顧斌, 施加加

（昆山市康復(fù)醫(yī)院, 江蘇蘇州 215300）

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome,CTS）是因腕管處正中神經(jīng)受到壓迫而引起的一種常見的周圍神經(jīng)壓迫性疾病, 臨床上可出現(xiàn)正中神經(jīng)支配區(qū)域感覺麻木和疼痛等癥狀, 甚至可出現(xiàn)魚際肌萎縮而出現(xiàn)手部捏力、抓力減弱等運(yùn)動(dòng)功能障礙, 臨床上通過神經(jīng)傳導(dǎo)試驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)患者神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常[1-2]。已有研究發(fā)現(xiàn), 神經(jīng)松動(dòng)術(shù)對(duì)部分外周神經(jīng)疾患具有一定的康復(fù)療效, 可以緩解患者的疼痛癥狀, 以及改善患者的運(yùn)動(dòng)功能[3-4]。本次研究, 嘗試應(yīng)用神經(jīng)松動(dòng)術(shù)中的神經(jīng)滑動(dòng)技術(shù), 通過患者的多關(guān)節(jié)的擺放和（或）運(yùn)動(dòng)將作用力直接作用到周圍神經(jīng)結(jié)締組織上, 配合腕管綜合征常規(guī)藥物治療策略[5], 觀察正中神經(jīng)滑動(dòng)術(shù)聯(lián)合口服甲鈷胺對(duì)腕管綜合征患者疼痛和癥狀的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年12月門診就診的腕管綜合征患者60例, 按入院順序隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組男6例, 女24例, 年 齡32～63（47.67±10.55）歲；病 程1～6（4.25±2.26）個(gè)月, 患側(cè)：左側(cè)12例、右側(cè)18例；臨床分期早期16例、中期14例；對(duì)照組男6例, 女15例, 年齡30～67（46.24±9.70）歲, 病程1～7（4.46±2.51）個(gè)月, 患側(cè)：左側(cè)10例、右側(cè)20例；臨床分期早期18例、中期12例；兩組性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）, 具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合腕管綜合征臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②腕管綜合征臨床表現(xiàn)及體征分期為早期或中期[7]：早期, 患者常夜間覺醒, 伴有手部的麻木、疼痛, 用力甩動(dòng)手腕可緩解不適癥狀；中期, 反復(fù)手腕部活動(dòng)可出現(xiàn)手指的麻木、刺痛感, 出現(xiàn)持物不穩(wěn)等運(yùn)動(dòng)功能障礙；晚期：出現(xiàn)魚際肌萎縮, 該期患者感覺異?？上В虎凼状伟l(fā)病, 病程≤12個(gè)月；④簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除腕管內(nèi)腱鞘囊腫, 血管瘤, 腕部骨折脫位, 糖尿病, 正中神經(jīng)以外的周圍神經(jīng)病變的患者。

1.4 治療方法 本次研究為期3個(gè)月, 兩組患者給予常規(guī)營養(yǎng)神經(jīng)藥物甲鈷胺片（生產(chǎn)廠家：衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司制造；規(guī)格：國藥準(zhǔn)字H20143107）口服, 1片/次, 3次/d；并進(jìn)行腕管綜合征疾病病因和康復(fù)的宣教, 提高患者的疾病認(rèn)識(shí)和康復(fù)意識(shí), 以及避免繼續(xù)過度使用患側(cè)上肢和手；

