杜永媚 廖建萍

甲狀腺癌在頸部惡性腫瘤中擁有較高發(fā)病率，近年來(lái)，由于人們物質(zhì)生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣的改變，其發(fā)病呈逐年上升趨勢(shì)，在女性惡性腫瘤發(fā)病率中已上升至第4位[1]。根據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，早期甲狀腺癌患者通常無(wú)明顯癥狀，至中晚期其往往伴有內(nèi)分泌系統(tǒng)相應(yīng)的功能失調(diào)和不適感，需盡早采用手術(shù)治療[2]。但甲狀腺位置特殊，周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)治療后易伴隨一系列并發(fā)癥，對(duì)患者日常生活及心理狀況有著嚴(yán)重影響，易引起術(shù)后疼痛加劇、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。因此，做好甲狀腺癌手術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)對(duì)促進(jìn)患者疾病康復(fù)有著重要意義。基于加速康復(fù)外科（ERAS）理念下的全程化護(hù)理管理是一種由循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的全新康復(fù)護(hù)理措施，其可通過(guò)優(yōu)化圍手術(shù)期處理的諸多措施，以緩解手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少術(shù)后的并發(fā)癥和疼痛程度，縮短住院時(shí)間，使患者快速康復(fù)[3]。目前該護(hù)理模式在骨科和胃腸外科已得到廣泛應(yīng)用，并取得了良好效果，鑒于其在外科領(lǐng)域帶來(lái)的良好效益，本次研究選取了廈門(mén)市海滄醫(yī)院收治的甲狀腺癌手術(shù)患者作為研究目標(biāo)，對(duì)其采用基于ERAS理念下的全程化護(hù)理管理模式，旨在探討上述護(hù)理方法對(duì)患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年4月-2020年5月94例甲狀腺癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)病理檢查確診為甲狀腺癌，且首次行甲狀腺癌切除術(shù)；（2）均為單側(cè)腺葉甲狀腺癌；（3）無(wú)理解、交流及認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期接受過(guò)甲狀腺放療；（2）合并心肺腎等器官功能?chē)?yán)重異?；蚰δ苷系K；（3）伴有糖尿病等影響術(shù)后康復(fù)疾??；（4）手術(shù)耐受力差；（5）在研究過(guò)程中堅(jiān)持退出。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，各47例。其中研究組男18例，女29例；年齡37～65歲，平均（42.45±3.77）歲；臨床分期Ⅰ期21例，Ⅱ期16例，Ⅲ期10例。對(duì)照組男20例，女27例；年齡38～64歲，平均（42.82±3.55）歲；臨床分期Ⅰ期20例，Ⅱ期15例，Ⅲ期12例。兩組性別、年齡及臨床分期一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本次研究經(jīng)倫理學(xué)會(huì)同意批準(zhǔn)，家屬及患者均了解研究目的與方法，均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前常規(guī)訪視、健康宣教及術(shù)后護(hù)理等。（1）術(shù)前常規(guī)訪視：主要是由責(zé)任護(hù)士在術(shù)前對(duì)住院患者逐一進(jìn)行術(shù)前訪視，訪視內(nèi)容主要包括確認(rèn)患者基本信息，告知患者手術(shù)名稱(chēng)及與患者講解有關(guān)術(shù)前注意事項(xiàng)及圍術(shù)期需要配合的重點(diǎn)，術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后相關(guān)護(hù)理干預(yù)等。（2）健康宣教：主要是責(zé)任護(hù)士在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行疾病的一對(duì)一口頭宣教，對(duì)于患者存在的疑問(wèn)予以解答，同時(shí)核對(duì)患者手術(shù)部位，保證手術(shù)部位的清潔；與患者講解有關(guān)手術(shù)情況，麻醉方法及手術(shù)過(guò)程等；囑患者禁食禁飲并告知其原因，并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者每日飲食情況。（3）術(shù)后護(hù)理：術(shù)后當(dāng)天護(hù)理主要包括術(shù)后飲食注意事項(xiàng)、引流管護(hù)理、氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)儀及鎮(zhèn)痛泵的使用等。連續(xù)護(hù)理2周。

