王 晴，張轉(zhuǎn)運，張偌翠，陳 雁

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)是手術(shù)治療膽囊疾病的金標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)[1]。英國日間手術(shù)協(xié)會(BADS)建議至少60%的LC手術(shù)應(yīng)作為日間病例進(jìn)行，以獲得病人最佳的結(jié)局和成本效益[2]。2019年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》[3]，明確提出將日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例納入三級公立醫(yī)院績效考核體系，不難推斷，日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)(ambulatory laparoscopic cholecystectomy，ALC)將成為LC的發(fā)展方向。然而術(shù)后疼痛是制約我國ALC開展的重要因素之一。研究顯示LC病人術(shù)后24 h內(nèi)仍有約65%病人承受著中度疼痛，23%的病人經(jīng)歷重度疼痛[4]，且LC術(shù)后的疼痛在強度和持續(xù)時間上個體間差異很大，很大程度上是不可預(yù)測的[5]。術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛不但有助于預(yù)防循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生、改善手術(shù)后轉(zhuǎn)歸、提高病人滿意度，也是保證日間手術(shù)平穩(wěn)進(jìn)行的必要條件[6]。目前針對ALC病人疼痛的研究多集中于干預(yù)措施的探討，針對ALC病人疼痛真實體驗及疼痛管理需求的研究較少。本研究運用質(zhì)性研究方法，了解ALC術(shù)后疼痛病人的真實感受和體驗，為制定針對性的疼痛管理干預(yù)方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，選取我院2021年1月—2021年6月行ALC的病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ALC病人；②年齡18～70歲；③術(shù)后疼痛數(shù)字評分法(NRS)≥4分；④具有良好的理解和溝通能力且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①精神意識障礙病人；②具有語言溝通障礙無法配合的病人；③合并有其他嚴(yán)重的軀體性疾病的病人。樣本量以訪談過程中資料達(dá)到飽和、無新信息或信息重復(fù)出現(xiàn)為止。受訪者均簽署知情同意書，最終共訪談 11例ALC疼痛病人，以字母與數(shù)字組合 N1～N11 進(jìn)行編號，一般資料見表1。

表1 受訪者病人的一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 資料收集以Husserl的描述性現(xiàn)象學(xué)研究方法為指導(dǎo)，強調(diào)研究人員需要拋開預(yù)設(shè)、假設(shè)以及對正在調(diào)查現(xiàn)象的偏見，用嶄新的視角如實地捕捉現(xiàn)象，并能夠更開放、更專注地傾聽現(xiàn)象[7]?；谖墨I(xiàn)研究及小組討論，初步擬定訪談提綱，并對2例ALC疼痛病人進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)訪談結(jié)果進(jìn)一步討論及修改后形成訪談提綱：①請描述一下您從術(shù)后蘇醒到現(xiàn)在所經(jīng)歷的疼痛情況？②疼痛對您有什么影響？③您對這次手術(shù)所經(jīng)歷的疼痛有什么擔(dān)憂？④當(dāng)您感到疼痛時您是如何應(yīng)對的？⑤疼痛時您希望得到哪些幫助？⑥疼痛是否在您的預(yù)期范圍內(nèi)？⑦關(guān)于疼痛，你還有什么與我交流的嗎？訪談研究者包括護(hù)理學(xué)碩士2人，訪談地點選擇在安靜且不受干擾的病區(qū)示教室中，訪談前研究者向受訪者介紹研究目的和方法，并承諾個人信息保密原則，訪談過程全程錄音，訪談時間為30～60 min。訪談中認(rèn)真聆聽，適當(dāng)追問，但避免對受訪者進(jìn)行誘導(dǎo) ，仔細(xì)觀察并記錄受訪者的表情、動作、情緒反應(yīng)。

1.2.2 資料整理與分析 訪談結(jié)束后，由2名護(hù)理研究生分別于24 h內(nèi)將訪談錄音逐字逐句轉(zhuǎn)錄成文稿并進(jìn)行整理。資料分析采用Colaizzi 7步法：①閱讀訪談文稿；②提取與研究內(nèi)容相關(guān)且有意義的陳述；③對反復(fù)出現(xiàn)的內(nèi)容進(jìn)行編碼、分類、匯集；④提煉具有共同特征的內(nèi)容，形成初步主題；⑤寫出主題相關(guān)的詳細(xì)的描述；⑥將觀點歸納形成不同的主題；⑦結(jié)果返回受訪者處求證，最后確定最終主題。