觀察組患者增加正中神經(jīng)神經(jīng)松動(dòng)術(shù)訓(xùn)練, 15min/次, 每周3次, 若是雙側(cè)腕管綜合征患者30min/次。根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度和恢復(fù)進(jìn)展, 制定腕管綜合征患者的正中神經(jīng)滑動(dòng)術(shù)具體方法, 治療強(qiáng)度逐漸加大：①患者坐位, 屈肘位下進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)的腕關(guān)節(jié)背屈、掌指與指間關(guān)節(jié)伸直組合訓(xùn)練；②患者坐位, 伸肘位下進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)腕關(guān)節(jié)背屈、掌指與指間關(guān)節(jié)伸直組合訓(xùn)練；③患者仰臥位, 正中神經(jīng)向心滑動(dòng)：治療師令患者屈腕、握拳, 并緩慢地將患者肩關(guān)節(jié)外展90°～110°并向尾端加壓、肘關(guān)節(jié)伸直、前臂旋后至最大位；正中神經(jīng)離心滑動(dòng)：治療師停止對(duì)患者肩關(guān)節(jié)尾端加壓, 并緩慢的將患者肩關(guān)節(jié)恢復(fù)中立位、肘關(guān)節(jié)屈曲90°以上, 將患者掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸直、將腕關(guān)節(jié)緩慢背伸；④治療師緩慢地將患者的肩關(guān)節(jié)外展90°～110°, 并向肩關(guān)節(jié)尾端加壓、肘關(guān)節(jié)伸直、前臂旋后最大位, 然后將掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸直、將腕關(guān)節(jié)緩慢背伸的；⑤在第④的基礎(chǔ)上助手將患者的頸椎被動(dòng)向?qū)?cè)側(cè)屈或（和）治療師增加肩關(guān)節(jié)外旋角度, 以增加正中神經(jīng)的結(jié)締組織牽伸。以上任意一項(xiàng)操作手法進(jìn)行時(shí)都需要密切觀注患者有無出現(xiàn)橈側(cè)手指麻木明顯或舒適的感覺, 若有則維持該體位1～3s, 重復(fù)數(shù)次；患者對(duì)當(dāng)前操作手法完全耐受的情況下, 可以考慮進(jìn)行下一步的操作手法治療, 盡可能避免越級(jí)。治療師對(duì)正中神經(jīng)疾病的特征和神經(jīng)滑動(dòng)術(shù)的動(dòng)力學(xué)機(jī)制需完全掌握, 手法訓(xùn)練操作過程中盡極大可能地避免對(duì)正中神經(jīng)的過度牽拉, 并密切關(guān)注患者治療后10min內(nèi)的感受, 以防并發(fā)癥的出現(xiàn)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 疼痛視覺模擬量表法（visual analogue scale,VAS）[8]即采用游標(biāo)卡尺進(jìn)行評(píng)定, 背面為從0～10數(shù)字的VAS游標(biāo)卡尺, 患者根據(jù)自己的疼痛程度移動(dòng)標(biāo)尺至自己認(rèn)為的疼痛位置上, 分值越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。

1.5.2 癥狀程度 采用整體癥狀分?jǐn)?shù)表（global symptom score,GSS）[9]對(duì)患者癥狀改善情況進(jìn)行評(píng)定, 該量表能對(duì)患者疼痛、麻木、刺痛、肌力減退及夜間疼醒5個(gè)臨床癥狀進(jìn)行評(píng)分, 每個(gè)癥狀分值為0～10分（共11個(gè)評(píng)分等級(jí)）, 分值越高表示癥狀程度越嚴(yán)重。

1.5.3 正中神經(jīng)感覺/運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度采用Dantec Keypoint肌電誘發(fā)電位儀進(jìn)行檢測(cè), 記錄腕-中指感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度和感覺動(dòng)作電位波幅, 正中運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（正中神經(jīng)末端潛伏期和拇短展肌復(fù)合肌肉動(dòng)作電位）。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示, 兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn), 自身前后對(duì)照均值比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。無序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示, 采用χ2檢驗(yàn)；均由SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 疼痛VAS評(píng)分 治療前, 兩組患者的VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后, 兩組患者的VAS評(píng)分較治療前降低（P＜0.05）, 且觀察組治療后的VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（±s, 分）

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（±s, 分）

注：與治療前比較, ①P＜0.05；與對(duì)照組比較, ②P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)30 30治療前5.30±0.95 5.47±1.11治療后2.67±0.71①②3.30±1.21

2.2 整體癥狀分?jǐn)?shù) 治療前, 兩組患者整體癥狀分?jǐn)?shù)表（GSS）疼痛、麻木、刺痛、肌力減退、夜間疼痛、總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后, 兩組患者整體癥狀分?jǐn)?shù)表（GSS）疼痛、麻木、刺痛、肌力減退、夜間疼痛、總分較治療前下降（P＜0.05）, 且觀察組整體癥狀分?jǐn)?shù)表（GSS）疼痛、麻木、刺痛、肌力減退、夜間疼痛、總分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后整體癥狀分?jǐn)?shù)比較（±s, 分）

表2 兩組患者治療前后整體癥狀分?jǐn)?shù)比較（±s, 分）

注：與治療前比較, ①P＜0.05；與對(duì)照組比較, ②P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)30 30時(shí)間治療前治療后治療前治療后疼痛5.50±0.86 5.47±0.90①②2.33±0.66 3.40±1.16麻木5.23±0.97 4.93±0.98①②2.57±0.82 3.83±0.91①刺痛2.97±0.56 2.90±0.84①②1.73±0.58 2.57±0.57肌力減退5.03±0.89 5.07±0.78①②2.63±0.72 3.33±0.92①夜間疼痛2.57±0.57 2.63±0.67①②0.97±0.41 1.60±0.50總分21.30±3.54 20.93±3.82①②10.23±2.92 14.73±3.81①

