楊 巖，張溫花

目前，結(jié)直腸癌成為我國常見的惡性腫瘤之一，截至2019年10月，中國結(jié)直腸癌手術(shù)病例登記數(shù)據(jù)庫(CCCD)共登記全國61所三級(jí)甲等醫(yī)院結(jié)直腸癌手術(shù)病例72 650例，手術(shù)成為重要的治療方法之一[1]。癌癥疾病本身會(huì)對(duì)病人內(nèi)心帶來沖擊，加之病人術(shù)后身體較虛弱，心理上遭受不同程度的恐懼和焦慮，因此身心創(chuàng)傷較大，這可能嚴(yán)重影響病人自我護(hù)理能力，降低生活質(zhì)量[2]，導(dǎo)致其照護(hù)依賴程度增加。照護(hù)依賴即病人因自我護(hù)理能力降低或照護(hù)需求增加而需要外來支持和幫助的過程[3]，意味著一個(gè)人全身心的個(gè)人體驗(yàn)。照護(hù)依賴會(huì)增加病人對(duì)護(hù)士專業(yè)信任感，但也有消極影響，如病人過度依賴、自我護(hù)理能力降低、產(chǎn)生羞恥感、內(nèi)疚感及被動(dòng)作用等。護(hù)士照護(hù)行為是護(hù)理工作的核心和本質(zhì)，其內(nèi)涵通常包括治療性護(hù)理措施和心理護(hù)理等[4]。照護(hù)依賴揭示了病人特定時(shí)間的心理狀況，病人隨著時(shí)間和病情的改變會(huì)受潛意識(shí)的驅(qū)動(dòng)，不同依賴程度會(huì)導(dǎo)致病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員提供的照護(hù)行為從認(rèn)可到視而不見等多種狀態(tài)，影響護(hù)患溝通和服務(wù)效果。但在照護(hù)行為過度提供時(shí)，病人會(huì)將部分需求完全交予照護(hù)者，造成高度依賴狀態(tài)[5]，病人健康狀況降低的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)越高[6]。因此，護(hù)士為術(shù)后病人提供合理的照護(hù)就顯得尤為重要[7]，且有助于改善病人臨床結(jié)局[8]。目前國內(nèi)研究熱點(diǎn)為病人照護(hù)依賴、感知照護(hù)行為現(xiàn)狀及影響因素研究，尚未對(duì)兩者的相關(guān)性進(jìn)行探討，因此本次研究調(diào)查結(jié)直腸癌術(shù)后病人照護(hù)依賴與感知護(hù)士照護(hù)行為現(xiàn)狀，并討論兩者相關(guān)性，踐行以病人為中心的護(hù)理理念，為病人提供合理照護(hù)，不斷優(yōu)化護(hù)理服務(wù)，為提升病人護(hù)理質(zhì)量、提高病人滿意度提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取某三級(jí)甲等醫(yī)院普外科收治的305例結(jié)直腸癌術(shù)后住院病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病人年齡大于18歲，結(jié)直腸癌病理診斷均符合《ESMO結(jié)直腸癌診療共識(shí)指南》[9]標(biāo)準(zhǔn)；②結(jié)直腸癌術(shù)后在院病人；③認(rèn)知、溝通無障礙，對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途放棄調(diào)查者；②有嚴(yán)重的并發(fā)癥或合并疾??；③合并有其他惡性腫瘤史。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 主要包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、術(shù)后天數(shù)、主要照顧者、有無造口、有無住院經(jīng)歷及在職狀態(tài)。

1.2.2 照護(hù)依賴量表 該量表由荷蘭學(xué)者Dijkstra研發(fā)，經(jīng)章舒琦等[10]漢化后形成中文版護(hù)理依賴量表，適用于護(hù)士和病人雙向評(píng)價(jià)，即護(hù)士的自我評(píng)價(jià)和病人對(duì)照護(hù)行為的認(rèn)知評(píng)價(jià)。該量表共包含生理和社會(huì)心理2個(gè)維度，15個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法， “完全依賴”到“幾乎獨(dú)立”計(jì)1～5分，得分越高說明照護(hù)依賴程度越低。最高分為75分，最低分為15分，小于25分為完全依賴，25～44分為絕大部分依賴，45～59分為部分依賴，60～69分為少部分依賴，大于69分為幾乎獨(dú)立。該量表Cronbach′s α系數(shù)為 0.845。

1.2.3 照護(hù)行為量表-24 該量表共包含4個(gè)維度、24個(gè)條目，4個(gè)維度分別為服務(wù)的可及性、知識(shí)和技能、尊重及服務(wù)的連續(xù)性，每個(gè)條目采用Likert 6級(jí)評(píng)分法，“從不”到“一直”計(jì)1～6分，總分為24～144 分，得分越高說明病人感知護(hù)士照護(hù)能力越好[11]。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.959，重測(cè)信度為0.883，信效度較好。

