黃玄曦

重 癥 急 性 胰 腺 炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種高發(fā)病率的危重病，其發(fā)病原因主要為膽管結(jié)石、酗酒、高脂血癥等，是一種致命的疾病，重癥急性胰腺炎的死亡率高達(dá)10%[1]。在我國，因膽道結(jié)石的發(fā)病率高，故以膽源性胰腺炎的發(fā)生率為最高，同時高脂血癥型胰腺炎的發(fā)生率也很高，而高脂血癥型胰腺炎患者更有可能出現(xiàn)臟器損害。因此，在急性胰腺炎患者早期連續(xù)性腎臟替代治療是一種有效的治療方法[2]。相關(guān)報道顯示，血漿置換對高脂血癥型重癥急性胰腺炎患者有一定的療效，但常規(guī)療法與血漿置換聯(lián)合應(yīng)用于高血脂患者的臨床效果的研究還很少[3-4]。血漿置換是將患者的血導(dǎo)入到一個血漿交換器里，將其與血液分開，同時把一些特定的成分從血漿中剔除，這些經(jīng)過處理的血漿會再次注入患者的身體，有時候血漿會被徹底清除，被廣泛應(yīng)用于膿毒癥等重癥疾病中。為此，本研究通過分析對血漿置換聯(lián)合常規(guī)治療對治療ICU重癥胰腺炎的治療效果，其主要內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2019年6月-2021年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院收治的50例患者為研究對象，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷依據(jù)符合文獻(xiàn)[5]《WSES重癥急性胰腺炎管理指南（2019）》；②經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查確診為SAP；③年齡18～60歲；④首次發(fā)作，胰腺體征明顯；⑤發(fā)病后72 h內(nèi)入院。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腹腔間隔室綜合征；②合并急性腎損傷；③妊娠或哺乳期；④長期飲酒，暴飲暴食。以隨機(jī)數(shù)字表法1∶1分入兩組，即觀察組（25例）與對照組（25例），兩組患者的年齡、性別等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本次研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會經(jīng)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 予以常規(guī)治療。即禁食，胃腸減壓，抑制胰酶的活力；補(bǔ)充液體，糾正電解質(zhì)失調(diào)和酸堿平衡，改善胰腺微循環(huán)；應(yīng)用抗生素防治感染、必要時進(jìn)行機(jī)械通氣及適當(dāng)?shù)哪c道內(nèi)、外營養(yǎng)支持。

1.2.2 觀察組 予以血漿置換治療。血漿置換療法儀器選擇連續(xù)性血液凈化設(shè)備（NIKKISO公司，AQUARIUS（GE-F082-00）聯(lián)合旭化成膜型血漿分離器（規(guī)格OP-08W），膜面積0.8 m2，血流量150～200 ml/min，置換液流量 2 000～3 000 ml/h，血漿置換量50～70 ml/kg?；颊咴谟夜伸o脈內(nèi)插入雙腔導(dǎo)管，以低分子肝素鈉和檸檬酸鈉進(jìn)行抗凝，并定期用生理鹽水沖洗過濾器及導(dǎo)管。通過控制患者的血壓、尿量、水腫、輸注液量，調(diào)整血管血?dú)夥治?、?shí)驗(yàn)室指標(biāo)調(diào)整電解質(zhì)組成，糾正酸堿失衡。終止血漿置換治療標(biāo)準(zhǔn)：APACHEⅡ評分中的各項(xiàng)生理指標(biāo)＜7分，心率＜90次/min，呼吸頻率＜20次/min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血清淀粉酶（serum amylase，S-Amy） 正常參考范圍：35～135 U/L，于治療前與治療1周后以全自動生化分析儀器（型號：AU5800）檢測。

1.3.2 炎癥因子 治療前與治療1周后，早晨取患者外周血 4 ml，用 3 000 r/min 的轉(zhuǎn)速離心 10 min，然后將其放入-80 ℃冷藏，以測定其含量。選用酶聯(lián)免疫分析儀（BECKMAN COULTER公司的IMAGE 800）檢測C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP），正常參考范圍：0～8 mg/L；以ROCHE公司的電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（COBAS E 602）檢測白介素 -6（interleukin-6，IL-6）及降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平，正常參考范圍：IL-6＜7 pg/ml，PCT＜0.051 pg/ml。

1.3.3 胰腺微循環(huán)指標(biāo) 治療前、治療1周后使用16排CT對胰腺灌注進(jìn)行動態(tài)增強(qiáng)掃描，層距5 cm，層厚5 cm，圖像由16排CT工作站處理后由兩名或兩名以上工作時間＞5年的放射科醫(yī)師使用工作站軟件記錄處理血流量（blood flow，BF）、血流容積（blood volume，BV）等胰腺微循環(huán)參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析本研究的數(shù)據(jù)，S-Amy、CRP、IL-6、PCT 等計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，性別、發(fā)病原因等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清淀粉酶比較

治療前，兩組S-Amy比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療1周后，S-Amy低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后S-Amy比較[U/L，（±s）]

表2 兩組治療前后S-Amy比較[U/L，（±s）]