研究組在對(duì)照組的護(hù)理上給予基于ERAS理念下的全程化護(hù)理管理。（1）術(shù)前護(hù)理：①健康宣教，根據(jù)患者年齡、學(xué)歷、職業(yè)等制定個(gè)性化宣教內(nèi)容，宣教方式有口頭宣教、課件視頻、宣教手冊(cè)、微信公眾號(hào)等多種方式，宣教內(nèi)容由醫(yī)護(hù)人員編輯、合成通俗易懂的語(yǔ)句或圖畫(huà)進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)；宣教期間醫(yī)護(hù)人員耐心傾聽(tīng)患者真實(shí)想法，對(duì)其存在的疑問(wèn)以溫柔、委婉的語(yǔ)氣進(jìn)行解答，針對(duì)因準(zhǔn)備手術(shù)治療而存在恐懼、焦慮的患者，要適當(dāng)采用疏導(dǎo)措施，告知其保持良好的心態(tài)才是疾病康復(fù)的關(guān)鍵，增加患者治療的自信心，必要時(shí)可邀請(qǐng)心理科醫(yī)師協(xié)助疏導(dǎo)；醫(yī)護(hù)人員通過(guò)圖片、視頻等方式指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部防松訓(xùn)練，在患者肩下放置墊枕，讓其垂直向后抬起下頜，直至不能后仰為止，同時(shí)做頸部左右拉伸動(dòng)作，充分放松頸部。②術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前10 h可給予患者適當(dāng)流食，術(shù)前6 h應(yīng)禁食任何食物，術(shù)前2 h進(jìn)水或葡萄糖液體，之后禁飲，能有效調(diào)節(jié)患者內(nèi)環(huán)境，減輕應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)前0.5 h給予小劑量抗生素，避免術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素，增加術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率；同時(shí)術(shù)前常規(guī)備皮、藥敏實(shí)驗(yàn)、留置尿管等。（2）術(shù)中護(hù)理：術(shù)中監(jiān)測(cè)患者體溫，保證術(shù)中室內(nèi)溫度26 ℃，給予患者保溫毯進(jìn)行保暖，術(shù)中沖洗液、輸入液體溫度需加熱至 37 ℃～40 ℃，患者的體溫控制在 36.5 ℃，避免患者體溫出現(xiàn)過(guò)低。術(shù)中密切關(guān)注患者的生命體征及監(jiān)測(cè)設(shè)備的變化，出現(xiàn)異常及時(shí)處置。術(shù)中需保證患者機(jī)體血容量和灌注水平處于穩(wěn)定狀態(tài)，按3∶1比例適當(dāng)補(bǔ)充晶體與膠體溶液，需根據(jù)患者生理需要調(diào)整補(bǔ)液量，盡量保證靜脈液體的輸注量。（3）術(shù)后護(hù)理：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，為緩解患者疼痛可通過(guò)播放音樂(lè)、電視節(jié)目等來(lái)轉(zhuǎn)移患者注意力，對(duì)于疼痛明顯者可給予適量非甾體類(lèi)、阿片受體鎮(zhèn)痛藥物；觀察患者聲音是否正常，若有咳嗽癥狀，應(yīng)指導(dǎo)其進(jìn)行正確的咳嗽動(dòng)作，保持呼吸順暢；若出現(xiàn)黏痰阻塞氣管，需立即采用霧化吸入祛痰；若出現(xiàn)喉頭水腫致呼吸困難的情況，應(yīng)緊急氣管插管或切開(kāi)氣管恢復(fù)患者通氣；術(shù)后6 h給予少量多次飲用溫開(kāi)水，間隔2 h/次，若無(wú)異常則給予流質(zhì)飲食。術(shù)后12 h給予清淡少鹽少油為主的半流質(zhì)飲食，逐漸增大飲食量，直到正常飲食。護(hù)理人員密切留意飲食時(shí)患者腸胃反應(yīng)，若出現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)主治醫(yī)生，采取適當(dāng)?shù)拇胧?，并調(diào)整飲食方案。待患者術(shù)后麻醉清醒后給予康復(fù)指導(dǎo)，清醒后可先在病床上做四肢屈伸、翻身動(dòng)作，期間囑咐患者盡量減少頸部運(yùn)動(dòng)；早期進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練，讓患者于病床上取坐位，通過(guò)腹式呼吸由下至上慢慢發(fā)出“啊”的聲音，并逐漸抬高音量，在術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管，鼓勵(lì)患者下床攙扶活動(dòng)，每次訓(xùn)練10 min，共訓(xùn)練4次，中途休息5 min；術(shù)后第2天指導(dǎo)患者自行下床活動(dòng)，每次活動(dòng)20 min，共訓(xùn)練5次，中途休息5 min；自行下床活動(dòng)期間患者可進(jìn)行簡(jiǎn)單的頸部保健操，防止頸部傷口攣縮。連續(xù)護(hù)理2周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）舒適度：比較兩組護(hù)理前后舒適度，采用本院自制的舒適度評(píng)分進(jìn)行比較，主要包括頸肩部不適、頭部不適及胃部不適3個(gè)方面的內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容分?jǐn)?shù)為0～4分，得分高低與舒適度成正比。（2）疼痛程度：比較兩組術(shù)后7 d的疼痛程度，采用世界衛(wèi)生組織（WHO）的疼痛程度進(jìn)行比較。該評(píng)分包含0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)4個(gè)等級(jí)，患者疼痛程度越嚴(yán)重其等級(jí)就越高。總疼痛率=（Ⅱ級(jí)+Ⅲ級(jí)）/總例數(shù)×100%。（3）應(yīng)激指標(biāo)：比較兩組術(shù)前及術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)，兩組分別于手術(shù)前后抽取空腹靜脈血3 ml檢測(cè)血漿皮質(zhì)醇和血管緊張素Ⅱ水平進(jìn)行比較，采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn)的AU5800全自動(dòng)生化儀，試劑盒由福建邁特生物工程有限公司提供。（4）護(hù)理滿意度：比較兩組護(hù)理后滿意度，采用本院自制的護(hù)理滿意度評(píng)分量表，評(píng)分越高則表示對(duì)臨床護(hù)理越滿意。量表滿分為100分，以60分為及格線，＜60分為不滿意，≥60分且＜80分則表示為一般滿意，≥80分表示為滿意?？倽M意度=（滿意+一般滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，年齡等數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，護(hù)理滿意度等數(shù)據(jù)以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組舒適度比較

