熊 昕，王文軍，阮文佳，李盼盼，吳小飛，徐振華△，陳雁信

（1.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120；2.廣東省第二中醫(yī)院（廣東省中醫(yī)藥工程技術(shù)研究院），廣東廣州 510095）

膝骨關(guān)節(jié)病變主要與年齡增長、肥胖、關(guān)節(jié)活動(dòng)過度等有關(guān)，隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變及人口老齡化程度的持續(xù)加劇，可預(yù)見膝骨關(guān)節(jié)病變患者將變得越來越多，尤其骨關(guān)節(jié)炎在導(dǎo)致50歲以上人群長期殘疾的疾病中僅次于心血管疾病，致殘比例約為2%～6%[1]。雖然患者如今大多傾向于保守治療，但一旦病情進(jìn)展至終末期，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)就幾乎成為了唯一的治療手段。然而，由于手術(shù)患者大多年齡較高，加之手術(shù)整體創(chuàng)傷較大，因此常常會(huì)出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，譫妄便是其中危害較大的一種，常常影響患者預(yù)后。譫妄是一種急性意識(shí)障礙，主要表現(xiàn)為急性發(fā)病、病情波動(dòng)、注意力不集中、思維混亂及意識(shí)改變，在術(shù)后即刻或在麻醉恢復(fù)室發(fā)生者為蘇醒期譫妄（emergence delirium,ED），發(fā)病高峰在術(shù)后1～3天者為術(shù)后譫妄（postoperative delirium,POD）[2-3]。譫妄不僅延長患者住院時(shí)間，降低軀體和認(rèn)知功能，增加病死率，還可導(dǎo)致醫(yī)療成本增加，加重了家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故逐漸引起了醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注。有研究顯示，蘇醒期出現(xiàn)譫妄的患者更容易發(fā)生術(shù)后譫妄，但兩者是否存在相關(guān)性尚未有充分的證據(jù)[4]。目前，譫妄的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，圍術(shù)期低流量吸氧等常規(guī)治療手段又缺乏理想效果，而有報(bào)道顯示30%～40%的術(shù)后譫妄是可以預(yù)防的[5]，可見預(yù)防是現(xiàn)階段降低譫妄發(fā)生率的最有效策略。中醫(yī)針灸對(duì)此具備獨(dú)特的理論，而且在減輕和修復(fù)中樞神經(jīng)功能損傷方面也有諸多實(shí)踐，以其對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用在治療中樞神經(jīng)損傷性疾病中發(fā)揮著重要作用。目前國內(nèi)外尚無觀察頭針療法對(duì)手術(shù)老年患者譫妄發(fā)生影響的研究，故本研究擬使用頭針透穴療法進(jìn)行干預(yù)，觀察其在全麻下老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者蘇醒期及術(shù)后譫妄中的預(yù)防效果，以期促進(jìn)患者快速康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月～2020 年8 月在廣東省中醫(yī)院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者162 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)一組、試驗(yàn)二組和對(duì)照組各54例，試驗(yàn)一組、試驗(yàn)二組分別在麻醉前、術(shù)畢30min 時(shí)給予頭針透穴治療，對(duì)照組則全程不給予頭針透穴治療，其具體資料見表1。三組患者性別、年齡、身高、體重、MMSE 評(píng)分、文化程度等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審查批件號(hào)：BF2020-089-01），并在中國臨床試驗(yàn)中心注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：ChiCTR2000033772）。

表1 三組患者一般資料比較（f，）

表1 三組患者一般資料比較（f，）

注：組間比較，P＞0.05

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①擇期氣管內(nèi)全麻下行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；②年齡≥65 歲；③ASA 分級(jí)I～I(xiàn)II 級(jí)；④術(shù)前MMSE評(píng)分：小學(xué)及以下文化程度者≥20分，中學(xué)文化程度者≥22 分，大學(xué)文化程度者≥24 分；⑤自愿參與本試驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重的精神病、造血系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等重大疾病者；②有嚴(yán)重心肺病史者；③術(shù)前長期不規(guī)則服用抗精神病藥物者；④患有明顯肝腎疾患或ALT、AST高于ULN 1.5倍，Cr、BUN 高于ULN 者；⑤嚴(yán)重凝血功能障礙且未能糾正者；⑥有暈針史者；⑦長期酗酒者；⑧精神障礙或語言交流困難；⑨研究者認(rèn)為不適合本研究的其他受試者。

