劉海燕, 于澤

（1.河北中醫(yī)學院附屬河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院, 河北滄州 061001；2.河北中醫(yī)學院, 河北石家莊 050000）

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis,EMs）簡稱內(nèi)異癥, 是指具有活性的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔以外的部位, 主要臨床表現(xiàn)即為不孕、痛經(jīng)和月經(jīng)量多。研究表明[1]其發(fā)病率有升高趨勢, 尤其在不孕癥患者中, 子宮內(nèi)膜異位癥的患病率高達50%。子宮內(nèi)膜異位癥是影響生育期婦女受孕的一大因素, 目前對于本病的病理機制尚存在諸多爭議, 臨床研究可能與宮腔手術(shù)操作, 經(jīng)期性交及經(jīng)血逆流等有關(guān)。治療難度較大。目前, 西醫(yī)治療內(nèi)異癥的傳統(tǒng)藥物主要有假孕和假絕經(jīng)的作用, 這些藥物雖然能夠有效減輕患者的癥狀, 但對合并不孕癥的治療并沒有太大優(yōu)勢, 甚至會推遲可能妊娠的時間[2-3]。而手術(shù)干預(yù)的目的在于徹底清除異位內(nèi)膜, 清掃異位病灶, 主要的手術(shù)方式包括：子宮內(nèi)膜異位癥囊腫剝除術(shù)、消融術(shù)、抽吸術(shù)等, 但在卵巢功能保護方面沒有優(yōu)勢, 且手術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[4]。

近年來, 針灸療法在子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的治療中彰顯了良好的效果。針灸療法同中醫(yī)內(nèi)治法一樣, 通過四診合參進行辨證施治, 選擇經(jīng)絡(luò)腧穴而達到治療目的。本文分類整理綜述了近些年針灸療法對子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的研究治療情況, 現(xiàn)進行如下介紹。

中醫(yī)古籍對子宮內(nèi)膜異位癥病名無任何明確記載, 根據(jù)其臨床表現(xiàn), 可歸納于“不孕”、“痛經(jīng)”、“癥瘕”等病證中。古今名醫(yī)名家皆認為此病多與“瘀血阻滯”相關(guān)?！毒霸廊珪D人規(guī)》述：“瘀血留滯作癥, 唯婦人有之, 其證則或由經(jīng)期或由產(chǎn)后……總由動血之時, 余血未凈, 而有所逆, 則留滯日積, 而漸以成癥矣”, 即指出病機與經(jīng)血逆流, 日久瘀血阻滯沖任相關(guān)?！豆欧絽R精·婦科門》中記載：“凡閨女在室行經(jīng), 并無疼痛, 及出嫁后, 忽遇痛經(jīng)漸至增多, 服藥無效?！恐列薪?jīng), 斷難流暢, 是以作痛, 名曰逆經(jīng)痛?；即穗y以受孕”, 指出“逆經(jīng)痛”多見于婚后婦女, 即繼發(fā)性痛經(jīng)伴經(jīng)量多者, 并且易引發(fā)不孕癥, 此與現(xiàn)代醫(yī)學的認識具有一致性。清·陳世鐸《石室秘錄》道：“任督之間, 倘有癥瘕之癥, 則精不能施, 因外有所障也”, 指出癥瘕積聚是導(dǎo)致難以受孕的一大因素?！蹲C治準繩》對此病的記載為：“血瘕之聚……小腹內(nèi)急苦痛, 脊膂疼深達腰腹……此病令人無子”, 亦說明瘀血癥瘕乃不孕之因。當代夏桂成教授[6]指出此病本為腎氣不足, 標為血瘀凝結(jié), 病機特征是瘀久夾痰, 漸成瘕。故夏老在治療上常采用溫腎益氣, 活血化瘀祛痰之法。柴嵩巖教授[7]則認為是由濕熱之邪阻滯胞宮, 癥瘕結(jié)聚, 阻礙攝精, 遂致不孕, 提倡解熱毒、化濕濁、祛瘀滯、散結(jié)聚的治療原則。連方教授[8]綜合臨床經(jīng)驗及國內(nèi)外研究提出“血瘀蘊毒”傷絡(luò)是引起子宮內(nèi)膜異位癥氣血陰陽失調(diào)的根本因素。

