甘立峰，吳婷，方曉明△

（1.建德市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江 建德 311612 2.杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310000）

肩周炎是指肩關(guān)節(jié)周圍肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織慢性炎癥粘連，引起肩部疼痛、活動障礙的病癥[1]。臨床上根據(jù)肩周炎病理變化特點和臨床癥狀將病程分為疼痛期、凍結(jié)期、緩解期三個階段。疼痛期因炎癥物質(zhì)廣泛滲出，以肩痛為主癥，特點表現(xiàn)為靜息痛、夜間痛，嚴(yán)重影響患者精神狀態(tài)和睡眠[2]。凍結(jié)期主要是無菌性炎癥及疼痛引起關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連，繼而出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙，若不及時規(guī)范治療，日久可出現(xiàn)廢用性肌肉萎縮[3]。針對肩周炎不同時期的發(fā)病特點采取同病異治的方法，可以有效縮短病程，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和疼痛的緩解。筆者臨床上運用蒼龜探穴針法結(jié)合臍針治療凍結(jié)期肩周炎，臨床療效頗佳，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇在2019年1月至2021年1月期間就診于杭州建德市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針推康復(fù)科門診，且符合凍結(jié)期肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組。觀察 組30例，其 中 男14例，女16例，平 均年 齡51.87±4.54歲，平均病程4.40±1.99月，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能平均分64.20±4.58；對照組30例，其中男12例，女18例，平均年齡51.50±4.04歲，平均病程4.57±1.89月，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能平均分65.27±5.91；病情嚴(yán)重程度按肩周疼痛輕重、肩關(guān)節(jié)功能障礙分為輕、中、重三度[4]，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者治療前一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。此次研究已經(jīng)醫(yī)院內(nèi)的倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較（±s，n=30）

表1 兩組患者一般資料比較（±s，n=30）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《肩關(guān)節(jié)周圍炎》中肩周炎慢性期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：肩部疼痛減輕，但壓痛較廣泛，肩關(guān)節(jié)各個方向活動受限（特別是外展、外旋、后伸），肩關(guān)節(jié)周圍軟組織呈凍結(jié)狀態(tài)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡40～60歲；②病程在3～12個月內(nèi)；③肩關(guān)節(jié)X線檢查未見異常表現(xiàn)；④同意接受所在組的治療方案并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①由頸椎病引起肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)骨折、脫位、腫瘤、肩袖撕裂等疾患；②合并嚴(yán)重心、肝、腎、消化道潰瘍及出血等嚴(yán)重內(nèi)科疾病；③合并精神障礙性疾病不能配合治療者。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)①未按時完成療程者，但若治療療程滿足1/2及以上者仍可納入病例；②治療期間出現(xiàn)其它并發(fā)癥需停止治療者。

1.6 治療方法

1.6.1 觀察組①臍針治療?；颊咂脚P位，主穴：取臍內(nèi)八卦全息律中四正位（離、兌、坎、震），配穴：左患肩者在坤位臍壁處尋找疼痛反應(yīng)點作為進(jìn)針點，疼痛在右肩者在巽位臍壁處尋找疼痛反應(yīng)點。操作：臍部消毒，選用0.25*25mm針（吳江市佳辰針灸器械有限公司）行斜刺捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，先針?biāo)恼?，再用碘伏棉棒尾端在坤位或巽位臍壁探按尋找疼痛反?yīng)點，針尖朝向患肩痛點進(jìn)針，可一向多針，并做小幅度水平提插捻轉(zhuǎn)行針同時讓患者活動肩關(guān)節(jié)，待患者感疼痛或活動度好轉(zhuǎn)時停止行針。②蒼龜探穴針法?；颊咂脚P位，選穴：阿是穴，肩髃，肩髎，肩貞，肩前，手三里，曲池，陽陵泉，條口透承山。蒼龜探穴針法參照王富春主編的《刺法灸法學(xué)》[6]中操作，選用0.25*40mm針（吳江市佳辰針灸器械有限公司）進(jìn)針得氣后，再將針刺入穴位深部后，逐一退至淺層，然后扳倒針頭，更換針尖方向，分別向上下左右四方斜刺，每一方向又向淺、中、深三層逐漸加深進(jìn)針，以患者感局部酸脹重或循經(jīng)感傳等針感為佳。留針30min，臍針不行針，蒼龜探穴針法每10min行針1次。每周3次，3次為一療程，連續(xù)治療3個療程。

