武志佳，胡 婷，王卓慧，王延之

（1.成都第一骨科醫(yī)院，四川成都 610031；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川成都 610072）

脊柱側(cè)彎是一種三維體的脊柱和軀干扭轉(zhuǎn)異常，分為冠狀位變化及水平位的變化，其中有在冠狀位上的側(cè)方彎曲，和水平位上椎體旋轉(zhuǎn)和矢狀面上脊柱正常生理曲度改變[1]。青少年脊柱側(cè)彎是脊柱側(cè)彎中最常見的類型，影響著全世界約3%的學(xué)齡期兒童，且女性有著較高的發(fā)病比例，男女比約為1:8[2]。由于沒有明確的病因，發(fā)病時(shí)患者通常沒有任何骨骼異常、神經(jīng)肌肉疾病和先天性的脊柱疾病，因此也被稱為特發(fā)性脊柱側(cè)彎。青少年時(shí)期為人體生長(zhǎng)發(fā)育的最高峰段，脊柱整體的發(fā)育速度較快，就診如果不及時(shí)，脊柱側(cè)彎的程度就會(huì)伴隨生人體生長(zhǎng)發(fā)育的發(fā)生發(fā)展逐漸加重，進(jìn)一步出現(xiàn)背部胸部癥狀，例如酸脹疼痛、心肺功能障礙等問題，尤為嚴(yán)重者則可能出現(xiàn)癱瘓的不可逆結(jié)果。因此“三早手段”非常重要，包括早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。國(guó)內(nèi)對(duì)AIS 的治療分為手術(shù)治療和保守治療，保守治療主要包括支具固定、關(guān)節(jié)松動(dòng)，矯正器、推拿、牽引拉伸、手法復(fù)位、電刺激以及主動(dòng)的功能性訓(xùn)練等。目前AIS治療的研究的熱點(diǎn)主要集中在支具和主動(dòng)的功能性訓(xùn)練。支具的治療效果雖已被證實(shí)，但其隨之而來的負(fù)面影響也逐漸凸顯出來[3]。近年來，我國(guó)社會(huì)力量興辦的運(yùn)動(dòng)康復(fù)機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)爆發(fā)式增長(zhǎng)，主動(dòng)性功能訓(xùn)練是主要的運(yùn)動(dòng)康復(fù)手段[4]。功能性訓(xùn)練起源于康復(fù)醫(yī)學(xué)，被認(rèn)為是一種“動(dòng)作”模式的訓(xùn)練，包括穩(wěn)定性練習(xí)、平衡性練習(xí)、本體感受練習(xí)、靈活性練習(xí)和抗阻練習(xí)等訓(xùn)練方式[5]。本體感覺訓(xùn)練主要有兩點(diǎn)，一是動(dòng)覺訓(xùn)練，二是力量意識(shí)訓(xùn)練，以此達(dá)到提高力量，協(xié)調(diào)和平衡的目的。本文收集了近年來對(duì)本體感覺訓(xùn)練在脊柱側(cè)彎診治方面的研究，并且進(jìn)行了一定的梳理及總結(jié)。