穴位為人體經(jīng)絡(luò)臟腑之氣聚集的部位, 也是臟腑氣血匯集之處, 通過刺激穴位可以激發(fā)人體經(jīng)氣, 溝通表里上下, 從而發(fā)揮整體治療作用。子宮內(nèi)膜異位癥總的病機為瘀血阻滯沖任胞宮, 通過針灸可達到疏通氣血、調(diào)整臟腑的目的, 從而調(diào)節(jié)月經(jīng)誘導(dǎo)排卵, 促進子宮和卵巢的血液循環(huán), 提高妊娠率[9]?，F(xiàn)代研究[10]也表明針灸對內(nèi)異癥相關(guān)的生長因子、免疫物質(zhì)及內(nèi)分泌等有積極的調(diào)節(jié)作用。

1 針刺療法

1.1 溫針灸 沈群等[11]以溫針灸法取氣海、關(guān)元、中級、子宮、血海、三陰交、行間、太沖等穴位治療子宮內(nèi)膜異位癥, 該法臨床療效確切, 總有效率優(yōu)于口服米非司酮治療。曾睿等[12]在臨床上選用關(guān)元、中級、天樞、足三里、三陰交、太沖, 采用溫針灸30min以達到活血化瘀、補腎疏肝的作用, 不孕癥可得到明顯改善。子宮內(nèi)膜異位癥病機總屬瘀血阻滯, 或有婦女平素喜食生涼, 易引寒入內(nèi), 寒性凝滯, 瘀結(jié)胞宮。溫針灸具有溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛之力, 通過對局部胞宮胞脈的溫煦及全身的調(diào)節(jié), 可得其暖宮散寒祛瘀之功, 能夠明顯提高臨床效果[13]。

1.2 火針 火針法是將特制針具的針身用火燒紅后, 迅速刺入一定部位, 給身體局部以灼熱性刺激, 以治療疾病的方法。癥瘕非新病, 乃久病成瘀所致。《針灸聚英》載：“凡瘕塊結(jié)積之病, 甚宜火針?！被疳樛ㄟ^灼熱刺激穴位, 使經(jīng)脈得以溫煦, 繼而激發(fā)臟腑陽氣, 推動氣血正常運行。劉巧玲等[14]對治療組采用火針治療, 選取中級、關(guān)元及雙側(cè)子宮、八髎、水道、歸來、腎俞、痞根、三陰交, 每次選4-6個穴位交替使用, 以達到行氣活血, 散結(jié)消癥作用。結(jié)果證實火針能夠提高子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者的妊娠率。騰輝等[15]將80例子宮內(nèi)膜異位癥患者分為2組, 治療組采用火針治療, 對照組使用孕三烯酮膠囊治療, 研究表明火針療法對內(nèi)異癥有良好的干預(yù)效果。使用火針治療子宮內(nèi)膜異位癥既能夠避免手術(shù), 改善患者生活質(zhì)量, 而且不影響妊娠, 對有生育要求的子宮內(nèi)膜異位癥患者尤為適宜。

1.3 電針 電針具有理想的止痛效果, 通過促進氣血運行, 調(diào)整機體免疫力, 改善子宮血流, 可使異位的內(nèi)膜病灶消散[16]。焦嬌等[17]以活血化瘀的治療原則, 選用電針療法針刺患者關(guān)元、中極、天樞、足三里、三陰交、子宮、太沖, 結(jié)果表明不孕癥改善率可達為50%, 痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)等臨床表現(xiàn)也有很大改善, 并未出現(xiàn)不良反應(yīng)。張鑫鑫等[18]將內(nèi)異癥患者分為電針組和西藥組, 電針組取氣海、關(guān)元、中級、子宮、地機、三陰交、合谷、太沖針刺, 西藥組予口服米非司酮片, 療程均為6個月。結(jié)果對比電針組的血清CA125與復(fù)發(fā)率均低于西藥組。梁忠喆等[19]采取電針聯(lián)合補腎祛瘀方口服的臨床研究, 經(jīng)治療對比, 此方案具有濡養(yǎng)臟腑、調(diào)整氣血、散結(jié)祛瘀的功能, 通過降低E2, 可使異位內(nèi)膜萎縮, 病灶變小, CA125指標降低。