1.6.2 對照組口服塞來昔布膠囊（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司；0.2g/粒，國藥準(zhǔn)字H20203297），200mg/次，每日1次，療程3周。

1.7 觀察指標(biāo)詳細(xì)記錄兩組患者治療前和治療后的肩關(guān)節(jié)活動度（ROM）、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能量表評分。

1.7.1 肩關(guān)節(jié)活動度 評價肩關(guān)節(jié)活動改善情況，包括測量肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸活動度。外展測量方法：患者坐位，軸心位于肩峰后部，固定臂與脊柱平行，移動臂與肱骨平行并隨著移動。前屈、后伸測量方法：患者坐位，軸心位于肱骨側(cè)面的肩峰，固定臂與軀干平行，移動臂與肱骨平行并隨著移動。在測量前屈活動度時需注意軸心位置逐漸移向肩后部，而測量后伸活動度時軸心位置基本不變[7]。

1.7.2 肩關(guān)節(jié)功能采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能量表評定患者肩關(guān)節(jié)功能，包括疼痛（15分）、日常活動（20分）、肩關(guān)節(jié)活動范圍（40分）、肩關(guān)節(jié)肌力（25分）這四個方面，總分為100分，分值與肩關(guān)節(jié)功能成正比。

1.7.3 臨床有效率 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定。治愈：肩部疼痛不明顯，肩關(guān)節(jié)活動功能基本恢復(fù)正常；顯效：肩部疼痛明顯減輕，肩關(guān)節(jié)功能顯著改善；有效：肩部疼痛減輕，肩關(guān)節(jié)部分功能有改善；無效：肩關(guān)節(jié)疼痛和功能均無明顯改善。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 28.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗，自身前后對照均值比較采用配對t檢驗。無序計數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗。兩樣本等級資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度（ROM）比較治療前，兩組患者肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸活動度等指標(biāo)的組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸活動度均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸活動度均顯著大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動度（ROM）比較（±s，n=30）

表2 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動度（ROM）比較（±s，n=30）

注：與對照組相比，△P＜0.05；與治療前相比，*P＜0.05。

2.2 兩組患者Constant-Murley評分變化治療前，兩組患者Constant-Murley評分無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者Constant-Murley評分均較治療前上升（P＜0.05），觀察組評分顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

5.3 兩組患者臨床療效比較觀察組總有效率為90%，對照組總有效率為76.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較（±s，n=30）

表4 兩組患者治療前后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較（±s，n=30）

注：與對照組相比，△P＜0.05；與治療前相比，*P＜0.05

表5 兩組患者臨床療效比較(例)

3 討論

肩周炎是臨床上常見的一種慢性疾病，其特征是肩部疼痛，盂肱關(guān)節(jié)主動及被動活動受限，好發(fā)于40-60歲左右中老年人群，發(fā)病率2%-5%，女性多于男性[8]。本病屬于中醫(yī)“痹證”范疇，《素問·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。”《證治匯補(bǔ)》有載：“元精內(nèi)虛，而三氣所襲，不能隨時祛散，流注經(jīng)絡(luò)，久而成痹”。以人體正氣不足，風(fēng)寒濕邪閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血瘀阻為病因病機(jī)，治宜扶正祛邪、活血化瘀通絡(luò)，病位在肩部。西醫(yī)對該病的病因、發(fā)病機(jī)制、自然病程和標(biāo)準(zhǔn)治療方法仍存在諸多爭議，目前多數(shù)觀點認(rèn)為，肩周炎是關(guān)節(jié)炎癥和關(guān)節(jié)囊進(jìn)行性纖維化過程，受到細(xì)胞因子、生長因子、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）和免疫細(xì)胞在內(nèi)的介質(zhì)調(diào)節(jié)作用，這些可能引起肩關(guān)節(jié)囊增厚和攣縮，導(dǎo)致肩部運動受限[9-11]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，本病治療方法眾多，非甾體類消炎藥或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇激素治療能有效抑制炎癥滲出，緩解急性疼痛，但非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥長期服用易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、心血管和腎臟系統(tǒng)等不良反應(yīng)[12-13]，多數(shù)患者傾向于中醫(yī)外治療法，其中針灸療法治療本病具有較大優(yōu)勢[14]。