1.3 干預(yù)措施

1.3.1 麻醉方法 術(shù)前患者入室后，檢測心電圖、心率、無創(chuàng)血壓、指脈氧飽和度及腦氧飽和度，試驗(yàn)一組此時(shí)由針灸操作醫(yī)生行頭針透穴治療，記錄生命體征數(shù)值后開始常規(guī)誘導(dǎo)插管麻醉，靜脈注射異丙酚（靶濃度4μg/mL）、舒芬太尼0.3～0.5μg、順阿曲庫銨0.2mg/kg 進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，氣管插管后調(diào)整麻醉機(jī)參數(shù)使CO2分壓維持在30～35mmHg，潮氣量6～10mL/kg，呼吸頻率10～12 次/min；術(shù)中麻醉維持吸入2.0%～3.0%七氟醚，氧流量1～2L/min，根據(jù)Narcotrend（麻醉深度）值調(diào)節(jié)吸入濃度，維持Narcotrend 值在40～60，瑞芬太尼（TCI 1～3ng/mL）持續(xù)輸注，并根據(jù)需要每小時(shí)追加順阿曲庫銨0.1mg/kg；待手術(shù)假體安置完成、放止血帶后（術(shù)畢前30min），試驗(yàn)二組此時(shí)由針灸操作醫(yī)生行頭針透穴治療；術(shù)畢給予鎮(zhèn)痛首量，并留置術(shù)后鎮(zhèn)痛泵（鎮(zhèn)痛配方：地佐辛0.5mg/kg，凱紛3～5mg/kg，歐貝0.6mg/kg）。對(duì)照組全程不予頭針透穴治療。

1.3.2 頭針透穴 根據(jù)國際頭針穴名標(biāo)準(zhǔn)化方案，選取額中線（從神庭向前1寸，包括神庭穴）、頂中線（百會(huì)至前頂，包括百會(huì)及前頂穴）、雙側(cè)頂顳后斜線（百會(huì)至曲鬢）中2/5 段、雙側(cè)頂顳前斜線（前神聰至懸厘）下2/5 段?；颊哐雠P位，常規(guī)消毒后，取華佗牌0.25mm×30mm～0.25×75mm 毫針，針身與頭皮成15°角，快速刺入頭皮帽狀腱膜下層，使針與頭皮平行繼續(xù)捻轉(zhuǎn)進(jìn)針30mm 左右再運(yùn)針，運(yùn)針時(shí)捻轉(zhuǎn)速度一般為150 次/min 左右，重復(fù)3～5次，留針30min。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)后轉(zhuǎn)移至復(fù)蘇室時(shí)（T0）、術(shù)后第1天（T1）、術(shù)后第3天（T2）對(duì)患者的譫妄發(fā)生情況、疼痛程度、不良反應(yīng)進(jìn)行記錄和評(píng)估。

1.4.1 譫妄發(fā)生情況 采用護(hù)理譫妄篩查量表（NUDESC）[6]評(píng)定患者蘇醒期譫妄發(fā)生情況及程度，其包括定向力障礙、行為異常、交流異常、錯(cuò)覺/幻覺、精神運(yùn)動(dòng)遲緩等5 項(xiàng)臨床特征，每個(gè)項(xiàng)目又分為0～2 分，最高得分為10 分，總分≥2 分即為譫妄；采用譫妄診斷量表中文修訂版（CAMCR）[7]評(píng)定患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況及程度，其包括急性起病、注意障礙、思維混亂、意識(shí)水平的改變、定向障礙、記憶力減退、知覺障礙、精神運(yùn)動(dòng)性興奮、精神運(yùn)動(dòng)性遲緩、精神狀況波動(dòng)性和睡眠-覺醒周期的改變等11 個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目為0～3分，總分代表嚴(yán)重程度，＜19分為無譫妄，20～22分為可疑譫妄，＞22 分為有譫妄。同時(shí)，據(jù)此記錄蘇醒期和術(shù)后譫妄的發(fā)生情況，計(jì)算發(fā)生率。