1.4 穴位埋線 穴位埋線通過將羊腸線埋入體內(nèi), 產(chǎn)生復(fù)雜持久的刺激, 以疏通經(jīng)絡(luò), 調(diào)和氣血, 調(diào)整臟腑陰陽, 達到陰平陽秘的狀態(tài)。鄭紹英等[20]將行腹腔鏡保守治療的子宮內(nèi)膜異位癥患者分為2組, 對照組予孕三烯酮, 研究組予以孕三烯酮聯(lián)合穴位埋線治療。選穴：三陰交、地機、歸來、血海、太沖每次取單側(cè)穴位埋線, 次周更換對側(cè), 關(guān)元、中級輪流埋線, 結(jié)果顯示研究組妊娠率明顯高于對照組。張妙玉[21]認為“瘀”是本病的主要病因病機, 采用穴位埋線法可達化瘀通絡(luò), 行氣活血的作用, 聯(lián)合理沖湯可收祛邪不傷正, 補陽而不滯之效。左冬冬等[22]的臨床研究表明穴位埋線可以顯著改善子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床癥狀和體征, 并能顯著降低孕三烯引起的不良反應(yīng)。穴位埋線較針刺疼痛刺激少, 可提高患者的依從性, 從而更好地發(fā)揮治療作用。

1.5 穴位注射 穴位注射又稱水針療法, 是根據(jù)所患疾病, 按照穴位的治療作用和藥物的藥理作用, 選用相應(yīng)的腧穴和藥物, 將藥液注入穴內(nèi), 以充分發(fā)揮腧穴和藥物對疾病的綜合作用, 從而達到治療疾病目的的一種方法。汪慧敏[23]研究運用穴位注射聯(lián)合隔藥餅灸治療內(nèi)異癥患者, 采用活血化瘀、補腎疏肝的治療原則, 方法選取足三里、血海和次髎、三陰交兩組穴隔日交替注射丹參注射液, 并取關(guān)元、次髎兩穴, 隔日交替行隔藥餅灸（藥物組成：附子、鹿角霜、肉桂、乳香、五靈脂）。研究表明此方案有全身調(diào)節(jié)和局部治療的雙重作用, 可達到抑制內(nèi)膜異常增生出血, 消散異位結(jié)節(jié)灶的效果, 對內(nèi)異癥不孕患者療效確切。

2 灸法

灸法能夠通調(diào)氣機, 和暢營衛(wèi), 使瘀結(jié)自散?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》中記載：“脈中之血, 凝而留止, 弗之火調(diào), 弗能取之。”氣為血之帥, 血隨氣行, 氣得溫則行。目前應(yīng)用較多的灸法有熱敏灸、雷火灸及隔藥餅灸。謝春麗等[24]對腹腔鏡術(shù)后的內(nèi)異癥患者行熱敏灸, 取子宮、血海、關(guān)元, 通過匡扶正氣、溫通經(jīng)脈, 達到補腎調(diào)經(jīng)、化瘀消癥的目的, 研究表明妊娠率明顯高于對照組。陳元花[25]臨床研究證實雷火灸聯(lián)合注射用醋酸亮炳瑞林微球治療子宮內(nèi)膜異位癥能有效地抑制炎癥因子, 改善臨床癥狀。雷火灸中摻入活血化瘀、益腎補陽的中藥, 治療過程中, 溫熱感使局部腠理開放, 藥物可經(jīng)肌膚滲入直達病所。張澎等[26]采用隔藥餅灸（組成：附子、干姜、炙甘草、黃酒）治療內(nèi)異癥, 取大椎、命門二穴, 振奮一身之陽氣, 促進寒消瘀化, 血脈通暢。陳芳[27]則選用天樞、足三里、三陰交及太沖穴行隔藥餅灸（組成：附子、皂角刺、三棱、乙醇）, 以益腎溫陽、祛瘀行氣為則聯(lián)合助陽消癥湯, 共奏疏經(jīng)通絡(luò), 散結(jié)行血之效。