1 AIS病因?qū)W研究

脊柱側(cè)彎患者脊柱力學(xué)的改變會(huì)導(dǎo)致站姿和姿勢(shì)協(xié)調(diào)的不平衡，這將導(dǎo)致脊柱各節(jié)段的正常解剖位置的發(fā)生長(zhǎng)期的改變[6]。有研究表明[7-8]，患有脊柱側(cè)彎的病人主要依靠踝關(guān)節(jié)本體感覺調(diào)節(jié)以下三方面，分別是視覺的反饋反應(yīng)，保持姿勢(shì)的平衡體態(tài)、以及控制體感的相對(duì)動(dòng)態(tài)平衡，不良姿勢(shì)可能會(huì)導(dǎo)致前庭功能障礙。平衡的控制主要是身體收集接納來自視覺、前庭和本體感覺系統(tǒng)的信息，這些信息隨后被中樞處理并觸發(fā)動(dòng)作以保持平衡。肌梭和肌腱器官是感官受體[9]，他們將改變骨骼肌緊張或響應(yīng)的長(zhǎng)度，這些受體被稱為本體感覺神經(jīng)元，它們參與本體感受和牽張反射，具有應(yīng)對(duì)機(jī)械刺激的能力，可在特殊感覺傳入纖維快速反應(yīng)，并通過突觸反射來調(diào)節(jié)肌肉張力[10-11]。本體感覺系統(tǒng)在維持正常生理曲線與脊柱的穩(wěn)定性和體重支撐與保持中扮演重要角色，根據(jù)已有的研究結(jié)果[12]，這可能是青春期的青少年脊柱側(cè)彎造成機(jī)械負(fù)荷和本體感覺系統(tǒng)功能失調(diào)的結(jié)果，同時(shí)也證明脊柱側(cè)彎患者有更明顯的身體平衡功能障礙，需要花費(fèi)比正常人更多的時(shí)間來恢復(fù)穩(wěn)定的姿勢(shì)。本體感覺訓(xùn)練本來就是一種增強(qiáng)平衡能力的訓(xùn)練，同時(shí)通過運(yùn)動(dòng)感和位置感的訓(xùn)練，還可以起到改善肌肉感覺，增強(qiáng)肌肉能力的作用。

2 本體感覺的訓(xùn)練方法

近年來對(duì)于本體感覺的訓(xùn)練方法層出不窮，主要有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)/平衡訓(xùn)練、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、體感刺激訓(xùn)練、體感辨別訓(xùn)練、組合/多系統(tǒng)訓(xùn)練等訓(xùn)練方法。

2.1 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)/平衡訓(xùn)練 多關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和全身平衡訓(xùn)練方法是這種訓(xùn)練方案中最多見。多關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括有或無附加感覺反饋刺激的上肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如目標(biāo)抓握訓(xùn)練和下肢目標(biāo)行走訓(xùn)練。在一項(xiàng)針對(duì)慢性頸痛患者的研究中，患者被要求在頭頂設(shè)備中操縱一個(gè)小球，通過頸部運(yùn)動(dòng)來控制球。在整個(gè)訓(xùn)練中，患者未能見到球，只能知曉結(jié)果（即是否擊中目標(biāo)）。結(jié)果顯示，經(jīng)過訓(xùn)練后，頸部復(fù)位誤差從2.54 厘米增加到3.03 厘米，下降了19%，同時(shí)姿勢(shì)搖擺減少了29%（平均前測(cè)搖擺面積：1.61 cm2；后測(cè)：1.41 cm2）[13]。在另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，WONG 等［14］的人將70位參與者按照不同的運(yùn)動(dòng)模式，隨機(jī)分組，主要觀察本體感覺對(duì)運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)能力提升最多的一組是主動(dòng)進(jìn)行劃圈訓(xùn)練的參與者們，究其原因，可能與本體感覺訓(xùn)練改善了肌肉的控制能力密切相關(guān)。

2.2 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 這類訓(xùn)練通常需要某種類型的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)設(shè)備參與，并集中于單關(guān)節(jié)(手腕或膝蓋)或多關(guān)節(jié)(手指)的運(yùn)動(dòng)，目的是改善關(guān)節(jié)位置感知和運(yùn)動(dòng)性能。在一項(xiàng)單獨(dú)的被動(dòng)-主動(dòng)膝關(guān)節(jié)位置匹配試驗(yàn)中，研究者[15]確定了三種不同參考位置（關(guān)節(jié)在20°、45°和70°）的膝關(guān)節(jié)位置感覺敏度?；谙リP(guān)節(jié)位置誤差計(jì)算改善情況，范圍為37-60%（20°參考試驗(yàn)前/后誤差：8.8°/5.5°；45°參考：7.4°/3.0°；70°參考：6.7°/3.7°）。關(guān)于訓(xùn)練劑量，大多數(shù)包括平衡訓(xùn)練方案持續(xù)6 周或更長(zhǎng)時(shí)間。由Risberg 等人[16]進(jìn)行的包括平衡練習(xí)、動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性練習(xí)、增強(qiáng)式練習(xí)、敏捷性練習(xí)和運(yùn)動(dòng)特異性練習(xí)的訓(xùn)練持續(xù)了3 到5 周，并沒有顯著提高本體感受檢測(cè)閾值。一項(xiàng)針對(duì)疲勞運(yùn)動(dòng)對(duì)本體感覺的影響的試驗(yàn)中[17]，研究者發(fā)現(xiàn)對(duì)于運(yùn)動(dòng)功能正常的受試者來說，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)組在連續(xù)2 天訓(xùn)練后，膝關(guān)節(jié)位置覺測(cè)試有明顯改善，由此可見被動(dòng)訓(xùn)練對(duì)維持關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)能力的作用優(yōu)于主動(dòng)訓(xùn)練。此外，同樣的受試者分為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)組及運(yùn)動(dòng)控制組，BEETS[18]等人發(fā)現(xiàn)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)在運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)同樣優(yōu)于主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