組別 治療前 治療1周后 t值 P值觀察組（n=25） 949.64±90.06 828.76±110.89 4.231 ＜0.001對照組（n=25） 984.26±120.37917.47±100.58 2.129 0.038 t值 1.151 2.963 P值 0.255 0.005

2.2 兩組炎癥因子比較

治療前CRP、IL-6、PCT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療 1周后 CRP、IL-6、PCT均低于治療前，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組治療前后炎癥因子比較（±s）

表3 兩組治療前后炎癥因子比較（±s）

*與同組治療前比較，P＜0.05。

組別 CRP（mg/L）IL-6（pg/ml）PCT（pg/ml）治療前 治療1周后 治療前 治療1周后 治療前 治療1周后觀察組（n=25） 188.98±21.28 121.81±15.91* 141.48±14.98 81.89±18.08* 0.59±0.07 0.41±0.03*對照組（n=25） 181.19±18.68 168.98±16.31* 138.67±15.21 98.98±6.33* 0.56±0.08 0.47±0.09*t值 1.376 10.351 0.658 4.461 1.411 3.162 P值 0.175 ＜0.001 0.514 ＜0.001 0.165 0.003

2.3 兩組胰腺微循環(huán)指標(biāo)比較

治療前，兩組BF、BV比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療1周后，BF、BV高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后BF、BV比較（±s）

表4 兩組治療前后BF、BV比較（±s）

*與同組治療前比較，P＜0.05。

組別 BF[ml/（g·min）]BV（ml/g）治療前 治療1周后 治療前 治療1周后觀察組（n=25） 522.36±89.36 783.82±96.16* 75.22±20.64 105.36±15.42*對照組（n=25） 529.87±93.48 642.45±98.44* 76.98±22.32 89.36±15.36*t值 0.290 5.137 0.289 3.676 P值 0.773 ＜0.001 0.773 0.001

3 討論

SAP是一種危重而復(fù)雜的疾病，每年有4.3萬例SAP患者住院，死亡率為20%～30%[6-7]。SAP嚴(yán)重后胰腺會淤積大量炎癥因子，過多炎癥因子釋放會引起連鎖反應(yīng)，炎癥因子在胰腺中的沉積尤為明顯，胰臟的微循環(huán)紊亂，會引起小血管的痙攣和內(nèi)皮的損傷，從而引起胰腺的微循環(huán)紊亂，從而誘發(fā)胰腺的壞死，造成內(nèi)臟器官的損傷，從而危及生命[8-9]。早期清除和降低體內(nèi)的炎癥因子、改善胰腺循環(huán)是治療SAP的關(guān)鍵[10]。隨著血漿置換技術(shù)的不斷發(fā)展，血漿置換在清除大分子炎癥因子方面具有明顯的優(yōu)勢，并逐漸成為治療SAP的一種有效方法[11]。因此，血漿置換在及時排出體內(nèi)的炎癥介質(zhì)，改善其微循環(huán)功能，對于重癥胰腺炎的預(yù)后具有十分重要的意義。

研究結(jié)果顯示，觀察組S-Amy低于對照組，提示血漿置換聯(lián)合常規(guī)治療能降低ICU重癥胰腺炎血清淀粉酶。與劉海珊等[12]報道生大黃灌腸輔助治療急性胰腺炎對淀粉酶降低作用相一致。分析可知血漿置換是將患者的血液從體外分離出來，然后將其分解為血漿和血球，然后將其組成和新鮮血漿送回身體，以達(dá)到迅速減少血清淀粉酶活性的目的。同時，還能阻止胰酶過量活化引起的胰腺自我消化，發(fā)揮保護(hù)胰腺細(xì)胞的功能。另一項(xiàng)結(jié)果中，觀察組CRP、IL-6、PCT低于對照組，說明血漿置換聯(lián)合常規(guī)治療能降低ICU重癥胰腺炎患者血液中的炎癥因子。與常娜等[13]報道連續(xù)性腎臟替代療法聯(lián)合烏司他丁對重癥急性胰腺炎的炎癥因子降低作用的研究相一致。分析可知，血漿置換能夠快速、高效地排出炎癥因子，同時還可以補(bǔ)充人體所缺少的一些生物活性物質(zhì)，如凝血因子調(diào)節(jié)素，從而穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，糾正促炎細(xì)胞因子的過量釋放，抑制炎癥聯(lián)級反應(yīng)，抑制胰腺炎的惡化。血漿置換不僅可以排出體內(nèi)多余的水分，保持電解質(zhì)的穩(wěn)定性，還可以減少全身炎癥反應(yīng)癥候群。結(jié)果顯示，觀察組BF、BV高于對照組，可見血置換聯(lián)合常規(guī)治療能改善ICU重癥胰腺炎患者血液中胰腺循環(huán)。與劉琰等[14]報道CRRT治療重癥胰腺炎能改善患者胰腺微循環(huán)的報道相一致。分析可知血漿置換治療能有效地消除大量的炎癥因子，減輕炎癥因子所致的血管痙攣，從而促進(jìn)微循環(huán)的血液供應(yīng)，改善微循環(huán)功能。

綜上所述，血漿置換聯(lián)合常規(guī)治療能夠有效降低ICU重癥胰腺炎血清淀粉酶含量，抑制炎癥因子的大量分泌，同時改善胰腺微循環(huán)。