薛云嬌

隱匿性骨折是臨床工作中較為常見的一類骨折，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域給予其的定義為出現(xiàn)在人體的解剖結(jié)構(gòu)或者骨骼形態(tài)十分復(fù)雜，位置較為隱匿部位的骨折[1-2]。該類骨折單純使用X線進(jìn)行檢測難以呈現(xiàn)出明顯的骨折征象，因此在臨床工作中容易發(fā)生較為明顯的漏診或者誤診情況，由此也延誤了患者的后續(xù)治療，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良的預(yù)后，特別在目前我國醫(yī)患關(guān)系較為緊張的背景之下，也容易因此而出現(xiàn)醫(yī)療糾紛等問題[3-5]。無論是從患者的角度還是從醫(yī)務(wù)人員的角度考慮，在開始治療之前完成隱匿性骨折的準(zhǔn)確診斷均具有十分關(guān)鍵的意義。多層螺旋CT（MSCT）是目前較為先進(jìn)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢測手段，該種方法利用軸位掃描獲得數(shù)據(jù)后，通過相應(yīng)的軟件完成圖像重建，圖像的分辨率較高，能夠克服較為原始的X線檢查過程中發(fā)生人體組織重疊，輕微病變組織被掩蓋等問題[6-7]。而且MSCT的技術(shù)還可以利用窗寬調(diào)節(jié)、窗位調(diào)節(jié)的方法，實(shí)現(xiàn)清晰展示器官內(nèi)部特征的目的，所以將其使用到隱匿性骨折的診斷過程中，具有天然的優(yōu)勢。目前的研究結(jié)果顯示，MSCT已經(jīng)被應(yīng)用到臨床工作中的多個維度，比如人工耳蝸植入手術(shù)的定位，髖部骨折的診斷，脛骨平臺骨折的診斷等，所取得的效果也得到了較為廣泛的、醫(yī)患雙方的認(rèn)可[8-10]。但是目前應(yīng)用MSCT針對隱匿性骨折的診斷效果分析方面的研究數(shù)量不多。有鑒于此，本研究選擇福州市第二醫(yī)院部分經(jīng)過X線檢查后結(jié)果正常，但臨床工作中高度懷疑具有隱匿性骨折的患者作為研究對象，分析MSCT掃描和三維重建技術(shù)在降低隱匿性骨折漏診率中的臨床應(yīng)用效果，希望為該類技術(shù)在隱匿性骨折領(lǐng)域內(nèi)的診斷價(jià)值研究提供一定的數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)將研究過程及結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月-2022年1月本院收治的經(jīng)過X線檢查結(jié)果正常，但臨床工作中高度懷疑具有隱匿性骨折的160例患者作為研究對象，回顧性分析相關(guān)影像資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有身體某單獨(dú)部位的明確外傷史，傷后7 d之內(nèi)就診本院進(jìn)行檢查，檢查過程中表現(xiàn)為受傷部位的疼痛感，軟組織腫脹，受力困難或疼痛感明顯加劇等；（2）大于18周歲；（3）入院后經(jīng)過X線檢查后未見明顯骨折表現(xiàn)，但臨床高度懷疑具有隱匿性骨折，符合文獻(xiàn)[11]《臨床骨科學(xué)》中關(guān)于隱匿性骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議使用MSCT進(jìn)行深入的檢查；（4）遵照研究給出的檢測方法實(shí)施檢查，并接受相應(yīng)的治療及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折；（2）X線檢查或CT檢查結(jié)果不全；（3）與本研究相關(guān)的數(shù)據(jù)資料不完整，無法完成數(shù)據(jù)計(jì)算；（4）身體狀況較差，合并具有體內(nèi)重要臟器的功能障礙或衰竭；（5）具有先天性的病變部位的骨骼解剖結(jié)構(gòu)異常?；颊叩哪挲g21～62歲，平均（41.38±15.67）歲；男97例，女 63例；病程 1～7 d，平均（2.49±1.13）d。高度懷疑發(fā)生隱匿性骨折的部位分布情況見表1。

表1 高度懷疑發(fā)生隱匿性骨折的部位分布情況

1.2 方法

1.2.1 MSCT檢查方法 全部患者均擺為仰臥體位，使用飛利浦Brilliance 64通道螺旋CT，依據(jù)臨床工作中高度懷疑出現(xiàn)隱匿性骨折的部位進(jìn)行掃描。采取軸位容積掃描的方法，具體的參數(shù)設(shè)置如下：管電流為 100～200 mA，管電壓為 120 kV，掃描層厚度設(shè)置為 1～5 mm。利用 0.75～1.50 mm 的層厚完成影像重建，間距設(shè)定為1 mm。