2.3 體感刺激訓(xùn)練 這種類型的訓(xùn)練包括各種形式的刺激，主要是針對(duì)體感刺激，如肌肉振動(dòng)或包括全身振動(dòng)和單韌帶局部振動(dòng)的振動(dòng)-觸覺振動(dòng)。此外，還包括熱刺激、復(fù)雜刺激、磁刺激、電刺激和針灸。而全身振動(dòng)的這種方式最常應(yīng)用于帕金森[19]和卒中[20]病人，主要用于改善運(yùn)動(dòng)功能，最常用的振動(dòng)頻率為25 至30 赫茲或小于10赫茲。有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用相對(duì)較高的振動(dòng)頻率（60-70 赫茲）的研究實(shí)際上產(chǎn)生了最高程度的功能改善[21]。中風(fēng)患者的踝關(guān)節(jié)在被動(dòng)屈曲和伸展中交替進(jìn)行，在反復(fù)的屈伸運(yùn)動(dòng)中交替使用振動(dòng)來延長(zhǎng)肌肉(即在伸展時(shí)振動(dòng)作用于屈肌，在屈伸時(shí)振動(dòng)作用于伸肌)。這項(xiàng)訓(xùn)練任務(wù)持續(xù)了6 個(gè)月。本體感受的測(cè)試是通過讓實(shí)驗(yàn)對(duì)象跟隨一個(gè)傾斜并保持姿勢(shì)的任務(wù)進(jìn)行的，在這個(gè)任務(wù)中，他們要跟蹤屏幕上的光標(biāo)，第二個(gè)光標(biāo)指示他們的踝關(guān)節(jié)位置的角度。經(jīng)過培訓(xùn)，跟蹤準(zhǔn)確度提高了109%?；谶@些研究提供的有限證據(jù)，可以表明超過30hz 的振動(dòng)頻率對(duì)功能結(jié)果最為有效[21-22]。而在脊柱側(cè)彎方面，關(guān)于體感刺激訓(xùn)練的研究還尚缺乏。

2.4 體感辨別訓(xùn)練Hocherman 等人[23]發(fā)現(xiàn)，以達(dá)到目標(biāo)的形式輔助聽覺反饋的主動(dòng)本體感受訓(xùn)練可以在訓(xùn)練后立即減少達(dá)到目標(biāo)的錯(cuò)誤。然而，當(dāng)被試必須達(dá)到前一階段（大約2 天前）的記憶目標(biāo)時(shí)，達(dá)到目標(biāo)的效率降低了大約25%。進(jìn)一步評(píng)估表明，這種目標(biāo)達(dá)到效率的降低主要是由于空間內(nèi)部表征的不準(zhǔn)確，而不是由于運(yùn)動(dòng)規(guī)劃的不準(zhǔn)確。此外，其他研究[18]使用被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練來顯示反饋的存在如何影響感覺運(yùn)動(dòng)功能。當(dāng)不給予反饋時(shí)，被動(dòng)腕部運(yùn)動(dòng)前后皮質(zhì)脊髓興奮性無顯著差異，被動(dòng)訓(xùn)練組和主動(dòng)訓(xùn)練組之間無顯著差異。在視覺反饋的情況下，主動(dòng)訓(xùn)練優(yōu)于被動(dòng)訓(xùn)練。在進(jìn)行主動(dòng)跟蹤任務(wù)訓(xùn)練后，主動(dòng)腕部跟蹤測(cè)試（帶反饋）的空間精度顯著提高，而執(zhí)行被動(dòng)腕部跟蹤測(cè)試（包括在線視覺反饋和固定聽覺反饋）的測(cè)試組。因此，在有視覺反饋的情況下進(jìn)行積極訓(xùn)練，可以顯著提高健康受試者的本體感受敏銳度。通過各種體感識(shí)別訓(xùn)練，觸覺和本體感覺識(shí)別能力是可以提高的。