1.3 研究方法 進(jìn)行調(diào)查前確定科室具備相關(guān)素質(zhì)的護(hù)理人員為調(diào)查員，由研究者統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員。研究員調(diào)查時(shí)使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，問卷由研究對(duì)象自行填寫，不能自行完成病人由研究員在研究對(duì)象回答后代寫，所有問卷當(dāng)場完成并收回，及時(shí)核查填寫不規(guī)范的項(xiàng)目，部分調(diào)查項(xiàng)目從研究對(duì)象病歷材料中獲取，問卷完成后當(dāng)場收回。本次研究共發(fā)放問卷321份，有效問卷305份，有效回收率95.02%。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸癌術(shù)后病人照護(hù)依賴與感知護(hù)士照護(hù)行為得分 結(jié)直腸癌術(shù)后病人照護(hù)依賴總分為(56.17±8.47)分，處于中度依賴，社會(huì)心理的照護(hù)依賴程度高于生理依賴。感知照護(hù)行為總分為(118.14±20.07)分，根據(jù)條目得分，知識(shí)和技能維度得分最高，其他依次為尊重、服務(wù)的可及性、服務(wù)的連續(xù)性。詳見表1。

表1 結(jié)直腸癌術(shù)后病人照護(hù)依賴與感知護(hù)士照護(hù)行為得分 單位：分

2.2 影響結(jié)直腸癌術(shù)后病人照護(hù)依賴與感知護(hù)士照護(hù)行為的單因素分析 結(jié)果顯示，不同性別、年齡、文化程度、有無造口、術(shù)后天數(shù)、住院經(jīng)歷結(jié)直腸癌術(shù)后病人照護(hù)依賴得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；有無造口因素結(jié)直腸癌術(shù)后病人感知護(hù)士照護(hù)行為得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 影響結(jié)直腸癌術(shù)后病人照護(hù)依賴與感知護(hù)士照護(hù)行為的單因素分析 單位：分

2.3 結(jié)直腸癌術(shù)后病人照護(hù)依賴與感知護(hù)士照護(hù)行為相關(guān)性分析 將結(jié)直腸癌術(shù)后病人照護(hù)依賴各維度的得分與感知護(hù)士照護(hù)行為的各維度得分進(jìn)行Pearson 相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，病人照護(hù)依賴及各維度得分與感知護(hù)士照護(hù)行為及各維度得分均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，說明照護(hù)依賴程度越重，感知護(hù)士照護(hù)行為越好，詳見表3。

表3 病人照護(hù)依賴與感知護(hù)士照護(hù)行為相關(guān)性分析(r值)

3 討論

3.1 結(jié)直腸癌術(shù)后病人照護(hù)依賴處于中度依賴水平 結(jié)直腸癌術(shù)后病人照護(hù)依賴處于中度依賴水平，這與李超麗[12]對(duì)婦科惡性腫瘤病人照護(hù)依賴調(diào)研結(jié)果相一致，但生理維度和社會(huì)心理維度相比，本次研究生理維度的照護(hù)依賴程度較高，這與李超麗[12]研究結(jié)果不一致，可能與調(diào)查腫瘤類型不同有關(guān)，且量表中無涉及癌癥病人病情的內(nèi)容，因此本次調(diào)查中在病人本人病情知曉方面未做嚴(yán)格要求，所以部分病人在不知曉自身患癌的情況下，心理打擊較少，致使心理維度依賴降低。但諸多研究提示我們，針對(duì)知曉病情的病人，術(shù)后心理照護(hù)仍不可輕視[13]。在生理維度，結(jié)直腸癌術(shù)后90%以上的病人存在腸道功能問題、疲勞、失眠等癥狀[14]，且因術(shù)后疼痛，早期活動(dòng)依從性不高，長時(shí)間臥床或固定臥位，甚至引發(fā)尿潴留等[15]，都會(huì)影響病人飲食、排泄、體位變換或活動(dòng)等，所以結(jié)直腸癌術(shù)后病人對(duì)生理維度的照護(hù)依賴較高。護(hù)士要重視其生理方面的需求，尤其在有效管理疼痛、提高術(shù)后早期活動(dòng)依從性方面[16]，制訂明確活動(dòng)方案，促進(jìn)病人功能的恢復(fù)。不同性別、年齡、文化程度、有無造口、術(shù)后天數(shù)、住院經(jīng)歷的術(shù)后病人其照護(hù)依賴有差異，女性、年齡較大、文化水平低、術(shù)后天數(shù)較短、無住院經(jīng)歷、有造口的病人，其照護(hù)依賴程度較高。在性別方面，女性在身體、心理上與男性的差距是主要原因；年齡較大者，其身體各項(xiàng)機(jī)能較弱，術(shù)后恢復(fù)較慢；術(shù)后3 d內(nèi)病人照護(hù)依賴程度最高，與張曦等[17]對(duì)乳腺癌術(shù)后病人進(jìn)行縱向研究結(jié)果相似；無住院經(jīng)歷的病人對(duì)醫(yī)院環(huán)境的陌生等因素會(huì)導(dǎo)致其心理需求增加；有造口的病人其照護(hù)依賴程度較高，劉華云等[18]研究顯示術(shù)后造口病人部分軀體功能缺失、排便方式改變，身心健康受到嚴(yán)重影響，且造口護(hù)理有一定難度，增加了病人依賴他人照護(hù)的程度。護(hù)士可根據(jù)術(shù)后病人的不同特征，為照護(hù)依賴程度較高的病人提供個(gè)性化的護(hù)理，以滿足不同病人的術(shù)后需求。