1.4.2 術(shù)后疼痛程度 采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[8]評(píng)價(jià)患者術(shù)后疼痛程度，其總分為0～10分，得分越高表示疼痛越嚴(yán)重。

1.4.3 不良反應(yīng) 記錄三組患者術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 脫落情況 試驗(yàn)一組有1 例患者因更改麻醉方式、3 例患者因更改手術(shù)方式而脫落；對(duì)照組有3例患者因更改麻醉方式而脫落。最終試驗(yàn)一組50例、試驗(yàn)二組54例、對(duì)照組51例患者納入統(tǒng)計(jì)。

2.2 譫妄發(fā)生情況

2.2.1 蘇醒期譫妄 試驗(yàn)一組NUDESC 評(píng)分為0.22±0.55 分，其中≥2 分者3 例，譫妄發(fā)生率 為6.0%；試驗(yàn)二組NUDESC 評(píng)分為0.24±0.58 分，其中≥2 分者2 例，譫妄發(fā)生率為3.7%；對(duì)照組NU‐DESC 評(píng)分為0.71±1.38 分，其中≥2 分者10 例，譫妄發(fā)生率為19.6%。試驗(yàn)一組、試驗(yàn)二組NUDESC評(píng)分、譫妄發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩試驗(yàn)組NUDESC 評(píng)分、譫妄發(fā)生率組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2.2 術(shù)后譫妄 試驗(yàn)一組、試驗(yàn)二組在術(shù)后第1天、術(shù)后第3天CAM-CR評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩試驗(yàn)組在術(shù)后第1天、術(shù)后第3 天CAM-CR 評(píng)分組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。此外，術(shù)后第1 天只有對(duì)照組出現(xiàn)譫妄2 例，發(fā)生率為3.9%；術(shù)后第3天，三組患者均無出現(xiàn)譫妄病例。

表2 三組患者術(shù)后譫妄程度比較（）

表2 三組患者術(shù)后譫妄程度比較（）

注：與T1比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

2.3 術(shù)后疼痛程度 不同干預(yù)方案對(duì)患者術(shù)后疼痛程度的影響見表3 和圖1。VAS 評(píng)分不同評(píng)估時(shí)間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=110.174，P＜0.001）。三組VAS 評(píng)分均在術(shù)后第1 天時(shí)達(dá)到高峰，然后呈下降趨勢，術(shù)后第3 天時(shí)最低。三組VAS 評(píng)分之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=17.299，P＜0.001）；各時(shí)間點(diǎn)均以試驗(yàn)一組、試驗(yàn)二組的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），兩試驗(yàn)組間差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分與不同干預(yù)方案之間不存在交互效應(yīng)（F=2.393，P＞0.05），由表3 和圖1 可見，VAS 評(píng)分最大值在對(duì)照組術(shù)后第1 天時(shí)，最小值在試驗(yàn)一組術(shù)后第3天時(shí)。

表3 三組患者術(shù)后疼痛程度比較（）

表3 三組患者術(shù)后疼痛程度比較（）

注：與T0比較，①P＜0.05；與T1比較，②P＜0.05；與對(duì)照組比較，③P＜0.05

圖1 時(shí)間因素與分組因素的交互輪廓圖

2.4 不良反應(yīng)

2.4.1 惡心 由表4可見：在復(fù)蘇室時(shí)，三組患者惡心發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第1天、第3天，試驗(yàn)一組惡心發(fā)生率低于試驗(yàn)二組和對(duì)照組（P＜0.05），試驗(yàn)二組與對(duì)照組差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 三組患者術(shù)后惡心發(fā)生情況比較（f，P）