1.2.2 MSCT數(shù)據(jù)分析方法 將掃描所獲取的數(shù)據(jù)傳送到工作站，利用專業(yè)軟件，使用數(shù)據(jù)完成重建過程。重建過程中需完成懷疑病變部位的冠狀面、矢狀面的多平面重建（MPR）及容積再現(xiàn)技術(shù)（VRT）處理。多平面重建時，通過窗口調(diào)節(jié)的技術(shù)選擇最佳的窗位及窗寬，對懷疑受傷部位的骨窗及軟組織窗進(jìn)行掃描和觀察。容積再現(xiàn)法的使用過程中，使用切割、旋切等方法充分暴露懷疑病變的區(qū)域，對圖像的明亮程度進(jìn)行調(diào)節(jié)，保證獲得最佳的顯像效果。數(shù)據(jù)重建完成后，電影像科內(nèi)的2名中級職稱及以上的放射科醫(yī)師進(jìn)行雙盲閱片，在其不知道患者具體情況的條件下，明確是否出現(xiàn)骨折，以2名醫(yī)師取得的一致意見為最終的診斷?；颊唠[匿性骨折的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)結(jié)果或隨訪結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）計(jì)算MSCT掃描和三維重建技術(shù)對隱匿性骨折的診斷效果。（2）計(jì)算MSCT掃描中各項(xiàng)重建技術(shù)對隱匿性骨折的診斷準(zhǔn)確率。（3）典型患者的影像學(xué)結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)整理后錄入SPSS 22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料使用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MSCT掃描和三維重建技術(shù)對隱匿性骨折的診斷效果

經(jīng)過“金標(biāo)準(zhǔn)”檢驗(yàn)，160例患者之中，共有156例為陽性，即發(fā)生隱匿性骨折，4例為陰性。

MSCT掃描和三維重建技術(shù)對于隱匿性骨折的診斷敏感度為96.15%（150/156），診斷特異度25.00%（1/4），診斷的準(zhǔn)確率為94.38%（151/160），診斷的陽性預(yù)測值為98.04%（150/153），診斷的陰性預(yù)測值為14.29%（1/7），見表2。

表2 MSCT掃描和三維重建技術(shù)對隱匿性骨折的診斷效果（例）

脛骨平臺及肱骨部位的隱匿性骨折分別出現(xiàn)3例的漏診情況，肋骨的隱匿性骨折出現(xiàn)3例的誤診情況，見表3。

表3 不同骨折部位的MSCT掃描和三維重建技術(shù)對隱匿性骨折的診斷效果（例）

2.2 MSCT掃描中不同重建技術(shù)對隱匿性骨折的診斷準(zhǔn)確率

多平面重建對隱匿性骨折的診斷準(zhǔn)確率為94.38%（151/160），高于容積再現(xiàn)法的84.38%（135/160），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.425，P=0.004）。

2.3 典型患者的影像學(xué)結(jié)果

膝關(guān)節(jié)外傷患者，行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片檢查，未見明顯骨折征象，見圖1；進(jìn)一步行膝關(guān)節(jié)CT平掃加三維重建，在冠狀位重建圖，可見脛骨髁間嵴骨折，見圖2；在矢狀位重建圖，可見脛骨髁間嵴骨折，見圖3；在膝關(guān)節(jié)CT容積再現(xiàn)法重建圖像，可見脛骨髁間嵴骨折，見圖4。

3 討論

隱匿性骨折是臨床工作中采用常規(guī)的X線檢查及CT軸位平掃結(jié)果顯示正常，但是實(shí)際上存在的縫隙性骨折及微線狀的不完全性骨折[12-13]。出現(xiàn)隱匿性骨折的患者一般均具有外傷史，目前的調(diào)查數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，該類患者大多因?yàn)榈?、扭傷、交通事故或者部分?fù)雜性的意外傷害而發(fā)病[14-16]。該種骨折目前在臨床工作中的患者數(shù)量也在逐漸增多，漏診致診療不規(guī)范，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，治療效果不好，甚至醫(yī)療糾紛等事件也時有發(fā)生[17]。隱匿性骨折的病變部位十分隱蔽，人體的骨骼結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，而該類病變多存在于解剖結(jié)構(gòu)或者組織成分較為復(fù)雜的部位，比如髖關(guān)節(jié)或脊柱等[18-19]。也正因?yàn)槿绱耍贸Ｒ?guī)的X線檢查或者CT檢查的檢出率相對偏低，容易出現(xiàn)誤診或者漏診，延誤患者的后續(xù)治療，患者也會因此而出現(xiàn)各類并發(fā)癥或者難以逆轉(zhuǎn)的體質(zhì)下降，病情嚴(yán)重的患者甚至可能發(fā)生骨壞死和骨不連等。因此，深入分析常規(guī)檢查的漏診與誤診原因，早期給予準(zhǔn)確診斷具有關(guān)鍵的意義。

