郭長(zhǎng)偉，張 坤，王瑞臣

（1.山東省泰安榮軍醫(yī)院，山東泰安 271000；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東泰安271000）

當(dāng)今社會(huì)飛速發(fā)展，人們生活節(jié)奏加快，生存壓力日益增大，不健康的飲食結(jié)構(gòu)和生活方式普遍，體力運(yùn)動(dòng)量減少，肥胖、高血壓、高血脂、高血糖等人群比例增加，加之我國(guó)人口老齡化，但相關(guān)的健康管理機(jī)制卻未及時(shí)完善，上述種種因素導(dǎo)致我國(guó)近期腦卒中發(fā)病率持續(xù)增高，現(xiàn)已明顯高于世界平均水平，成為疾病致死的首要原因[1]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療水平的提高及人們就醫(yī)的便利化，腦卒中搶救成功率有了很大提高，但腦卒中致殘率高達(dá)75%[2]，為成年人殘疾的主要原因[1]。腦卒中后大腦對(duì)肢體及軀干控制能力降低，患者多遺有肌力、肌張力及平衡功能障礙，嚴(yán)重影響患者的步行能力，以致患者無(wú)法獨(dú)立生活，給患者的家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)?；謴?fù)步行功能，實(shí)現(xiàn)獨(dú)立生活，是廣大腦卒中患者的迫切要求。本研究旨在探索懸吊的基礎(chǔ)上聯(lián)合減重步態(tài)訓(xùn)練，即在提高核心穩(wěn)定性基礎(chǔ)上的減重步態(tài)訓(xùn)練，是否能更好地改善腦卒中患者的步行能力，為今后下肢的康復(fù)工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年11 月～2019 年12 月在山東省泰安榮軍醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的腦卒中偏癱患者66例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、減重步態(tài)組和聯(lián)合組各22 例，其具體資料見(jiàn)表1。三組患者性別、年齡、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 三組患者一般資料比較（f，）

表1 三組患者一般資料比較（f，）

注：組間比較，P＞0.05

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）腦卒中患者，年齡20～70 歲之間，首次發(fā)病，發(fā)病半年以內(nèi)，符合1995 年第四屆腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)CT 或MRI 證實(shí)；（2）生命體征穩(wěn)定，無(wú)視聽(tīng)覺(jué)及認(rèn)知障礙，可配合相應(yīng)的康復(fù)評(píng)定及治療，Brunnstrom 分期II 級(jí)或以上，平衡及步行功能較差；（3）無(wú)影響康復(fù)訓(xùn)練的神經(jīng)系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)、心血管及其他重要臟器疾病。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）高血壓患者，降壓藥治療控制不理想；（2）認(rèn)知或言語(yǔ)障礙；（3）重要器官功能障礙或有影響康復(fù)訓(xùn)練的骨關(guān)節(jié)疾??；（4）平衡障礙非小腦、前庭神經(jīng)等功能障礙引起；（5）腦卒中再次發(fā)作或其他影響康復(fù)訓(xùn)練的情況；（6）患者不配合或要求退出。

1.3 治療方法 對(duì)照組每天進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌力及耐力訓(xùn)練、跪位平衡訓(xùn)練、電動(dòng)起立床站立等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，每項(xiàng)訓(xùn)練30min，每天1 次，每周5天，連續(xù)訓(xùn)練6 周。減重步態(tài)組在上述常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)，讓患者在減重訓(xùn)練架內(nèi)進(jìn)行減重步態(tài)訓(xùn)練，減重步態(tài)訓(xùn)練一對(duì)一進(jìn)行，患者腰部及大腿部束減重裝置，每次訓(xùn)練時(shí)根據(jù)患者對(duì)自身體重的負(fù)重情況調(diào)整減重大小，以患者髖膝關(guān)節(jié)伸直，雙腿能夠站立為宜，前面放一面姿勢(shì)矯正鏡；行走過(guò)程中，患者頭抬起直視前方，不可低頭，通過(guò)姿勢(shì)矯正鏡不斷調(diào)整步行中的姿勢(shì)，治療師根據(jù)患者情況對(duì)患側(cè)下肢予以輔助，指導(dǎo)患者步行中勾腳尖，足跟先著地、重心轉(zhuǎn)移至支撐腿、負(fù)重時(shí)膝關(guān)節(jié)微曲、兩腳步幅同寬等；當(dāng)患者步行功能提高后，可自行調(diào)整后，治療師改為口頭提示，訓(xùn)練每次30min，每天1次，每周5天，連續(xù)訓(xùn)練6周。聯(lián)合組在上述常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及減重步態(tài)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，進(jìn)行懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每次30min，每天1 次，每周5天，連續(xù)訓(xùn)練6周，具體訓(xùn)練方法為：仰臥位搭橋訓(xùn)練及髖內(nèi)收外展訓(xùn)練；側(cè)臥位髖部側(cè)屈訓(xùn)練及髖、膝屈伸訓(xùn)練；雙膝跪位軀干前屈訓(xùn)練，懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練重點(diǎn)加強(qiáng)患者核心控制力，誘導(dǎo)下肢分離運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練過(guò)程中根據(jù)患者核心肌力適當(dāng)調(diào)整訓(xùn)練難度。