2.4.2 嘔吐 由表5可見：在復(fù)蘇室時(shí)，試驗(yàn)一組、試驗(yàn)二組嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），兩試驗(yàn)組差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第1 天，試驗(yàn)一組惡心發(fā)生率低于試驗(yàn)二組和對(duì)照組（P＜0.05），試驗(yàn)二組又低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后第3天，試驗(yàn)一組、試驗(yàn)二組嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），兩試驗(yàn)組差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 三組患者術(shù)后嘔吐發(fā)生情況比較（f，P）

3 討論

譫妄是老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其危害甚大，不僅能增加褥瘡、肺部感染、下肢靜脈血栓等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]，還會(huì)引起患降低患者的依從性，從而嚴(yán)重影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，延長住院時(shí)間，進(jìn)而增加醫(yī)療費(fèi)用。譫妄的發(fā)病機(jī)制仍處于假說階段，主要有睡眠-覺醒周期障礙和腦代謝水平紊亂學(xué)說、中樞神經(jīng)遞質(zhì)異常學(xué)說和機(jī)體炎性應(yīng)激反應(yīng)假說等[10]，具體病理生理學(xué)機(jī)制尚未清楚，但可以確定其發(fā)生是多因素導(dǎo)致的復(fù)雜過程[1]，因此對(duì)其干預(yù)難度很大。加之全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)多為老年高齡患者，隨著年齡遞增，其腦內(nèi)各種與中樞遞質(zhì)有關(guān)的神經(jīng)元會(huì)出現(xiàn)萎縮、數(shù)量減少、功能減退，受體數(shù)目和活性也會(huì)隨之降低，從而引起學(xué)習(xí)記憶、情感、生活等中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)生不同程度的退行性變；與此同時(shí)，高齡患者常合并各系統(tǒng)原發(fā)性疾病，加上術(shù)前的常規(guī)禁飲食，術(shù)中的麻醉和手術(shù)出血，術(shù)后的營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、疼痛和炎性應(yīng)激等，進(jìn)一步加重了腦缺血缺氧甚至水腫，使得大腦微環(huán)境甚至血腦屏障的破壞，從而大大增加譫妄的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

祖國醫(yī)學(xué)一般可將譫妄歸于“癲狂”之類[12]，多因患者年老體衰，腎精虧虛，氣血不足，又因麻醉和手術(shù)失血損傷人體正氣，圍術(shù)期禁飲食使得津液虧虛，津血同源而使血?dú)夂膿p進(jìn)一步加劇，正如《金匱要略》所言：“魂魄不安者，血?dú)馍僖病昶峭?，陰氣衰者為癲，陽氣衰者為狂。”此外，還因手術(shù)使脈絡(luò)受損，血溢脈外而瘀血成，血瘀又使氣滯，“腦為元神之府”，氣滯血瘀于腦絡(luò)可使髓?？仗?、元神失養(yǎng)，發(fā)為癲狂。而頭針療法具有疏通腦絡(luò)、促進(jìn)血?dú)膺\(yùn)行、充實(shí)髓海、培元固本的作用，可促進(jìn)腦部血液循環(huán)和物質(zhì)代謝，調(diào)節(jié)中樞遞質(zhì)，抑制炎性因子，增強(qiáng)機(jī)體的抗氧化功能；增加體感誘發(fā)電位的出現(xiàn)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞覺醒并恢復(fù)其興奮性；促進(jìn)腦組織膠質(zhì)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)，從而達(dá)到保護(hù)神經(jīng)的目的[13]。本研究選取頂中線、額中線、頂顳前線、頂顳后線進(jìn)行針刺透穴治療，按照“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的原則，選穴區(qū)均與大腦對(duì)應(yīng)的高級(jí)思維、記憶、精神狀態(tài)密切相關(guān)的額葉、顳葉的投影相合，額葉、顳葉是情感智力情志之所在，與人類的認(rèn)知功能密切相關(guān)，而有研究顯示該區(qū)域的大腦皮質(zhì)病變可能在譫妄等認(rèn)知功能減退的發(fā)生中起到重要作用[14]，因此選穴對(duì)譫妄具有防治作用。本研究結(jié)果印證了這一點(diǎn)，經(jīng)頭針透穴治療的兩試驗(yàn)組無論在蘇醒期還是術(shù)后的譫妄發(fā)生率均低于不予頭針干預(yù)的對(duì)照組，而且不論在麻醉前還是在術(shù)畢前進(jìn)行頭針透穴治療，其對(duì)譫妄的預(yù)防作用相當(dāng)。