相較于傳統(tǒng)X線技術(shù)，目前在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中較為廣泛使用的直接數(shù)字化X線攝影、計(jì)算機(jī)X線攝影等技術(shù)，在清晰度及對比度方面明顯高于傳統(tǒng)的X線檢查，但是仍然難以處理人體組織結(jié)構(gòu)的影響重疊，骨骼結(jié)構(gòu)密度和鄰近組織密度之間的對比度不高等問題。另外，如果骨折線很細(xì)，而且病變骨的骨干形態(tài)粗大且結(jié)構(gòu)不規(guī)則、結(jié)構(gòu)復(fù)雜等，則容易出現(xiàn)漏診[20]。而本研究中所分析的MSCT的圖像更加清晰，分辨率更高，通過數(shù)據(jù)的三維重建，能夠高效地重現(xiàn)發(fā)生病變部位的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。MSCT的使用可以保證所獲得結(jié)果的連續(xù)性與不間斷性，而且該種檢查方式的耗時很短，僅需要患者以簡單的動作進(jìn)行配合即可。利用相應(yīng)的計(jì)算機(jī)軟件，可以對所獲得的影像學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行多個平面及容積等的重建，以此清晰地顯示出骨折部位和周邊組織的相對關(guān)系，能夠更加清晰地觀察到骨折線。這對于醫(yī)師準(zhǔn)確判斷骨折的發(fā)生情況、骨折的程度、骨折的類型及組織損傷情況，具有極大的輔助意義。而且該種檢查方式所提供的數(shù)據(jù)，也可以對患者是否應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)的入路選擇，骨折復(fù)位方案、保守治療方案等的確定提供很大的幫助，進(jìn)而為患者的康復(fù)計(jì)劃制定提供依據(jù)。

以往對于MSCT針對隱匿性骨折的診斷效果方面，也存在一定數(shù)量的報(bào)道。其中徐方元[21]的研究數(shù)據(jù)表明，在52例通過常規(guī)X線平片檢查未能判定為骨折的患者人群之中，采取MSCT的檢查方法，有49例患者檢出存在隱匿性骨折，其中包括有脊柱骨折的12例，脛骨平臺骨折及眼眶骨折的均為9例，髖關(guān)節(jié)骨折的7例，肋骨骨折的7例，而對其中3例進(jìn)行了骨折的排除，其檢查的陽性率達(dá)到了94.23%。韓云學(xué)等[22]的研究數(shù)據(jù)顯示，45名常規(guī)X線平片檢查顯示為骨折陰性的患者，通過MSCT的檢查，表明其中42例具有骨折，對其中的3例進(jìn)行了骨折的排除。而本研究中所納入的患者數(shù)量明顯高于以上報(bào)道，樣本量的擴(kuò)大也進(jìn)一步增加了所獲得結(jié)果的可信度。本研究的結(jié)果顯示，對于X線檢查結(jié)果為陰性的患者，利用MSCT掃描和三維重建技術(shù)可以使隱匿性骨折的診斷準(zhǔn)確率達(dá)到94.38%。因此，在骨關(guān)節(jié)發(fā)生創(chuàng)傷的患者人群中，如果利用X線或者常規(guī)CT檢查結(jié)果為陰性，但臨床高度懷疑具有隱匿性骨折的情況，則建議使用MSCT掃描和三維重建技術(shù)進(jìn)行更進(jìn)一步的臨床檢查，這有利于患者的診斷明確。特別是在人體的脊柱骨折、脛骨平臺骨折、髖關(guān)節(jié)骨折等容易出現(xiàn)隱匿性骨折的部位，MSCT的掃描診斷準(zhǔn)確率可以顯示出明顯的優(yōu)勢。

本研究中也分析了MSCT各項(xiàng)重建技術(shù)的診斷準(zhǔn)確率，這也是參考了以往類似研究的方法。李兮屴等[23]的研究結(jié)果認(rèn)為，多平面重建、容積再現(xiàn)法等技術(shù)可以十分清晰地顯示出四肢中骨關(guān)節(jié)的不同程度的骨折類型、骨折線的走形情況、碎骨片的體積及分布情況等。根據(jù)本研究結(jié)果，認(rèn)為在三維重建技術(shù)之中，以多平面重建的診斷準(zhǔn)確率最高。另外在研究中也出現(xiàn)了MSCT掃描結(jié)果顯示為陰性，但是在手術(shù)中證明為隱匿性骨折的情況，以及MSCT掃描結(jié)果判定為陽性，但是經(jīng)過核磁共振及臨床證明為陰性的情況。所以采取MSCT掃描和三維重建的方法對隱匿性骨折進(jìn)行診斷，仍然存在誤診及漏診的情況，提示該種診斷方法依舊存在一定的局限性。出現(xiàn)該種結(jié)果的原因可能是MSCT掃描的方法捕捉骨折線走形的能力不高及骨折平面的透亮度不足等有關(guān)[24-26]。該結(jié)果也提示，任何一種診斷方法對于隱匿性骨折或細(xì)微骨折的診斷均存在一定的局限性，所以需要采取多種診斷方法聯(lián)合應(yīng)用的策略，達(dá)成綜合判定的方法。

綜上所述，在隱匿性骨折患者的診斷過程中，采取MSCT掃描和三維重建技術(shù)的方法，可以有效地提升診斷效率，為患者的臨床治療方案制定提供數(shù)據(jù)支持，值得在臨床工作中推廣。