3 針刺聯(lián)合其他療法

3.1 針刺聯(lián)合中藥 田麗穎等[28]等以任督二脈穴位為主穴（氣海、關(guān)元、中級、百會）, 結(jié)合膈下逐瘀湯加減內(nèi)服4個月經(jīng)周期, 起到了調(diào)理沖任, 活血化瘀的治療作用, 治愈率可達半數(shù)以上。針刺任督二脈, 可平衡周身之陰陽, 調(diào)節(jié)血海之滿溢, 使血行脈中, 瘀血得化。李芳園等[29]認為內(nèi)異癥性不孕患者主要為血瘀證, 其臨床研究表明針灸（主穴：關(guān)元、子宮、足三里、三陰交、血海、陰陵泉）配合具有溫經(jīng)活血化瘀功效的中藥方, 患者的妊娠率可明顯上升。楊東霞等[30]運用針刺結(jié)合少腹逐瘀湯內(nèi)服治療, 臨床總有效率為94.74%。“針灸調(diào)氣血, 百草理陰陽”, 針藥并用可達扶正固本, 祛除寒邪瘀血的目的, 進一步提高治療效果。

3.2 針刺聯(lián)合保留灌腸 周星[31]研究針刺、中藥保留灌腸配合口服少腹逐瘀湯治療子宮內(nèi)膜異位癥, 不僅有利于改善盆腔部微循環(huán)、提高機體免疫力, 還可促進炎癥消散, 調(diào)節(jié)激素, 改善生理功能。楊玲[32]采用相同的治療方案, 針刺主穴：關(guān)元、地機、次髎、三陰交, 配穴：腎俞、足三里、水道, 保留灌腸方：生黃芪、大血藤、敗醬草、白花蛇舌草、延胡索、香附、川芎等。臨床研究表明能夠一定程度的改善癥狀, 療效顯著, 值得推廣使用。李霞等[33]在臨床實驗中證實自擬祛異湯保留灌腸聯(lián)合腎俞穴埋線, 可良好的調(diào)整機體生殖內(nèi)分泌功能, 對復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜異位癥有顯著的效果。

3.3 針刺聯(lián)合艾灸 賀亞楠等[9]證實采用激素配合針灸在治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕方面表現(xiàn)出很好的效果, 治療不孕的愈合率為50%。其方法為體針選取中級、關(guān)元、氣海、三陰交, 耳針采用卵巢、交感、內(nèi)分泌在經(jīng)前1-2天或經(jīng)行時埋針, 同時艾灸隱白、陰陵泉、地機。楊東霞等[30]治療子宮內(nèi)膜異位癥時, 則運用針刺、艾灸聯(lián)合灌腸的方法, 從寒客胞宮、瘀血阻滯出發(fā), 通過溫經(jīng)脈、調(diào)虛實、和臟腑達到祛瘀邪外出的目的。