1.2.3 質(zhì)量控制 2名研究者均為在讀碩士研究生，均參加過質(zhì)性研究的理論知識及實踐的培訓(xùn)，掌握質(zhì)性研究的研究方法和訪談技巧；訪談結(jié)束后由1名研究者負(fù)責(zé)及時轉(zhuǎn)錄，另1名研究者負(fù)責(zé)逐字逐句進(jìn)行核對，轉(zhuǎn)錄文稿及時返回受訪者處確認(rèn)；整個研究過程中，研究者盡量懸置自己的感受，避免對受訪者施加誘導(dǎo)，不帶入個人價值觀念。

2 結(jié)果

2.1 主題一：疼痛感知

2.1.1 術(shù)后疼痛情況復(fù)雜 疼痛給病人帶來了各種不舒適的感覺，而且術(shù)后惡心、嘔吐反應(yīng)加重疼痛癥狀。N9：“一開始是肚臍處傷口刺痛，后半夜轉(zhuǎn)到有管子的傷口痛，翻身時管子被來回拉扯著，一戳一戳地痛?！盢7：“后背酸痛得不得了，渾身感覺很僵硬。”N2：“最上邊的傷口難受，脹脹的緊繃感，像是被什么東西攥緊了我的胃一樣?！盢6：“帶有管子的傷口又酸又脹，像被電打的一樣，一抽一抽的。”N10：“剛回來時傷口痛，胃難受，后來吐了，黃疸都要吐出來了。吐出來以后，渾身輕松多了，傷口疼痛感好像減輕了?！盢3：“這次手術(shù)吐得很厲害，吐的時候感覺傷口被撕扯的感覺，又痛又惡心還冒冷汗，實在是太難受了?！?/p>

2.1.2 活動性疼痛明顯 手術(shù)結(jié)束時和用藥結(jié)束時是最常見的疼痛節(jié)點，且病人主訴活動性疼痛更明顯。N9:“手術(shù)室醒來的時候我就喊痛。”N4：“等液體差不多輸完時我稍微深呼吸就會痛?！盢1：“感覺稍微一用勁兒或者任何有壓力的動作就會感覺很痛，例如打噴嚏時候很痛，不動沒啥感覺?！盢3:“不動還好，一動就痛，特別是管子在左右翻身的時候更痛。”N6：“不動的話不痛，但是咳嗽、翻身或是坐起來，只要管子部位有點移動，管子碰到的地方都痛?！?/p>

2.2 主題二：疼痛影響

2.2.1 功能活動受限 病人由于疼痛多表現(xiàn)為功能活動受到限制或行動遲緩。N7：“翻不起來，身體重得不得了?！盢8：“就是稍微屁股挪了挪，翻不了?！盢3：“痰咳不出來，咳嗽時痛，我要右手扒著床，左手捂著傷口才能咳。”N11：“慢慢地動，要拽著床慢慢翻身，不能像以前一樣靈活翻過去了?！?/p>

2.2.2 睡眠影響 4例病人表示疼痛影響睡眠。N2：“最上邊的傷口向上頂著，難受的我一下午沒法睡?！盢5：“一夜沒睡好，睡著了翻了一下又被痛醒了?！盢9：“后半夜睡眠影響得比較厲害，止痛針打完后才可以安穩(wěn)睡2 h?！盢4：“沒到睡不著那個地步，睡也能睡著，還是能感覺到痛?！?/p>

2.2.3 情緒影響 由于日間手術(shù)病人在院時間短，疼痛病人在術(shù)后多表現(xiàn)出焦慮的情緒，甚至部分病人由于擔(dān)憂出院后疼痛而不愿意出院。N4：“我不敢動，因為第1次翻身的時候這個插了管子的地方痛，就不敢再嘗試?！盢9:“我有點緊張，這個液體輸著我覺得還好，液體一輸完我感覺不久以后就會痛了，果然2 h我就開始痛了。”N7：“能不能和主任說再多住一天，我現(xiàn)在感覺還痛。”N3：“萬一回家痛怎么辦，傷口有問題怎么辦？擔(dān)心自己觀察不好，如果能再住一天就好了?！?/p>

2.3 主題三：消極應(yīng)對 疼痛經(jīng)歷和疼痛認(rèn)知影響病人對疼痛的應(yīng)對方式，病人多采取忍耐，無所適從。N1：“我膽囊炎好多年了，發(fā)作的時候都想撞墻，做完手術(shù)后的疼痛和術(shù)前比，簡直好太多了，有些痛，也是正常的，忍一忍就過去了。”N3：“做手術(shù)肯定都會痛的，能忍就忍，我一般是實在忍受不行了才會和醫(yī)生講?！盢10：“我聽說鎮(zhèn)痛藥會有副作用，所以即使很痛我也會忍著?！盢9：“就換換姿勢，看看能不能緩解。到04:00實在忍受不了我就哭了，才去找的醫(yī)生開藥。”N8:“就是忍耐，感覺夜里也不好意思打擾他們，也覺得這是小手術(shù)，也沒必要跟他們說?！?/p>

