鄒婧

婦產(chǎn)科大出血在婦產(chǎn)科臨床中極為常見，其包括了產(chǎn)婦在生產(chǎn)時(shí)或妊娠期及婦科疾病所引發(fā)的出血，引起婦產(chǎn)科大出血中常見的疾病有異位妊娠破裂、葡萄胎清宮、子宮肌瘤剔除術(shù)后出血等[1]。在臨床治療中，患者一旦發(fā)生大出血的情況，可造成休克或彌散性血管內(nèi)凝血等情況，嚴(yán)重影響患者的生命安全[2]。在全世界中每年因產(chǎn)后大出血而死亡的人數(shù)約有20萬(wàn)例，在我國(guó)，產(chǎn)婦的死亡率高達(dá)5%，且大多數(shù)產(chǎn)婦的死亡原因均為產(chǎn)后大出血。產(chǎn)科大出血的患者因機(jī)體反復(fù)出血，消耗大量的纖維蛋白原、凝血酶原及其他凝血因子，導(dǎo)致出血情況進(jìn)一步加重，造成患者凝血功能障礙[3]。臨床傳統(tǒng)的治療方案為注入大量血制品及止血藥，不注重成分血與使用藥物的聯(lián)合反應(yīng)，臨床治療效果欠佳，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致患者錯(cuò)過最佳搶救時(shí)機(jī)[4]。有研究指出，給予大出血的患者纖維蛋白原與凝血酶原復(fù)合物聯(lián)合應(yīng)用治療，不僅可快速緩解患者的凝血功能障礙，發(fā)揮凝血、止血等作用，同時(shí)輸入血制品治療，可快速糾正患者的出血狀況，縮短患者的休克時(shí)長(zhǎng)[5]。對(duì)此，本次研究選取90例婦產(chǎn)科大出血患者為研究對(duì)象，對(duì)其給予纖維蛋白原與凝血酶原復(fù)合物聯(lián)合輸注治療與單獨(dú)凝血酶原復(fù)合物治療，觀察臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年2月-2021年10月孝感市第一人民醫(yī)院收治的90例婦產(chǎn)科大出血患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）失血量 ＞2 000 ml[6]；（2）臨床治療完整、無殘缺；（3）無認(rèn)知、理解及交流障礙；（4）自愿配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本次研究藥物過敏；（2）患有凝血系統(tǒng)疾病或其他血液?。唬?）患有精神疾?。唬?）在研究中途退出。根據(jù)患者治療方式的不同，將其分為觀察組與對(duì)照組，每組45例。其中觀察組年齡18～50歲，平均（29.42±5.16）歲；出血類型：異位妊娠破裂13例，產(chǎn)后出血23例，子宮肌瘤術(shù)后6例，葡萄胎清宮術(shù)后3例。對(duì)照組年齡18～49歲，平均（29.37±5.72）歲；出血類型：異位妊娠破裂12例，產(chǎn)后出血26例，子宮肌瘤術(shù)后5例，葡萄胎清宮術(shù)后2例。兩組年齡、出血類型等一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本次研究經(jīng)倫理學(xué)會(huì)同意批準(zhǔn)，且家屬及患者均了解研究目的與方法，均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組在治療前均給予全面的身體檢查，并進(jìn)行記錄，在患者輸注血制品前30 min抽查患者凝血指標(biāo)水平，而后根據(jù)患者的生命體征情況給予輸液及升壓藥物，達(dá)到快速補(bǔ)充患者血容量，糾正患者休克癥狀。兩組均接受全血、血漿治療，對(duì)照組給予人凝血酶原復(fù)合物[生產(chǎn)廠家：華蘭生物工程股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20083057，規(guī)格：100 IU（10 ml）]輸注，首次使用劑量以患者的體重為標(biāo)準(zhǔn)，20～40 IU/kg，采用氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：萬(wàn)邦德制藥集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093657，規(guī)格：100 ml∶0.9 g）稀釋至 100 ml，采用一次性輸血器進(jìn)行靜脈輸入，要求在30 min內(nèi)輸完。觀察組給予人纖維蛋白原[生產(chǎn)廠家：國(guó)藥集團(tuán)上海血液制品有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S10970080，規(guī)格：0.5 g（25 ml）/瓶]與凝血酶原復(fù)合物聯(lián)合輸注，其中人纖維蛋白原的首次使用劑量為2 g，其中加入100 ml的滅菌注射用水（生產(chǎn)廠家：山東齊都藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043016，規(guī)格：10 ml/支），在充分溶解后，以60滴/min的速度進(jìn)行靜脈滴注。凝血酶原復(fù)合物的使用劑量、使用方法及規(guī)格均與對(duì)照組相同，后續(xù)根據(jù)患者的凝血指標(biāo)變化水平，合理給予纖維蛋白原聯(lián)合凝血酶原復(fù)合物輸注。兩組在每次用藥后隔30 min檢測(cè)凝血指標(biāo)，均治療1周。且兩組根據(jù)血?dú)夥治龅募t細(xì)胞壓積及血紅蛋白結(jié)果輸注濃縮紅細(xì)胞懸液，若血紅蛋白＞80 g/L則停止輸注。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組的凝血指標(biāo)變化，在治療前及治療后3 d，清晨抽取患者的肘部靜脈血2 ml，在抽取后的1 h內(nèi)，送入實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，將血標(biāo)本置入離心機(jī)以轉(zhuǎn)速為 3 000 r/min 進(jìn)行離心 10 min，分離出血漿后，置于2 ℃～8 ℃的環(huán)境中保存4 h，而后采用凝血酶原測(cè)定劑，試劑盒均購(gòu)自美國(guó)貝克曼公司，測(cè)量患者凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及D-二聚體（D-D）。（2）比較兩組的再次手術(shù)率，記錄并統(tǒng)計(jì)患者在術(shù)后需再次手術(shù)例數(shù)，再次手術(shù)指征：①術(shù)后30 min內(nèi)出血量≥400 ml且為新鮮不凝血；②引流管內(nèi)持續(xù)有鮮紅血液流出；③血壓持續(xù)下降，需使用血管活性藥物；④血色素持續(xù)下降；⑤經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有大量積血[7]。（3）比較兩組的治療有效率，治療有效為患者在治療結(jié)束后，出血量明顯減少，在流出的血液中可見凝血塊，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查可見患者的纖維蛋白原水平為1.5 g/L，血小板水平達(dá)到10×109/L；治療有效率=有效/總例數(shù)×100%。（4）比較兩組的出血量，記錄并統(tǒng)計(jì)治療后10 min、1 h及2 h兩組的出血情況。（5）比較兩組的治療前后的纖維蛋白原水平，在治療前及治療后1、3、7 d檢測(cè)兩組的纖維蛋白原水平變化，清晨抽取患者空腹靜脈血2.7 ml，注入抗凝管內(nèi)，上下顛倒3～5次，將血標(biāo)本置入離心機(jī)以轉(zhuǎn)速為3 000 r/min進(jìn)行離心10 min，在2 h內(nèi)采用全自動(dòng)血凝儀及其配套試劑盒進(jìn)行檢測(cè)，操作流程嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究數(shù)據(jù)均采用Excel表格建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 23.0計(jì)算軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析計(jì)算。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的凝血指標(biāo)變化比較