4 其他療法

貼敷療法是使中藥經(jīng)過皮膚吸收而減少肝臟代謝, 進而更好發(fā)揮治療作用的一種療法, 具有方便、無刺激、依從性高等優(yōu)勢。劉海燕等[34]以補腎祛瘀法為主治療內(nèi)異癥不孕患者, 采用中西藥內(nèi)服聯(lián)合子宮、氣海、三陰交及腹部痛點貼敷, 研究表明既能抑制異位灶, 又改善血瘀狀態(tài)和提高子宮內(nèi)膜容受性, 提高了短期有效妊娠率。孫帥等[35]對58例子宮內(nèi)膜異位癥患者進行臨床研究, 運用化瘀解毒方聯(lián)合熱敷30min, 然后行冷敷3h。（熱敷方：紅花、乳香、沒藥、川芎、當歸、赤芍等。冷敷方：大黃、芒硝。）總有效率82.8%。熱敷方溫里散寒、溫經(jīng)通絡(luò), 冷敷方活血散結(jié)消腫, 相輔相成, 起到改善盆腔微環(huán)境的作用。鐘丹丹[36]認為血瘀腎虛為本病的基本病機, 血瘀積于下腹, 影響精卵結(jié)合, 而致不孕。故治療上采用益腎化瘀湯內(nèi)服聯(lián)合中藥外敷。外敷方：丹參、桂枝、三棱、莪術(shù)、姜黃、香附、薄荷?？傆行蔬_97.9%, 妊娠率39.6%。通過內(nèi)服外敷可增強補腎祛瘀的效果, 改善臨床癥狀, 促進受孕。

瑤醫(yī)理論[37]認為盈虧失衡、筋脈受侵、寒凝血瘀是本病的主要原因, 在治療上運用雙鉆三風湯（組方：小鉆、地鉆、獨腳風、血風、九層風、當歸、川芎等）聯(lián)合八髎穴撥筋治療子宮內(nèi)膜異位癥療效顯著?！饵S帝明堂經(jīng)輯?！分邪梭s穴的記載為“主熱病汗不出……女子絕子、陰挺出、不禁白瀝。”通過撥筋對八髎穴的良性刺激, 達到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、調(diào)整局部機能的作用。鄭鳳嬌[38]給予內(nèi)異癥不孕患者內(nèi)異方（三棱、莪術(shù)、海藻、丹參、元胡、赤芍、透骨草）熏蒸下腹部聯(lián)合化瘀消癥湯口服, 結(jié)果表明排卵率和妊娠率更優(yōu)于它組。姚春梅[39]采用中藥離子導(dǎo)入法（透骨草、三棱、丹皮、紅花、鐵棱角、昆布等）治療單側(cè)巧克力囊腫患者, 總有效率可達95%。婦人以血為本, 氣為血之母, 氣行則血行, 若血行瘀滯受阻, 則為全身氣機不暢, 治療上當以以匡扶正氣、化瘀散結(jié)為要。

6 小結(jié)

子宮內(nèi)膜異位癥為婦科的疑難癥, 病理機制尚未闡明, 現(xiàn)代醫(yī)學多傾向于“異位種植學說”, 而中醫(yī)則認為是由不同病因致經(jīng)血不循常道而逆行, 使離經(jīng)之血淤積于下腹部, 阻礙沖任胞宮進而導(dǎo)致不孕而發(fā)病。故俞超芹教授常以補腎活血為治療大法[40]。朱南孫教授[41]言：“此癥瘕之疾, 非一日而成, 欲圖速效, 誠屬不易?！别鼍贸砂Y, 法當散結(jié)消癥。西醫(yī)常常運用手術(shù)或激素類藥物治療此病, 不僅副作用大, 而且易復(fù)發(fā)。中醫(yī)外治法在中醫(yī)學理論的指導(dǎo)下, 審因論治, 辨證施治, 通過針刺、艾灸、貼敷等方法可治療局部病變, 具有明顯的優(yōu)勢。

綜上所述, 針灸作為保守療法治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕具有無痛苦、副作用少、簡便驗廉等優(yōu)勢, 起到關(guān)鍵而獨特的作用, 聯(lián)合應(yīng)用時效果更佳, 總體通過活血化瘀治則, 溫經(jīng)通絡(luò)使氣血正常運行而達到受孕目的, 既提高了療效, 又能滿足生育要求, 充分發(fā)揮了中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢。但現(xiàn)無研究明確指出療法有著獨一無二的作用, 對此病尚未形成統(tǒng)一的診療評價規(guī)范, 另由于本病的發(fā)病機制復(fù)雜, 認識不夠全面, 還不能達到徹底治愈, 存在易復(fù)發(fā)等問題, 仍需進一步研究和探索。