護(hù)理前，兩組頸肩部不適、頭部不適、胃部不適評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，研究組頸肩部不適、頭部不適及胃部不適評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組舒適度比較[分，（±s）]

表1 兩組舒適度比較[分，（±s）]

組別 頸肩部不適 頭部不適 胃部不適護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后研究組（n=47） 2.37±0.08 3.61±0.12 2.41±0.10 3.86±0.15 2.38±0.11 3.65±0.12對(duì)照組（n=47） 2.40±0.09 3.13±0.08 2.39±0.08 3.28±0.16 2.39±0.10 3.32±0.13 t值 1.708 22.817 1.078 18.130 0.461 12.788 P值 0.091 ＜0.001 0.287 ＜0.001 0.646 ＜0.001

2.2 兩組疼痛程度比較

術(shù)后7 d，研究組總疼痛率（8.51%）明顯低于對(duì)照組（42.55%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組疼痛程度比較[例（%）]

2.3 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較

兩組術(shù)前皮質(zhì)醇及血管緊張素Ⅱ水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組皮質(zhì)醇及血管緊張素Ⅱ水平均升高，研究組皮質(zhì)醇及血管緊張素Ⅱ水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

組別 皮質(zhì)醇（mmol/L） 血管緊張素Ⅱ（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后 t值 P值 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值研究組（n=47） 173.22±25.90 219.42±35.51 11.315 ＜0.001 16.26±2.41 19.52±3.17 5.613 ＜0.001對(duì)照組（n=47） 173.31±25.84 264.62±48.92 7.206 ＜0.001 16.13±2.66 27.22±3.75 16.537 ＜0.001 t值 0.017 5.126 0.248 10.751 P值 0.987 ＜0.001 0.805 ＜0.001

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

研究組總滿意度（93.62%）高于對(duì)照組（76.60%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較[例（%）]

3 討論

甲狀腺癌作為一種甲狀腺上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，其發(fā)病約占全身惡性腫瘤的1.5%，在內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤領(lǐng)域備受關(guān)注[4]。2000年腫瘤登記協(xié)會(huì)報(bào)道，全球范圍內(nèi)，甲狀腺癌男性發(fā)病率約為0.13/1萬(wàn)，女性約為0.4/1萬(wàn)，并以每年4%的增幅呈持續(xù)上升趨勢(shì)[5]。目前關(guān)于甲狀腺癌發(fā)病機(jī)制、病因的研究尚未清晰，多數(shù)研究認(rèn)為其可能與性別、年齡、環(huán)境、遺傳等多種因素有關(guān)[6-7]。故目前世界各國(guó)針對(duì)甲狀腺癌均遵循“早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療”的理念，提倡采用微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行甲狀腺切除[8]。手術(shù)作為一種強(qiáng)烈的應(yīng)激事件，一般初次手術(shù)患者多存在強(qiáng)烈生理、心理應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)于后續(xù)手術(shù)治療是否能安全進(jìn)行有著關(guān)鍵影響[9-10]。而常規(guī)護(hù)理往往易忽略外界因素及患者內(nèi)心感受對(duì)疾病術(shù)后康復(fù)的影響，因此，尋求一種新的護(hù)理方式來(lái)改善甲狀腺初次手術(shù)患者心理狀況，減輕手術(shù)應(yīng)激及疼痛程度，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)是至關(guān)重要的。