2.3 正中神經(jīng)電生理 治療前, 兩組患者正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)（腕-中指）速度、動(dòng)作電位波幅, 正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)末端潛伏期、復(fù)合肌肉動(dòng)作電位的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后, 觀察組患者正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)（腕-中指）速度、動(dòng)作電位波幅, 正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位較治療前明顯上升, 且明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)末端潛伏期較治療前明顯下降, 且明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者正中神經(jīng)電生理檢查結(jié)果的比較（±s）

表3 兩組患者正中神經(jīng)電生理檢查結(jié)果的比較（±s）

注：與治療前比較, ①P＜0.05；與對(duì)照組比較, ②P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)30 30時(shí)間治療前治療后治療前治療后正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)（腕-中指）速度36.95±5.22 45.43±7.19①②35.12±5.23 40.04±6.47①動(dòng)作電位波幅7.17±2.55 13.10±4.19①②7.59±3.22 9.81±3.02①正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)末端潛伏期5.13±0.92 3.38±0.98①②5.12±1.71 4.18±1.17①復(fù)合肌肉動(dòng)作電位4.84±2.31 7.20±2.62①②5.28±2.27 5.92±2.00①

3 討論

腕管綜合征的發(fā)病機(jī)制是由正中神經(jīng)被長時(shí)間卡壓所導(dǎo)致的, 比較常見的腕管卡壓形成因素諸如：腕橫韌帶、瘢痕、腫塊、腕部骨折/脫位等對(duì)腕管產(chǎn)生的外源性擠壓狹窄, 以及腕管內(nèi)腱鞘囊腫、神經(jīng)鞘膜瘤、脂肪瘤、滑囊炎等對(duì)腕管產(chǎn)生的內(nèi)源性侵占?jí)浩?。由于管腔?nèi)壓力增高, 極易導(dǎo)致正中神經(jīng)受壓、自身血供不足, 進(jìn)而演變?yōu)橥蠊芫C合征。早中期腕管綜合征臨床診療主要采取保守策略, 諸如休息、神經(jīng)營養(yǎng)藥物和康復(fù)等綜合治療, 對(duì)于嚴(yán)重的腕管綜合征需要采取有創(chuàng)的手術(shù)切除受損韌帶或神經(jīng)束間松解, 存在腕關(guān)節(jié)、屈指深淺肌鍵粘連, 腕關(guān)節(jié)失穩(wěn)等風(fēng)險(xiǎn)[10]。臨床上腕管綜合征的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)對(duì)于患者的功能恢復(fù)具有重要意義。甲鈷胺片是一種內(nèi)源性的輔酶B12, 其能夠提高神經(jīng)元細(xì)胞軸突的再生和運(yùn)輸能力, 增強(qiáng)神經(jīng)纖維的興奮性, 對(duì)于周圍神經(jīng)病變回復(fù)具有較好的臨床療效；但是對(duì)于正中神經(jīng)的在腕管中的持續(xù)受壓并無任何治療作用。腕管綜合征的康復(fù)治療目的主要是改善患者的疼痛和運(yùn)動(dòng)功能障礙, 尤其是對(duì)正中神經(jīng)長期受壓后導(dǎo)致的神經(jīng)自身血供不足進(jìn)行干預(yù)與治療。

Ahn等人研究發(fā)現(xiàn)[11-12], 腕管內(nèi)壓力與正中神經(jīng)損傷程度及正中神經(jīng)橫截面積之問不存在顯著相關(guān)性, 而正中神經(jīng)損傷程度與正中神經(jīng)橫截面積顯著相關(guān)；說明導(dǎo)致正中神經(jīng)傳導(dǎo)減弱的真正原因是正中神經(jīng)自身的壓力增加而非腕管內(nèi)壓力增加。Hough等人發(fā)現(xiàn)[13]腕管綜合征患者與健康人伸肘位正中神經(jīng)在腕管內(nèi)平均縱向滑移分別為8.3mm和11.2mm, 平均神經(jīng)/肌腱滑移距離分別為0.23mm和0.32mm, 兩類人群差異均明顯, 同時(shí)認(rèn)為正中神經(jīng)在腕管內(nèi)滑移受限、過度牽張可引起腕管綜合征。Coppieters等人研究顯示[14], 伸肘位時(shí)伸腕正中神經(jīng)在腕管內(nèi)平均縱向滑移距離為9mm, 同時(shí)伸腕屈肘平均縱向滑移距離為達(dá)到12.6mm, 因?yàn)榍饪山档椭獠考爸獠恳陨险猩窠?jīng)張力, 有利于正中神經(jīng)向遠(yuǎn)端縱向滑移。以上研究說明腕管綜合征患者正中神經(jīng)滑移和自身張力過高不充分是患者疼痛和運(yùn)動(dòng)功能障礙癥狀的主要原因。