治療前，兩組的凝血指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的凝血指標(biāo)均有下降，且觀察組各項(xiàng)凝血指標(biāo)均較對(duì)照組低（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組的凝血指標(biāo)變化比較（±s）

表1 兩組的凝血指標(biāo)變化比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 PT（s）APTT（s）TT（s）D-D（μmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=45） 16.25±1.52 11.26±1.24* 34.26±2.51 25.84±2.52* 19.25±1.65 12.88±1.52* 3.75±0.51 1.74±0.43*對(duì)照組（n=45） 16.54±1.58 13.58±1.40* 34.28±2.53 29.41±2.77* 19.40±1.32 15.54±1.23* 3.72±0.62 2.52±0.57*t值 0.887 8.321 0.037 6.395 0.476 9.843 0.250 7.328 P值 0.377 ＜0.001 0.970 ＜0.001 0.631 ＜0.001 0.802 ＜0.001

2.2 兩組的再次手術(shù)率及治療有效率比較

觀察組的再次手術(shù)率為2.22%，低于對(duì)照組的13.33%，治療有效率為97.78%，高于對(duì)照組的82.22%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組的再次手術(shù)率及治療有效率比較[例（%）]

2.3 兩組出血量比較

治療后 10 min、1 h 及 2 h 觀察組的出血量均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組出血量比較[ml，（±s）]

表3 兩組出血量比較[ml，（±s）]

組別 治療后10 min 治療后1 h 治療后2 h觀察組（n=45） 228.64±16.61 250.81±11.35 307.24±15.29對(duì)照組（n=45） 308.98±15.24 342.22±14.27 385.51±18.55 t值 23.907 33.549 21.841 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組治療前后的纖維蛋白原水平比較

治療前，兩組的纖維蛋白原水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1、3、7 d，觀察組的纖維蛋白原水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組治療前后的纖維蛋白原水平比較[g/L，（±s）]

表4 兩組治療前后的纖維蛋白原水平比較[g/L，（±s）]

組別 治療前 治療后1 d 治療后3 d 治療后7 d觀察組（n=45） 1.12±0.14 1.75±0.28 2.13±0.81 2.83±0.69對(duì)照組（n=45） 1.13±0.11 1.29±0.23 1.52±0.57 2.09±0.70 t值 0.376 8.515 4.131 5.050 P值 0.707 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