2.4 主題四：期望落差

2.4.1 疼痛體驗落差 病人經(jīng)歷了比預(yù)期更多的疼痛，尤其是術(shù)前被告知術(shù)后疼痛輕微或者預(yù)期疼痛輕微的病人。N9：“我沒想過會這么痛。因為我問過做過這個手術(shù)的病人，他們都說還好，就第一晚有點痛，好像也沒聽說用什么止痛藥，正常來看都覺得這是個小手術(shù)?；謴?fù)當(dāng)天就可以下床了，但是感覺比我順產(chǎn)生小孩痛。”N2：“疼痛強度在預(yù)期之外。我們家有人做過這個手術(shù)，不那么痛，但是我覺得昨天剛下手術(shù)清醒到病房都痛,覺得很難受?！?/p>

2.4.2 早期活動預(yù)期落差 病人期待術(shù)后早期下床活動，尤其是在男性病人中比較常見，可能由于部分男性病人未留置導(dǎo)尿管，因此更加迫切希望能夠早期下床。N6：“聽我朋友說術(shù)后幾個小時就活蹦亂跳的，好像確實不太一樣(笑)，我6 h試著坐起來，但是會頭暈，渾身出汗，第一次下床失敗了，休息到23:00才可以下床。”N2：“問過其他人，說是沒什么感覺，很快就能下地，實際感覺還是挺難受的，疼痛影響了半天的樣子?！盢5：“按照我的預(yù)期的話，手術(shù)后6～7 h應(yīng)該說就可以下床，但是我一開始沒敢下床。我怕痛?！?/p>

2.5 主題五：多重需求

2.5.1 對術(shù)后疼痛管理信息需求 病人由于疼痛表達(dá)了更迫切需要了解疼痛管理的相關(guān)信息，包括出院以后的延續(xù)性疼痛護(hù)理信息。N9：“覺得術(shù)后醫(yī)生、護(hù)士可能需要再詳細(xì)講一下，比如說有哪些部位會疼痛，疼痛大概會持續(xù)多長時間？如果疼痛是不是需要跟醫(yī)生講，到時候可以叫醫(yī)生采取什么措施?這個止痛藥到底能用多少頻率？我的止痛藥用的頻率還比較高，因為實在痛得受不了了，但是醫(yī)生說不能經(jīng)常用，間隔時間太短，用多了就不太好，這些都不太懂?！盢4：“如果回家痛了，我到底可以吃什么種類的藥物，什么時候吃呢？我特別希望醫(yī)生給我寫一個處方，在我痛的時候我就知道怎么辦?！?/p>

2.5.2 對外源性支持的需求 多數(shù)病人表達(dá)了需要醫(yī)務(wù)人員、家屬等外源性的支持。N2：“第1天手術(shù)結(jié)束可能是太晚了，沒有看到手術(shù)醫(yī)生，第2天查房的時候，醫(yī)生也關(guān)切地問了我疼痛、惡心等情況，但我還有很多問題沒來得及問，總感覺心里沒底。”N5：“當(dāng)醫(yī)生跟我說一天比一天好的時候我就感覺瞬間好多了，希望醫(yī)生經(jīng)常來看看我?！盢6：“醫(yī)生和護(hù)士表揚我，我就愿意嘗試下床?！盢9：“醫(yī)生過來看了下疼的部位，他讓我輕輕地、逐步深呼吸。醫(yī)生安慰我說這個止痛藥效果沒有那么快，過一會才能起效。我也盡可能平靜下來，慢慢疼痛緩下來了。”N11：“白天陪護(hù)有時候不在，我自己不敢動，他在的時候我會安心一些，因為自己看不見管子，也怕管子掉了。”

