王宋明，夏雅芙，劉玉鳳，韋 祝

特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis,AD)是兒童中最常見(jiàn)的慢性炎癥性皮膚病[1]，以反復(fù)發(fā)作的瘙癢、濕疹樣皮損和皮膚干燥為基本特征。全球兒童AD發(fā)生率為10%～20%，國(guó)內(nèi)1～7歲兒童特應(yīng)性皮炎總體發(fā)病率達(dá)12.94%，且呈逐年升高趨勢(shì)[2],特應(yīng)性皮炎發(fā)病機(jī)制與患兒的遺傳體質(zhì)、免疫失衡、皮膚屏障功能障礙、皮膚微生物的定植以及接觸過(guò)敏原等有關(guān)[3]。雖然大多數(shù)患兒是輕度的，但是重度特應(yīng)性皮炎可能會(huì)導(dǎo)致患兒缺乏睡眠、自我形象差甚至影響其精神健康，給患兒及家屬帶來(lái)心理壓力及負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響家庭、學(xué)校和生活[4]。輕癥患兒可通過(guò)局部用藥得以控制，重度患兒的治療和護(hù)理具有很大的挑戰(zhàn)。臨床上常采取外用糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥物進(jìn)行治療，雖可一定程度上緩解患兒的臨床癥狀，但停藥后易反復(fù)，遠(yuǎn)期療效并不理想[5]。有研究指出在中度至重度或難治性特應(yīng)性皮炎的情況下，可以使用濕包裹療法(wet wrap treatment，WWT),為改善特應(yīng)性皮炎的有效手段[6-7]，還可加強(qiáng)外用糖皮質(zhì)激素的滲透作用[8]。濕包裹療法指的是在外用藥物及潤(rùn)膚劑的基礎(chǔ)上，使用繃帶、紗布、管狀彈力繃帶等敷料進(jìn)行特殊封包的一種治療方式或手段，敷料為兩層，內(nèi)層濕潤(rùn)、外層干燥包裹皮損部位，以此來(lái)促進(jìn)皮膚角質(zhì)層水合作用，提高外用藥物的吸收度，進(jìn)而達(dá)到緩解臨床癥狀的效果[9-10]。本研究通過(guò)在重度特應(yīng)性皮炎患兒護(hù)理中增加濕包裹療法，對(duì)干預(yù)前后的效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月—2022年3月湖南省兒童醫(yī)院皮膚科住院部收治的76例特應(yīng)性皮炎患兒為研究對(duì)象。依據(jù)《中國(guó)特應(yīng)性皮炎診療指南(2020版)》標(biāo)準(zhǔn)均診斷為重度特應(yīng)性皮炎[符合Williams[11]診斷標(biāo)準(zhǔn),特應(yīng)性皮炎積分指數(shù)(Scoring Atopic Dermatitis Index,SCORAD)>50分[12]]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒皮損以丘疹、紅斑、鱗屑及苔蘚樣變?yōu)橹鳎虎诮?個(gè)月內(nèi)無(wú)糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑用藥史；③患兒或其監(jiān)護(hù)人在治療前對(duì)研究目的、方法、過(guò)程及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)均知情，并簽署臨床研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者；②合并嚴(yán)重皮膚感染者；③對(duì)0.1%糠酸莫米松乳膏、2%莫匹羅星、潤(rùn)膚劑及筒狀紗布繃帶過(guò)敏者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組和觀察組，每組38例。