神經(jīng)滑動(dòng)術(shù)[15]是一項(xiàng)精細(xì)的徒手物理治療技術(shù), 適合于神經(jīng)卡壓如腕管、肘管綜合征、腰神經(jīng)根等神經(jīng)粘連或張力增高的患者, 周圍神經(jīng)出現(xiàn)卡壓、粘連易導(dǎo)致周圍神經(jīng)的滑移受限和血液循環(huán)不充分, 甚至導(dǎo)致其所支配感覺區(qū)域出現(xiàn)刺痛、麻痛和麻木, 肌肉無力、萎縮等不利影響[16]。本次研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)滑動(dòng)術(shù)配合神經(jīng)營養(yǎng)藥物甲鈷胺對(duì)于患者的疼痛和疾病癥狀具有明顯的改善作用, 經(jīng)過3個(gè)月的試驗(yàn)干預(yù)后, 患者的疼痛VAS評(píng)分由中度疼痛降為輕度疼痛, 并且患者的疾病癥狀, 諸如疼痛、麻木、刺痛、肌力減退、夜間疼痛均有明顯改善。

本次研究顯示神經(jīng)滑動(dòng)術(shù)聯(lián)合口服甲鈷胺對(duì)腕管綜合征的療效優(yōu)于單純使用甲鈷胺口服, 從神經(jīng)動(dòng)力學(xué)的角度分析, 其作用機(jī)制是神經(jīng)滑動(dòng)術(shù)對(duì)正中神經(jīng)的滑移受限和張力增高的具有直接的、有效的治療作用[17], 通過對(duì)正中神經(jīng)的牽拉, 使其在軟組織內(nèi)進(jìn)行緩慢的滑動(dòng), 以消除其自身與周圍軟組織和骨骼的粘連, 改善正中神經(jīng)的滑動(dòng)能力；同時(shí)對(duì)正中神經(jīng)的牽拉, 外力作用改善正中神經(jīng)外膜、束膜、內(nèi)膜、神經(jīng)纖維的張力和緩解神經(jīng)內(nèi)膜對(duì)神經(jīng)纖維的壓力, 改善神經(jīng)纖維信號(hào)傳遞和連接神經(jīng)細(xì)胞體與其傳感器的功能；通過牽拉和放松的間接外力作用使正中神經(jīng)自身神經(jīng)束膜的縱行動(dòng)脈血管內(nèi)的血液被壓入神經(jīng)內(nèi)膜橫行血管, 促進(jìn)了神經(jīng)內(nèi)的血液循環(huán), 營養(yǎng)物質(zhì)的輸送和促進(jìn)軸漿運(yùn)輸, 而且利于有害物質(zhì)的排出, 降低炎性物質(zhì)的敏感性[18]。本次研究中觀察組患者正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)（腕-中指）速度、動(dòng)作電位波幅, 運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位明顯升高, 同時(shí)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)末端潛伏期明顯下降, 提示在正中神經(jīng)血供改善的基礎(chǔ)上, 配合甲鈷胺的神經(jīng)營養(yǎng)作用, 可以更好的加快正中神經(jīng)的神經(jīng)感覺傳導(dǎo)和神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)的恢復(fù), 獲得一個(gè)較為滿意的功能恢復(fù)。

綜上所述, 基于正中神經(jīng)滑動(dòng)術(shù)能夠改善腕管綜合征患者正中神經(jīng)的滑移功能, 修復(fù)神經(jīng)內(nèi)膜內(nèi)的神經(jīng)纖維的信號(hào)傳導(dǎo), 以及促進(jìn)神經(jīng)自身的“縱橫縱血管網(wǎng)”的血液循環(huán)等作用機(jī)制, 正中神經(jīng)滑動(dòng)術(shù)聯(lián)合甲鈷胺口服對(duì)早中期腕管綜合征疼痛、癥狀和神經(jīng)傳導(dǎo)具有良好的治療效果。未對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行長期回訪, 缺少長期療效觀察結(jié)果是本研究的主要不足之處, 后續(xù)研究方向主要是觀察正中神經(jīng)滑動(dòng)術(shù)聯(lián)合甲鈷胺口服對(duì)于正中神經(jīng)修復(fù)的長期療效, 以及對(duì)于嚴(yán)重的腕管綜合征, 在手術(shù)的基礎(chǔ)上配合正中神經(jīng)滑動(dòng)術(shù)聯(lián)合甲鈷胺口服的療效研究。