此外，譫妄另一個(gè)比較公認(rèn)的高危因素為疼痛，且其程度、持續(xù)時(shí)間均與譫妄的發(fā)生密切相關(guān)，且靜息性疼痛引起譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更高[15]。而針刺可通過疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、活血化瘀達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，且能明顯緩解術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)不論靜息狀態(tài)下還是活動(dòng)后的疼痛[16]。本研究結(jié)果顯示，兩試驗(yàn)組各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，說明無論術(shù)間何時(shí)進(jìn)行頭針透穴治療均可對(duì)術(shù)后疼痛產(chǎn)生積極影響，且鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)。而有研究表明[17-18]，術(shù)后疼痛與譫妄的發(fā)生成正相關(guān)趨勢，緩解術(shù)后疼痛可以降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率。因此，上述對(duì)譫妄的預(yù)防作用中，頭針透穴治療的鎮(zhèn)痛效果可能也在其中起到一定作用。然而經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析顯示，各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分與不同干預(yù)方案之間不存在交互效應(yīng)，提示頭針透穴治療改善術(shù)后疼痛的證據(jù)尚不充分，還可能是由于術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用所致，還需進(jìn)一步深入研究。

手術(shù)麻醉藥的應(yīng)用可導(dǎo)致多種不良反應(yīng)，其中以惡心、嘔吐最為常見，若未得到及時(shí)解決，會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成極大影響。劉旭等[19]通過分析針灸防治全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后不良反應(yīng)的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)針灸能在對(duì)機(jī)體生理功能產(chǎn)生較小影響的情況下，減少患者術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生，提示針灸可以作為減輕麻醉鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)的重要手段。從本研究術(shù)后惡心發(fā)生情況來看，試驗(yàn)一組總體發(fā)生情況少于試驗(yàn)二組和對(duì)照組，試驗(yàn)二組與對(duì)照組則無顯著差異；從術(shù)后嘔吐發(fā)生情況來看，兩試驗(yàn)組總體發(fā)生情況均少于對(duì)照組，其中試驗(yàn)一組在術(shù)后第1 天時(shí)又優(yōu)于試驗(yàn)二組。由此可見，在麻醉前進(jìn)行頭針透穴治療對(duì)術(shù)后惡心、嘔吐的總體防治效果相對(duì)于術(shù)畢前施行可能會(huì)更有優(yōu)勢，其具體機(jī)理尚需日后進(jìn)一步探討。

當(dāng)然，譫妄的影響因素較多，除給予頭針透穴治療外，還可在其他方面入手以綜合預(yù)防譫妄的發(fā)生。例如麻醉方式的選擇，眾多研究顯示全麻復(fù)合硬膜外麻醉可有效降低譫妄的發(fā)生率[2,20-21]；又如有研究顯示[7,22]，全身麻醉藥物如丙泊酚能明顯減少神經(jīng)細(xì)胞中的γ-氨基丁酸能神經(jīng)元，故有必要盡量減少丙泊酚的使用量。總而言之，譫妄的預(yù)防和治療需要多方力量的共同參與，采用綜合手段，才能取得更好的預(yù)防效果。

綜上所述，頭針透穴對(duì)全麻下老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者無論是蘇醒期還是術(shù)后的譫妄均有一定的預(yù)防作用，其在麻醉前、術(shù)畢前施行的效果相當(dāng)；雖未有充分證據(jù)，但結(jié)果顯示不同時(shí)期施行頭針透穴治療的鎮(zhèn)痛效果亦相當(dāng)；但對(duì)于術(shù)后不良反應(yīng)來說，在麻醉前施行頭針透穴對(duì)術(shù)后惡心、嘔吐的防治效果更好。因此總體來說，在麻醉前施行頭針透穴治療的綜合效果最好，可作為臨床借鑒。