可降低交感神經(jīng)興奮性，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)及應(yīng)激激素的分泌，可增加免疫細(xì)胞數(shù)量并有效地促進(jìn)免疫球蛋白的免疫保護(hù)[21]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可使促炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生下降、抗炎細(xì)胞因子的釋放增加，抑制機(jī)體對變應(yīng)原的炎癥反應(yīng)[22]。哮喘患者在藥物控制癥狀后進(jìn)行合理的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善肺功能、降低急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)及提高生活質(zhì)量[21]。哮喘對患兒生活、學(xué)習(xí)及健康造成嚴(yán)重影響，由此引發(fā)焦慮、抑郁等一系列心理健康問題，若未及早干預(yù)，可發(fā)展為心理障礙，使哮喘發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)增加。對哮喘患兒予以合理的心理干預(yù)可使其安全感增強(qiáng)、焦慮抑郁水平降低，從而更好地控制哮喘發(fā)作[22]。肺康復(fù)作為非藥物治療的一種措施，近來已證實(shí)其在成人哮喘[4]、慢性阻塞性肺疾病[5]、支氣管擴(kuò)張[6]等疾病的治療中發(fā)揮重要作用，但在兒童哮喘中的應(yīng)用還鮮有報(bào)道。本研究對中重度哮喘患兒予以3 個(gè)月的膈肌呼吸鍛煉、吸氣肌鍛煉、有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及心理干預(yù)等肺康復(fù)治療，結(jié)果顯示：治療后試驗(yàn)組血清TNF-α、ⅠL-6、ⅠL-13、ⅠgA、ⅠgM、ⅠgG 水平低于對照組，PEF、FⅤC、FEⅤ1、FEⅤ1/FⅤC 高于對照組；試驗(yàn)組1 年內(nèi)哮喘發(fā)作次數(shù)少于對照組；Kaplan-Meier 法生存分析顯示，試驗(yàn)組干預(yù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)間隔時(shí)間長于對照組。由此可見，對學(xué)齡期中重度哮喘患兒予以肺康復(fù)輔助治療能減低炎癥反應(yīng)，提高免疫功能，改善肺功能，減少哮喘發(fā)作及延長復(fù)發(fā)時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。