3.2 結(jié)直腸癌術(shù)后病人感知護(hù)士照護(hù)行為尚可 本次調(diào)查結(jié)直腸癌病人感知護(hù)士照護(hù)行為得分條目均分為(4.93±0.94)分，高于中間值，且高于賀婷等[19-20]對(duì)普通病人感知護(hù)士照護(hù)行為得分，因此結(jié)直腸癌術(shù)后病人感知護(hù)士照護(hù)行為尚可。但病人對(duì)護(hù)士照護(hù)行為評(píng)價(jià)低于腫瘤科護(hù)士自評(píng)照護(hù)行為得分[7]，可能與現(xiàn)階段護(hù)士工作性質(zhì)及大環(huán)境下護(hù)患關(guān)系所處的發(fā)展階段有關(guān)，導(dǎo)致病人感知照護(hù)行為水平有所降低。4個(gè)維度中“服務(wù)的連續(xù)性”與“服務(wù)的可及性”得分較低，說明護(hù)士為病人耐心提供連續(xù)照護(hù)、健康指導(dǎo)等方面較欠缺，提示管理人員需加強(qiáng)對(duì)護(hù)士提供健康指導(dǎo)、連續(xù)照護(hù)等方面的督導(dǎo)。病人感知到的“知識(shí)和技能”維度得分最高，說明護(hù)士對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后相關(guān)理論知識(shí)及操作技能掌握良好，能滿足病人需求，但護(hù)士仍要不斷更新知識(shí)與技能，因?yàn)樵摼S度是病人最為關(guān)注的內(nèi)容[21]，也是其提供護(hù)理的根本保障。單因素分析結(jié)果中有無造口的術(shù)后病人感知護(hù)士照護(hù)水平有差異。造口術(shù)后病人肛門括約肌功能受影響，出現(xiàn)便秘、腹瀉、排便次數(shù)增加等異常癥狀，且會(huì)影響病人食欲[22]。護(hù)士要對(duì)造口術(shù)后病人進(jìn)行規(guī)律排便、飲食等指導(dǎo)，且要提供并指導(dǎo)病人及家屬學(xué)會(huì)造口護(hù)理，如造口周圍皮膚護(hù)理、造口袋的使用及更換等，護(hù)士提供的照護(hù)行為增多，因此較無造口的病人其感知護(hù)士照護(hù)行為會(huì)增加。

3.3 照護(hù)依賴程度較重的結(jié)直腸癌術(shù)后病人其感知護(hù)士照護(hù)行為較好 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，照護(hù)依賴程度較重的結(jié)直腸癌術(shù)后病人其感知護(hù)士照護(hù)行為較好。護(hù)士為病人提供護(hù)理的重要依據(jù)之一為護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)病人病情及自理能力，自理能力低的病人照護(hù)依賴程度較高[23]，其護(hù)理級(jí)別高，因此護(hù)士巡視頻次多、為其提供的照護(hù)與支持較多，尤其在基礎(chǔ)護(hù)理措施落實(shí)方面，所以病人感知護(hù)士照護(hù)行為較好。有研究表明，病人對(duì)護(hù)士照護(hù)行為的感知直接影響其滿意度[23]，所以針對(duì)低照護(hù)依賴的直腸癌術(shù)后病人，也要提供合理照護(hù)，給予充分關(guān)注，加強(qiáng)宣教和指導(dǎo)，增強(qiáng)護(hù)士對(duì)病人依賴性需求的正確理解，照護(hù)依賴的本質(zhì)是給予病人支持并幫助其提高自理能力，以此促進(jìn)病人康復(fù)，提高結(jié)直腸癌術(shù)后病人生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

通過本次現(xiàn)狀調(diào)查，護(hù)士在為病人提供知識(shí)和技術(shù)、尊重病人的基礎(chǔ)上更要保證服務(wù)的可及性和連續(xù)性，提升病人對(duì)護(hù)士照護(hù)的積極評(píng)價(jià)；增強(qiáng)護(hù)士對(duì)病人依賴性需求的正確理解，關(guān)注病人的不同特征，為照護(hù)依賴程度較高的病人提供個(gè)性化的護(hù)理，以滿足不同病人的術(shù)后需求。針對(duì)低照護(hù)依賴的直腸癌術(shù)后病人，也要給予充分關(guān)注，加強(qiáng)宣教和指導(dǎo)。本研究僅針對(duì)一家醫(yī)院，樣本量有限，后續(xù)研究可以擴(kuò)大樣本量，為提升結(jié)直腸癌術(shù)后管理提供有力依據(jù)。