2.5 組合訓(xùn)練 采用上面所總結(jié)的任意兩種或兩種以上的訓(xùn)練方法稱為組合訓(xùn)練方法。一項(xiàng)將平衡訓(xùn)練與全身振動(dòng)同時(shí)進(jìn)行的隨機(jī)臨床對(duì)照研究中[20]。研究者設(shè)計(jì)將受試者的腳放在振動(dòng)裝置上進(jìn)行平衡練習(xí)，包括仰臥架橋或保持坐姿或站立平衡。為期3周的綜合訓(xùn)練使蒂內(nèi)蒂步法測(cè)試得分從測(cè)試前到測(cè)試后平均提高了61%（6.4分到10.3 分），而僅接受常規(guī)康復(fù)治療的對(duì)照組提高程度較?。?.9-10.4 分）。有研究者采用多關(guān)節(jié)或全身運(yùn)動(dòng)以及全身平衡訓(xùn)練，治療時(shí)間從1天[24]到6 周[25]。將肌肉骨骼疾病的患者進(jìn)行療效對(duì)比，包括慢性頸部疼痛、ACL 重建、踝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎，結(jié)果發(fā)現(xiàn)本體感受訓(xùn)練對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的功能改善最為有利（平均改善率：61%）[24]。

綜上所述，上述研究結(jié)果表明，在改善本體感受功能方面，包含主動(dòng)運(yùn)動(dòng)成分的訓(xùn)練方案優(yōu)于僅采用肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的干預(yù)方案。各種各樣的訓(xùn)練方法已經(jīng)被用于改善本體感受和/或運(yùn)動(dòng)功能，但并沒有任何特定的訓(xùn)練方案明顯優(yōu)于其他方案，總的結(jié)論是本體感受訓(xùn)練是非常有效的。