婦產(chǎn)科大出血包括生產(chǎn)時(shí)產(chǎn)道出血和除正常月經(jīng)外女性生殖系統(tǒng)內(nèi)各個(gè)器官發(fā)生的出血情況，主要表現(xiàn)腹腔出血及陰道流血兩種形式，為常見的婦產(chǎn)科疾病，也為較多患者來院就診時(shí)的第一主訴[8]。文獻(xiàn)[9]表明，產(chǎn)婦發(fā)生難治性大出血的主要因素有：（1）產(chǎn)婦患有嚴(yán)重的婦科疾病，在生產(chǎn)時(shí)易引發(fā)出血；（2）產(chǎn)后子宮收縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎盤剝離不全導(dǎo)致出血。在患者發(fā)生大出血之后，需醫(yī)務(wù)人員保持冷靜，及時(shí)對(duì)患者的疾病做出精準(zhǔn)的判斷，在救治期間，冷靜準(zhǔn)確地判斷大出血的原因，而后進(jìn)行輸血、擴(kuò)容、止血藥物等治療。文獻(xiàn)[10]表明，對(duì)于大出血的患者及時(shí)給予凝血功能的糾正，可有效控制患者病情的進(jìn)展，降低患者發(fā)生休克及彌散性血管內(nèi)凝血的概率。大出血的產(chǎn)婦在生產(chǎn)時(shí)機(jī)體消耗了大量的纖維蛋白原、凝血酶原及其他凝血因子，因此在救治期間，輸入大量的擴(kuò)容液、血制品等，導(dǎo)致血液中各項(xiàng)凝血因子被稀釋而降低，引起凝血功能異常[11]。凝血酶原復(fù)合物是由多種凝血因子合成制品，其在凝血過程中生存凝血酶，加強(qiáng)機(jī)體凝血效果，從而控制機(jī)體出血情況[12]。纖維蛋白原為人體肝臟合成的一種具有凝血功能的蛋白質(zhì)，其在被激活后會(huì)迅速形成不溶性纖維蛋白，并進(jìn)行沉淀，導(dǎo)致局部組織發(fā)生腫脹，壓迫出血部位，對(duì)周圍組織也無損害作用，可有效地發(fā)揮其止血作用[13]。

在本次研究中，在治療后可見，兩組的凝血指標(biāo)均有下降，但觀察組各項(xiàng)凝血指標(biāo)均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明纖維蛋白原與凝血酶原復(fù)合物聯(lián)合輸注可明顯改善患者的各項(xiàng)凝血指標(biāo)，分析原因?yàn)閮煞N藥物聯(lián)合使用可有效地維持藥物作用時(shí)間及濃度，兩組在相同的時(shí)間段內(nèi)相互發(fā)揮藥理作用，鞏固臨床治療效果，從而改善患者的凝血指標(biāo)。觀察組的再次手術(shù)率為2.22%，低于對(duì)照組的13.33%（P＜0.05），表明聯(lián)合輸注可明顯降低患者的再次手術(shù)率，可在較短的時(shí)間內(nèi)發(fā)揮其藥理作用，可減少患者對(duì)紅細(xì)胞的需要量，降低患者發(fā)生休克及彌散性血管內(nèi)凝血的概率，確保臨床治療效果，避免因患者血液的流失及凝血功能異常，增加再次手術(shù)的發(fā)生率。觀察組的治療有效率為97.78%，高于對(duì)照組的82.22%（P＜0.05），表明聯(lián)合輸注的治療效果較好，可改善患者的凝血功能，提高機(jī)體纖維蛋白原的含量，促近患者機(jī)體的恢復(fù)，從而確保臨床治療效果。在治療后 10 min、1 h及 2 h觀察組的出血量均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明聯(lián)合輸注可明顯的降低患者的出血量，分析原因?yàn)閮煞N藥物聯(lián)合使用可有效地維持藥物作用時(shí)間及濃度，兩組在相同的時(shí)間段內(nèi)相互發(fā)揮藥理作用，而凝血酶復(fù)合物含有各項(xiàng)凝血因子，在凝血過程中生成各項(xiàng)凝血酶，生成絲氨酸蛋白酶，調(diào)節(jié)機(jī)體凝血功能，達(dá)到快速止血及凝血的目的[14]。在治療后1、3、7 d，觀察組的纖維蛋白原水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），表明聯(lián)合輸注可明顯提升患者的纖維蛋白原水平。

綜上所述，對(duì)于婦產(chǎn)科大出血患者給予纖維蛋白原與凝血酶原復(fù)合物聯(lián)合輸注治療，其可有效地改善患者出血狀況及凝血指標(biāo)，提高患者纖維蛋白原水平，降低出血量及再次手術(shù)率，確保臨床治療效果。