ERAS指在多學(xué)科協(xié)作配合下以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)而實(shí)施的圍術(shù)期護(hù)理新理念，其以患者生理、心理和社會(huì)需求為依據(jù)，以人文關(guān)懷為指導(dǎo)，其是將外科治療理念由“單純手術(shù)治療疾病”演變?yōu)椤笆中g(shù)治療疾病并促進(jìn)快速康復(fù)”的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化管理措施[11-12]。而本次研究采用的基于ERAS的全程化護(hù)理管理是以ERAS為基礎(chǔ)的全新護(hù)理模式，該護(hù)理模式立足于患者病況，從術(shù)前健康宣教、術(shù)中保溫護(hù)理、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等多方面出發(fā)，重視多學(xué)科綜合評(píng)估、協(xié)作預(yù)防，旨在為患者提供全面、系統(tǒng)、科學(xué)的護(hù)理干預(yù)手段，具有全面性、精準(zhǔn)性、系統(tǒng)性的特點(diǎn)[13-14]。本次研究將基于ERAS的全程化護(hù)理管理應(yīng)用于甲狀腺癌手術(shù)患者，本次研究結(jié)果顯示：護(hù)理后，研究組頸肩部不適、頭部不適及胃部不適評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后，研究組總疼痛率（8.51%）明顯低于對(duì)照組（42.55%）（P＜0.05）；而研究組總滿意度（93.62%）高于對(duì)照組（76.60%）（P＜0.05）。提示基于ERAS的全程化護(hù)理管理能改善甲狀腺癌患者治療的舒適度，降低疼痛程度，提高護(hù)理滿意度，分析其中原因：基于ERAS的全程化護(hù)理管理在術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)健康宣教可以了解患者及家屬對(duì)疾病的了解程度，針對(duì)性地對(duì)其認(rèn)知缺陷進(jìn)行補(bǔ)充和教學(xué)。不僅能進(jìn)一步拉進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，而且在教育學(xué)習(xí)的過(guò)程中還可以了解患者真實(shí)想法，對(duì)其進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，從而大大提高其治療疾病的自信心。同時(shí)在術(shù)前護(hù)理中，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)視頻和圖片等形式指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部后伸等訓(xùn)練，對(duì)其不規(guī)范動(dòng)作進(jìn)行及時(shí)矯正，能有效放松頸部肌肉，充分暴露頸部，有效減少術(shù)中出血及疼痛程度，增加患者舒適度；在術(shù)后，醫(yī)護(hù)人員為患者播放感興趣的音樂(lè)、電視節(jié)目，可有效分散其注意力，通過(guò)適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物、合理的飲食計(jì)劃及規(guī)律的康復(fù)訓(xùn)練，可以有效緩解其疼痛程度，增加術(shù)后舒適度，提高其對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后，研究組皮質(zhì)醇及血管緊張素Ⅱ水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明在減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)方面基于ERAS的全程化護(hù)理管理模式有著明顯優(yōu)勢(shì)，分析其中是因?yàn)椋涸谛g(shù)前醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格控制患者水和食物的攝入，在術(shù)前2 h給予適量葡萄糖液體，術(shù)前0.5 h給予預(yù)防性抗生素，可以緩解患者饑餓感，有效維持其內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí)在術(shù)中筆者還通過(guò)保溫床墊和液體加熱裝置，可以保證患者術(shù)中維持正常體溫及穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，防止患者出現(xiàn)低體溫，增加手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后，醫(yī)護(hù)人員為每位患者制定合理的飲食計(jì)劃，并針對(duì)患者出現(xiàn)的不適癥狀進(jìn)行合理調(diào)整，保證其必須營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入維持身體功能平衡，同時(shí)又為其制定了合理的術(shù)后康復(fù)鍛煉，鼓勵(lì)其早期下床活動(dòng)，前期限制其頸部的活動(dòng)，可以有效避免傷口的拉扯，減少疼痛程度，對(duì)傷口快速恢復(fù)有積極意義[15]。

綜上所述，將基于ERAS的全程化護(hù)理管理應(yīng)用甲狀腺癌手術(shù)患者，可有效控制應(yīng)激指標(biāo)的分泌，減輕應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)能有效降低患者術(shù)后疼痛程度，提高舒適度及護(hù)理滿意度，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)有積極意義。