3 本體感覺訓(xùn)練在脊柱側(cè)彎篩查與治療中的應(yīng)用

近幾年關(guān)于本體感受的訓(xùn)練治療主要應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)的損傷如中風(fēng)、帕金森病、肌張力障礙和肌肉骨骼ACL 重建、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和骨關(guān)節(jié)炎等疾病的康復(fù)。而在脊柱側(cè)彎上的應(yīng)用上，大多用于篩查上，如Guyot[26]等人對(duì)30 名特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者（年齡15.5±1.5 歲；Cobb 24.8°±9.5°）進(jìn)行頸部本體感覺的評(píng)估，采用主動(dòng)頭頸部復(fù)位測(cè)試方法，結(jié)果顯示有12 名AIS 對(duì)象缺乏頭頸部復(fù)位的能力，作者認(rèn)為部分AIS 患者存在頸部本體感覺異常，且這種感覺異?？赡軙?huì)帶來其他不良預(yù)后，如頭痛、平衡紊亂、脊柱畸形惡化、脊柱融合后并發(fā)癥等，有必要對(duì)AIS 患者進(jìn)行頸部本體感覺的檢查。而在治療方面，MONTICONE M[27]等人設(shè)計(jì)了包括本體感覺訓(xùn)練在內(nèi)的任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練方案，將110 例輕度脊柱側(cè)彎患兒隨機(jī)分配到由主動(dòng)自我糾正、任務(wù)導(dǎo)向脊柱鍛煉和教育（實(shí)驗(yàn)組，55 例）或傳統(tǒng)脊柱鍛煉（對(duì)照組，55 例）組成的康復(fù)計(jì)劃。結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組訓(xùn)練可顯著改善Cobb角，提示主動(dòng)自我矯正和任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練方案在減少輕度AIS 患者脊柱畸形和提高HRQL方面優(yōu)于傳統(tǒng)訓(xùn)練方案。而這種效果在干預(yù)結(jié)束后至少持續(xù)了1 年。另有學(xué)者[28]對(duì)利用整體體位再教育（gpr）方法對(duì)20 例非結(jié)構(gòu)性胸側(cè)凸（ETNE）學(xué)童進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)接受整體體位再教育方法的學(xué)生在非結(jié)構(gòu)性胸椎側(cè)凸方面有改善。與支具、被動(dòng)手法和拉伸等非手術(shù)治療方法相比，本體感覺訓(xùn)練作為主動(dòng)性功能性訓(xùn)練的一種，具有它獨(dú)特之處，利用選擇性運(yùn)動(dòng)，盡可能地矯正畸形，通過在日?；顒?dòng)中提高神經(jīng)運(yùn)動(dòng)能力，提高患者體位改變的有效性，同時(shí)在自我形象、心理健康等方面改善患者的生活質(zhì)量，從而提高患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的依從性，起到長(zhǎng)期干預(yù)的作用。不過，現(xiàn)在的臨床試驗(yàn)，大多將本體感覺訓(xùn)練聯(lián)合其他運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練共同對(duì)AIS 進(jìn)行干預(yù)，相比較下可使AIS 患者Cobb 角以及生活質(zhì)量得到較好的改善。

4 小結(jié)

關(guān)于本體感覺訓(xùn)練，我們可以得出以下結(jié)論：第一，本體感受訓(xùn)練可以有效提高本體感受功能，大多數(shù)研究報(bào)告的改善率超過20%。有初步證據(jù)表明，漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練方法是最有益的，其中包括某種形式的軀體感覺刺激，結(jié)合使用帶有或不帶有外部感受反饋的被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；第二，長(zhǎng)期干預(yù)似乎產(chǎn)生更大的效益。持續(xù)6 周或更長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練方案往往在本體感覺和/或運(yùn)動(dòng)功能方面產(chǎn)生相對(duì)較高的改善，盡管軀體感覺刺激已顯示在一個(gè)療程或幾個(gè)小時(shí)的干預(yù)中產(chǎn)生非常迅速的增益。第三，本體感受訓(xùn)練適用于廣泛的臨床人群。無論損傷的原因是神經(jīng)系統(tǒng)還是肌肉骨骼，遭受本體性傷害的患者都可以從手術(shù)中受益。

從既往研究來看，目前AIS 患者本體感覺的研究主要在四肢關(guān)節(jié)的位置覺、運(yùn)動(dòng)覺和整體本體感覺的評(píng)估等方面，且研究結(jié)果各異。有學(xué)者認(rèn)為因?yàn)榧怪Y(jié)構(gòu)的過于復(fù)雜，難以完成對(duì)椎旁肌肉的評(píng)估，從而缺少了對(duì)直接與脊柱相關(guān)的局部脊柱本體感覺評(píng)估，限制了對(duì)AIS 患者是否存在脊柱本體感覺障礙的了解。另外，感覺功能障礙與脊柱側(cè)彎發(fā)生是否存在因果關(guān)系目前也仍不知曉。總之，既往研究顯示AIS 發(fā)生和進(jìn)展都與感覺功能障礙有關(guān)系，如果能發(fā)現(xiàn)AIS 患兒存在某種相同的神經(jīng)肌肉功能缺損，那么可以通過彌補(bǔ)該缺陷為患兒提供更好的干預(yù)措施，目前仍需要進(jìn)一步完善研究和臨床隨訪觀察感覺功能缺損是否參與了脊柱側(cè)彎的發(fā)生和進(jìn)展。