1.4 觀察指標(biāo)（1）Berg 平衡量表（Berg Balance Scale,BBS）[4]，共14 項(xiàng)，每項(xiàng)5 個(gè)等級(jí)，總分最高56 分，分?jǐn)?shù)高低直接反映患者的平衡功能，＜40 分者有跌倒風(fēng)險(xiǎn)，不能獨(dú)立步行。（2）Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表（Fug1-Meyer assessment,FMA）[4]下肢部分，總分34 分，分別對(duì)患者的下肢反射、協(xié)同運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)能力四個(gè)方面的情況進(jìn)行綜合評(píng)估。（3）Holden 步行功能分級(jí)（functional ambulation classification,FAC）[5]，將患者步行功能分為六個(gè)級(jí)別，級(jí)別越高患者步行功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間及治療前后比較采用單因素方差分析（Oneway ANOVA），組間兩兩比較方差齊時(shí)采用LSD檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用Dunnett′s T3檢驗(yàn)；無(wú)序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

訓(xùn)練前，三組患者BBS、FMA、FAC 評(píng)定結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療6 周后，三組患者上述量表評(píng)分均高于治療前（P＜0.05）；組間比較，聯(lián)合組優(yōu)于減重步態(tài)組，減重步態(tài)組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組患者治療效果比較（，n=22）

表2 三組患者治療效果比較（，n=22）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與減重步態(tài)組比較，②P＜0.05；與對(duì)照組比較，③P＜0.05

3 討論

腦卒中是由于腦血管的痙攣、梗阻或破裂出血，導(dǎo)致大腦局部缺血缺氧，造成腦組織損傷的一組疾病。腦卒中后缺血處部分腦細(xì)胞發(fā)生了變性壞死，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)軀干及對(duì)側(cè)下肢的支配功能降低，患者多遺有步行功能障礙。研究表明，大腦具有很強(qiáng)的可塑性，通過(guò)外界刺激的不斷輸入，可使大腦皮層的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生重組和調(diào)整[6]，這種可塑性變化在腦卒中等大腦損傷后尤為活躍[7]。有效的康復(fù)訓(xùn)練是增強(qiáng)大腦可塑性變化，建立神經(jīng)突出聯(lián)系，重建大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重要手段[8]。

腦卒中患者下肢功能障礙不盡相同，部分患者下肢和軀干肌力較差，患者無(wú)法負(fù)擔(dān)體重站立或站立步行中有跌倒風(fēng)險(xiǎn)，常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練缺乏保護(hù)措施，患者心存恐怖情緒，往往拒絕站立或步態(tài)訓(xùn)練，大大延后了步態(tài)訓(xùn)練的時(shí)間，錯(cuò)過(guò)半年最佳的康復(fù)期[9]，影響康復(fù)效果。減重步態(tài)訓(xùn)練通過(guò)懸吊裝置，減輕患者站立時(shí)下肢的負(fù)重，可以消除患者的緊張情緒，實(shí)現(xiàn)患者在下肢無(wú)法負(fù)擔(dān)體重的情況站立行走，下肢負(fù)重減輕，對(duì)緩解下肢因早期負(fù)重引發(fā)的伸肌緊張模式、防止異常步態(tài)的發(fā)生具有積極的意義[10]?；颊咴谥委煄煹闹笇?dǎo)下進(jìn)行步行訓(xùn)練，不斷向大腦皮層輸入正確的步行信號(hào)，能加強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的重塑及促進(jìn)潛在神經(jīng)通路的開(kāi)放[6,8]，重建患者的步行功能。訓(xùn)練過(guò)程中治療師根據(jù)患者下肢的負(fù)重情況，不斷調(diào)整懸吊裝置減重量，直至患者能夠獨(dú)立的步行。腦卒中早期介入減重步行訓(xùn)練可以有效預(yù)防墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、廢用性肌萎縮、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者后期的康復(fù)十分有益。腦卒中后患者無(wú)法站立行走對(duì)患者是一個(gè)非常大的打擊，患者往往比較灰心，康復(fù)訓(xùn)練配合度較差，讓患者在減重訓(xùn)練器中早期站立行走起來(lái)，對(duì)患者是一個(gè)非常大的鼓舞，可以激發(fā)患者康復(fù)的積極性，增強(qiáng)康復(fù)的信心。