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),批號(hào)：HCHLL-2022-56。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組：在入院期間口服西替利嗪滴劑，每次1 mL，每天1次，責(zé)任護(hù)士給患兒進(jìn)行臭氧水療，每天1次，水療溫度32～37 ℃，時(shí)間5～10 min，臭氧水療可去除皮膚表面痂皮鱗屑，臭氧水療完畢待干后迅速予0.1%糠酸莫米松乳膏聯(lián)合2%莫匹羅星1∶1混合涂于皮損處，再全身外用潤(rùn)膚劑保濕護(hù)理。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加濕包裹療法，先把筒狀紗布繃帶用臭氧水浸濕，擰干至敷料潮濕不滴水為宜，濕敷到涂藥處(厚度大概兩層紗布全部攤開(kāi)的樣子)，再用干紗布裹2層，必要時(shí)用膠布或者彈力繃帶加以固定，濕包裹0.5～1 h后將外層干紗布取下，再取下內(nèi)層濕紗布重新用臭氧水打濕進(jìn)行包裹，局部干燥的患兒可加涂潤(rùn)膚劑。包裹2～3 h后把外層干紗布取下，再取下內(nèi)層濕紗布，再涂上潤(rùn)膚劑進(jìn)行保濕。濕包裹療法時(shí)盡量避開(kāi)輸液時(shí)間及晚上睡眠時(shí)間，每天1次，在操作前保持環(huán)境溫暖避免受涼感冒，同時(shí)注意保護(hù)患兒隱私?；純核闹败|干均可采用筒狀紗布繃帶進(jìn)行濕包裹療法,顏面部因?yàn)閮和顫姾脛?dòng)，難以配合，直接予外用藥加保濕護(hù)理。濕包裹療法過(guò)程需由專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，治療的同時(shí)配合健康教育，可示范外用藥物及皮膚護(hù)理的方法，提高對(duì)特應(yīng)性皮炎的疾病認(rèn)知水平及自護(hù)能力[13]，以此來(lái)保證患兒及其家屬充分了解正確的護(hù)理方式，對(duì)出院回家后進(jìn)行必要的家庭護(hù)理做準(zhǔn)備。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 皮損情況 分別于患兒干預(yù)前和干預(yù)1周后由固定醫(yī)護(hù)人員對(duì)患兒皮損情況進(jìn)行評(píng)估，主要內(nèi)容包括皮損面積和臨床特征。評(píng)估皮損面積使用9法則[14]，即頭面頸占9%，雙上肢各占9%，雙下肢各占18%，軀干前后面各占18%，會(huì)陰部占1%，評(píng)估分值范圍為0～100分，分值越高表示皮損情況越嚴(yán)重。需特別注意2歲以下兒童與其他年齡段的評(píng)估區(qū)別，本研究患兒均大于2歲。在醫(yī)護(hù)人員評(píng)估部分，SCORAD納入了6種臨床特征，包括水腫/丘疹、紅斑/顏色加深、滲出/結(jié)痂、表皮脫落、干燥及苔蘚化，臨床特征無(wú)評(píng)0分，輕度評(píng)1分，中度評(píng)2分，重度評(píng)3分，共0～18分，分值越高表示臨床特征越嚴(yán)重。