針刺鎮(zhèn)痛的作用已被很多研究論證和報道[15]，相關(guān)研究表明，針刺可通過調(diào)節(jié)中樞和外周系統(tǒng)的神經(jīng)元和免疫細(xì)胞活性發(fā)揮抗炎的鎮(zhèn)痛的作用[16-17]。臍針是齊永教授以易經(jīng)、藏象學(xué)說、全息理論和時間醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)發(fā)明的一種新型針刺療法?！峨y經(jīng)·六十六難》曰：“臍下腎間動氣者，人之生命出，十二經(jīng)之根本也”，《厘正按摩術(shù)》云：“臍通五臟，真神往來之門戶，故曰神闕”，表明臍是生命之源，十二經(jīng)脈之本，通過經(jīng)脈氣血運行聯(lián)絡(luò)五臟六腑、四肢百骸、經(jīng)筋皮部等。臍針臨床應(yīng)用范圍廣泛，對運動系統(tǒng)疾病的痛癥更是一針見效。臍內(nèi)八卦中四正位（離、兌、坎、震）對應(yīng)人體心、肺、腎、肝四臟。離位應(yīng)心，“心藏血脈之氣”，可治血脈不通??；兌位應(yīng)肺，肺朝百脈，外合皮毛，可治皮部經(jīng)絡(luò)瘀阻之證；坎位應(yīng)腎，“諸寒收引，皆屬于腎”，主治腎陽虛衰，骨重疼痛；震位應(yīng)肝，肝主筋，可治經(jīng)筋閉阻之證。通過針刺四正位可以激發(fā)補(bǔ)益人體內(nèi)陽氣，氣行則血行，調(diào)節(jié)人體內(nèi)氣血、陰陽、臟腑功能而治本。坤、巽位屬于臍洛書全息律中“四二為肩”方位，針達(dá)病所調(diào)肩部氣滯血瘀之標(biāo)實，同時配合肩部活動，利于恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度。蒼龜探穴針法有“過關(guān)過節(jié)催運氣”的作用，源于明代徐鳳《金針賦》：“蒼龜探穴，如入土之象，一退三進(jìn)，鉆剔四方”，對經(jīng)絡(luò)氣血壅滯之證有獨特的療效。蒼龜探穴針法易學(xué)難精，但師古而不泥于古，筆者臨床操作中根據(jù)既往經(jīng)驗將針尖方向總結(jié)為兩類，其一，探穴定向：將針刺入穴位深層得氣后退至淺層，再改變針尖方向，上下左右透刺時詢問患者針感得氣是否，若某一方向患者針感明顯時則針尖朝此向，由淺至深，徐徐而進(jìn)，反復(fù)三遍。此法利于針感循經(jīng)前進(jìn)，促進(jìn)氣血運行，加強(qiáng)針感，擴(kuò)大刺激范圍。其二，以痛定向，凍結(jié)期肩周炎患者多有明顯的深處壓痛點，即經(jīng)絡(luò)痹阻點，指端施力按壓時可感酸脹痛或觸及條索樣結(jié)節(jié)。針刺入壓痛點得氣后退至淺層，針尖朝痛點周圍多向透刺，由淺及深，反復(fù)三遍，以針感向周圍擴(kuò)散為宜。對同一穴位進(jìn)行一退三進(jìn)、多向重刺激行針有引氣入深的作用，同時彌補(bǔ)深層經(jīng)氣不足，鼓邪外出，加強(qiáng)深層氣血循行，疏通氣血壅阻之證，起到鎮(zhèn)痛消炎、松解粘連的效果。兩法合用，共奏活血散瘀通絡(luò)之效，達(dá)到事半功倍的治療效果。

本研究中觀察組肩關(guān)節(jié)活動度、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分較對照組相比，均顯著提高（P＜0.05），從初步的臨床療效觀察結(jié)果中可見，觀察組患者肩關(guān)節(jié)活動度與功能明顯恢復(fù)，進(jìn)一步考慮蒼龜探穴針法通過重刺激穴位，臍針干預(yù)臍生物全息論中對應(yīng)部位，達(dá)到消除炎癥，提高患者關(guān)節(jié)活動度，改善關(guān)節(jié)功能的治療效果，且避免非甾體類藥物不良反應(yīng)，具有臨床推廣應(yīng)用價值。