3 討論

3.1 增強疼痛評估意識，加強活動性疼痛管理 本研究通過訪談發(fā)現(xiàn)，ALC病人術(shù)后疼痛情況復(fù)雜，與Ali等[8]研究一致，且病人大多存在活動性疼痛，對病人的功能活動、睡眠、情緒均造成一定的影響。提示護(hù)士應(yīng)加強活動性疼痛的評估，給予科學(xué)的活動性指導(dǎo)?？墒褂猛L歌等[9]改良的四等級功能活動評分法(Functional Activity Score,FAS)，不僅可以實現(xiàn)術(shù)后活動性疼痛評估的量化，而且可以督促醫(yī)護(hù)人員對病人術(shù)后功能活動措施的落實[10]。同時，醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)組建多學(xué)科疼痛管理團隊，針對病人制訂個性化的多模式鎮(zhèn)痛方案[11]，防止鎮(zhèn)痛不足。另外，對于術(shù)后存在惡心、嘔吐高風(fēng)險的人群，應(yīng)酌情給予預(yù)防，以提高病人術(shù)后的舒適性。此外，訪談得知，LC病人的疼痛程度與是否放置引流管密切相關(guān)。研究表明，術(shù)畢放置引流管并無明顯優(yōu)勢，在不使用引流的情況下疼痛的程度會明顯降低[12]。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人實際情況，盡量不放置引流管，臨床護(hù)士對必須放置引流管的病人加強引流管路護(hù)理。增強疼痛管理意識，精準(zhǔn)地評估病人術(shù)后疼痛強度，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，有利于促進(jìn)病人早期活動和加快康復(fù)。

3.2 加強疼痛知識宣教，糾正疼痛錯誤觀念 與住院病人不同，日間手術(shù)病人入出院時間不超過48 h[13],因此，知曉更多疼痛管理的知識是非常必要的。研究發(fā)現(xiàn)，疼痛是手術(shù)前病人最關(guān)心的問題[14]。由訪談結(jié)果可以看出，病人渴望得到關(guān)于疼痛癥狀和有效疼痛管理的信息，和Odom-Forren等[15]研究一致。研究表明，對ALC病人進(jìn)行術(shù)前疼痛知識相關(guān)指導(dǎo)，可以降低術(shù)后疼痛的嚴(yán)重程度，減輕疼痛對病人術(shù)后活動的負(fù)面影響[16]。但在臨床宣教中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向病人提供更具體、更有針對性的疼痛管理信息[6]。在宣教時應(yīng)該教會病人如何報告和評估疼痛，藥物和非藥物鎮(zhèn)痛措施，疼痛管理的現(xiàn)實目標(biāo)，糾正對于疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的錯誤觀念[17]，并設(shè)立合理的鎮(zhèn)痛目標(biāo)。此外，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)強調(diào)早期活動的重要性和必要性，教會病人有效咳嗽及床上翻身的方法，指導(dǎo)病人早期活動，提高病人早期活動的依從性，加速病人康復(fù)。

3.3 加強心理護(hù)理，完善疼痛管理服務(wù) 訪談結(jié)果顯示，病人對疼痛存在逆來順受等不良情緒，缺乏積極應(yīng)對疼痛的心理，與崔菲菲等[18]研究一致。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視ALC病人心理狀況管理，加強與病人的交流，鼓勵病人表達(dá)不良情緒，及時評估病人疼痛的方式，并引導(dǎo)其采取積極應(yīng)對的方式，減輕疼痛的負(fù)性情緒影響。護(hù)理人員還應(yīng)鼓勵病人家屬參與病人疼痛管理，充分調(diào)動病人的積極性，從情感、物質(zhì)等方面給予病人社會支持。此外，應(yīng)加強出院后的延續(xù)性疼痛護(hù)理服務(wù)，應(yīng)由外科醫(yī)生和護(hù)士共同為病人進(jìn)行出院前宣教，并為所有病人提供止痛藥的使用說明，鼓勵病人疼痛時購買處方藥[19]，并特別告知病人出院后1～2周在門診復(fù)查，如有異常如出院后出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，及時與日間手術(shù)中心聯(lián)系或到急診室就診[11]。日間手術(shù)中心應(yīng)建立完善的隨訪制度，配備專職隨訪醫(yī)護(hù)人員，于術(shù)后1～3 d、7 d和30 d對病人進(jìn)行隨訪，并充分發(fā)揮社區(qū)一體化聯(lián)動機制，充分保障病人安全[11]。

4 小結(jié)

本研究通過對11例ALC疼痛病人進(jìn)行訪談，發(fā)現(xiàn)ALC病人疼痛的體驗可劃分為疼痛感知、疼痛癥狀的影響、消極應(yīng)對、期望落差、多重需求5個主題。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視ALC病人的術(shù)后疼痛管理，尤其關(guān)注有術(shù)后疼痛高風(fēng)險的人群，加強病人的活動性疼痛管理，并積極完善延續(xù)性護(hù)理，改善ALC病人的疼痛管理體驗，本研究僅對1所三級醫(yī)院的ALC病人進(jìn)行研究，且病人限定為疼痛數(shù)字評分法(NRS)≥4分的病人，無法代表ALC病人疼痛管理的總體水平，今后可采用大樣本量、多中心，探討不同地域的ALC病人的疼痛管理現(xiàn)狀及需求，完善 ALC 病人疼痛管理方案。