1.3.2 SCORAD評(píng)分 于干預(yù)前及干預(yù)后進(jìn)行評(píng)分。SCORAD 評(píng)分=皮損面積評(píng)分/5+7×臨床嚴(yán)重程度評(píng)分/2+患兒主觀癥狀評(píng)分，評(píng)分范圍0～103分，0～24 分為輕度，25～50分為中度，51～103分為重度。分值越高表示瘙癢感越重、睡眠質(zhì)量越差[14-15]。

1.3.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 統(tǒng)計(jì)兩組患兒治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括潮濕不適、毛囊炎、感冒、繼發(fā)感染(膿皰瘡、癤腫、單純皰疹等)等。不良反應(yīng)發(fā)生率=發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表2 兩組患兒干預(yù)前后皮損面積及臨床特征評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組患兒干預(yù)前后SCORAD評(píng)分比較 單位：分

表4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討論

特應(yīng)性皮炎是一種兒童最為常見(jiàn)的慢性、炎癥性、復(fù)發(fā)性、瘙癢性皮膚病，調(diào)查顯示，特應(yīng)性皮炎在世界兒童的發(fā)病率為10%～20%，5～9歲兒童為17.2%，13～14歲兒童則為0.3%～20.5%，且呈逐年升高趨勢(shì)[16-18]?；純阂蚍磸?fù)發(fā)作的皮疹、嚴(yán)重瘙癢導(dǎo)致睡眠缺失、飲食受到限制以及心理障礙而嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量，同時(shí)也給家庭帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。相關(guān)研究指出，濕包裹療法可以緩解重度特應(yīng)性皮炎患兒的瘙癢，減少皮膚病變，改善生活質(zhì)量[19]。濕包裹療法是在皮膚外用藥物和潤(rùn)膚劑的基礎(chǔ)上，使用內(nèi)層濕潤(rùn)，外層干燥的繃帶、紗布、管狀彈力繃帶等進(jìn)行封包的一種治療方式。外用藥物一般為外用糖皮質(zhì)激素，經(jīng)潤(rùn)膚劑稀釋后直接作用于皮損處，外層以雙層繃帶包裹，內(nèi)層以臭氧水浸潤(rùn)，在治療期間需反復(fù)浸濕內(nèi)層繃帶[20]。近年來(lái)，濕包裹療法成為重度或難治性特應(yīng)性皮炎患兒的相對(duì)安全和有效的治療方法，在國(guó)際上應(yīng)用廣泛[21-22]。濕包裹療法的作用機(jī)制主要是可形成機(jī)械屏障，有效減少患兒搔抓，保護(hù)皮膚免受機(jī)械損傷，從而減少和控制瘙癢和炎癥的產(chǎn)生，阻斷“瘙癢-搔抓循環(huán)”；可降低皮膚表面溫度引發(fā)血管收縮，從而緩解瘙癢、減輕炎癥；可減少經(jīng)表皮水分丟失，從而增加皮膚角質(zhì)層含水量[10，23]；可清除皮膚表面痂屑，促進(jìn)外用藥物的滲透吸收，最終達(dá)到臨床緩解。

本研究觀察組患兒皮損面積和臨床特征評(píng)分明顯低于對(duì)照組，表明濕包裹療法可有效改善患兒的臨床癥狀，提高治療效果。進(jìn)一步對(duì)比兩組干預(yù)后SCORAD評(píng)分均明顯下降，其中觀察組變化更顯著，說(shuō)明濕包裹療法可有效減輕患兒的瘙癢感和疼痛感，改善疾病的嚴(yán)重程度。本研究觀察組1周的全身皮損面積下降情況優(yōu)于對(duì)照組，且臨床特征也明顯得到改善，觀察組瘙癢情況1周已明顯緩解優(yōu)于對(duì)照組。進(jìn)一步研究濕包裹療法1周后的皮損面積縮小和瘙癢情況緩解速度較前無(wú)明顯提升，提示1周濕包裹療法時(shí)間可能足夠。有研究報(bào)道，濕包裹療法治療第1周內(nèi)有顯著改善，但第2周改善程度不如第1周[10]，與本研究結(jié)論基本一致。本研究觀察組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率為2.63%，低于對(duì)照組的13.16%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析其原因可能是濕包裹療法引起局部不良反應(yīng)很少且輕微，均可采取有效方法進(jìn)行避免?？赏ㄟ^(guò)適當(dāng)縮短濕包裹時(shí)間、控制水溫、包裹期間多次臭氧水濕潤(rùn)敷料和覆蓋棉被來(lái)避免濕包裹療法引起的潮濕不適或感冒，通過(guò)外用藥物時(shí)添加抗生素藥膏來(lái)減少毛囊炎的發(fā)生，通過(guò)采取順著毛發(fā)生長(zhǎng)的方向涂抹藥物以降低繼發(fā)感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致[10，21]。

綜上所述，濕包裹療法用于治療兒童重度頑固性特應(yīng)性皮炎，可緩解疾病嚴(yán)重程度，修復(fù)皮膚屏障功能，且起效快，不良反應(yīng)少，可有效改善患兒生活質(zhì)量，治療效果較傳統(tǒng)單純外用藥物更佳[24]。本研究納入樣本量較少，結(jié)論有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量加以驗(yàn)證。