對(duì)患者進(jìn)行減重步態(tài)訓(xùn)練可以極大改善患者的下肢功能，提高步行能力，但在治療過(guò)程發(fā)現(xiàn)患者平衡功能改善卻不理想，以致患者下肢力量足夠負(fù)擔(dān)體重行走時(shí)仍需要有人幫扶、監(jiān)護(hù)或需要拐杖等輔助工具來(lái)維持身體平衡。核心區(qū)功能對(duì)維持人體核心穩(wěn)定性、提高平衡能力極其重要，人體的核心區(qū)由腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)及其周圍的組織構(gòu)成[11]，核心肌群肌肉的起止點(diǎn)主要位于這個(gè)區(qū)域內(nèi)[12]，是運(yùn)動(dòng)鏈的樞紐。Hodges PW等[13]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)肢體活動(dòng)時(shí)，核心區(qū)肌肉先于四肢肌肉收縮，為肢體發(fā)力提供支點(diǎn)，利于力量在肢體中進(jìn)行傳遞。腦卒中后，患者高位中樞受損，根據(jù)軀干、骨盆姿勢(shì)控制的神經(jīng)支配特點(diǎn)，患者軀干多為雙側(cè)性障礙，無(wú)法穩(wěn)定的抵抗重力，出現(xiàn)向屈曲方向的失控[14]。在對(duì)腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，加強(qiáng)核心肌力訓(xùn)練，充分建立軀干和骨盆的抗重力姿勢(shì)控制，才能為患者下肢步行提供穩(wěn)定支撐，提高患者步行過(guò)程中的平衡能力。常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容較為廣泛，無(wú)法針對(duì)患者的某一方面問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性的訓(xùn)練，致使患者在康復(fù)中遇到瓶頸很難突破，開(kāi)展存在一定的局限性[15]。懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練通過(guò)懸吊繩、橡膠墊等為患者康復(fù)訓(xùn)練提供不穩(wěn)定的支撐面，應(yīng)用開(kāi)鏈、閉鏈及神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練等技術(shù)手段，引導(dǎo)患者主動(dòng)發(fā)力，能夠更有效地提高軀干、骨盆、髖部等核心肌群力量，激發(fā)脊柱深層核心穩(wěn)定肌功能，重建正確的肌肉運(yùn)動(dòng)模式[16]；通過(guò)階梯式訓(xùn)練，不斷強(qiáng)化中樞對(duì)肌肉的控制力，促進(jìn)大腦皮層重塑，提高核心穩(wěn)定性。越來(lái)越多的研究表明，懸吊訓(xùn)練可以改善患者的核心穩(wěn)定性，有效提高機(jī)體的平衡和運(yùn)動(dòng)控制能力[16]。查甫兵等[17]研究發(fā)現(xiàn)，懸吊訓(xùn)練可有效提高患者豎脊肌和腹直肌等軀干控制肌的肌肉力量，增加患者睜眼及閉眼重心擺動(dòng)面積，有效改善患者的核心穩(wěn)定性及平衡功能，利于患者正常步行功能的恢復(fù)。通過(guò)懸吊訓(xùn)練，患者核心穩(wěn)定性大大提高，大大降低了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。黃琪等[18]對(duì)腦卒中患者進(jìn)行懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，患者Sheikh 軀干控制能力量表、BBS、FMA和改良Barthel 指數(shù)（MBI）評(píng)定結(jié)果均顯著高于常規(guī)聯(lián)合組，懸吊訓(xùn)練對(duì)偏癱患者的軀干控制力、平衡能力、下肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力改善顯著。另外，懸吊裝置可以更好地解放治療師的雙手，讓治療師能更有效地指導(dǎo)患者訓(xùn)練，同時(shí)節(jié)約治療師的體能。

本研究旨在探索減重步行訓(xùn)練聯(lián)合懸吊訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者步行功能的影響，結(jié)果表明在對(duì)患者進(jìn)行減重步態(tài)訓(xùn)練的同時(shí)，進(jìn)行懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以更好地提高患者的步行能力，下肢訓(xùn)練中二者互為補(bǔ)充，能夠更好地提高下肢康復(fù)效果。