林繼超 王清聯(lián)

下頜第三磨牙阻生會(huì)引起冠周炎、食物嵌塞、鄰牙齲病等危害，需要及時(shí)拔除。以往采用劈冠、錘子敲擊增隙等方法，給患者帶來(lái)較大的創(chuàng)傷，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[1]。使用45°高速手機(jī)拔除下頜阻生牙已經(jīng)在臨床上廣泛使用[2]。然而，傳統(tǒng)切開(kāi)翻瓣直視下使用45°高速手機(jī)去除牙齒和骨組織阻力的方式對(duì)軟硬組織的損傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多。隨著技術(shù)進(jìn)步，采取不翻瓣的方式拔除阻生牙，可以顯著減輕拔牙術(shù)后反應(yīng)[3]。本研究就不翻瓣下使用45°高速手機(jī)拔除下頜中高位阻生第三磨牙的臨床效果進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性選取2021年9月-2022年5月就診于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院的140例患者共140顆下頜中高位阻生牙納入研究，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨產(chǎn)診斷為下頜第三磨牙阻生，并且屬于中位或高位阻生；（2）阻生牙牙冠至少部分顯露，至少顯露牙冠的1/3；（3）牙根為單根、融合根、平行的雙根；（4）年齡35歲以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性炎癥期；（2）未控制的全身性、傳染性疾病。根據(jù)是否翻瓣分為觀察組和對(duì)照組，兩組均使用45°高速手機(jī)去除牙冠近中阻力，觀察組不翻瓣下進(jìn)行阻生牙拔除，對(duì)照組切開(kāi)翻瓣下拔除阻生牙。兩組性別、年齡、阻生牙類型一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組手術(shù)前均行口腔CBCT檢查，判斷阻生牙的類型、牙根的形態(tài)數(shù)目等，充分評(píng)估拔牙的難度。常規(guī)口內(nèi)、口外消毒鋪巾，行下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)阻滯麻醉，檢查麻藥起效后，進(jìn)行拔牙。

觀察組不翻瓣（若牙冠上方軟組織覆蓋較多，則使用手術(shù)刀切除部分軟組織以便于長(zhǎng)柄裂鉆充分分割牙冠，并且有利于分割后的近中牙冠及剩余的牙根順利通過(guò)取出），使用45°高速手機(jī)和長(zhǎng)柄裂鉆進(jìn)行下頜阻生第三磨牙牙冠“一”字形或“T”字形分割，去除牙冠的近中阻力，取出近中牙冠碎片，然后挺松牙根，清理沖洗拔牙創(chuàng)，刮凈肉芽組織，必要時(shí)拉攏縫合，常規(guī)紗布?jí)浩戎寡▓D1）。

圖1 觀察組拔牙過(guò)程

對(duì)照組常規(guī)切開(kāi)翻瓣的方式拔除下頜阻生第三磨牙，先于阻生牙上方作近遠(yuǎn)中向水平切口，并于下頜第二磨牙遠(yuǎn)中作附加垂直切口，翻開(kāi)黏骨膜瓣后，充分暴露阻生牙周圍的骨質(zhì)，使用45°高速手機(jī)和長(zhǎng)柄裂鉆去除近中牙冠阻力（必要時(shí)直視下在牙冠和牙根頰側(cè)增隙），并且挺松近中牙冠后取出近中牙冠，接著牙挺挺出牙根后，清理沖洗拔牙窩，刮凈肉芽組織，最后，切口對(duì)位縫合，常規(guī)紗布?jí)浩戎寡?/p>

術(shù)后交代拔牙后注意事項(xiàng)，記錄術(shù)后疼痛、腫脹等術(shù)后恢復(fù)情況。術(shù)后預(yù)防性口服頭孢類藥物和甲硝唑或替硝唑3 d，必要時(shí)服用止痛藥。術(shù)后7～10 d 復(fù)診拆除縫線。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 手術(shù)時(shí)長(zhǎng) 從麻藥起效后開(kāi)始操作到縫合結(jié)束。

1.3.2 術(shù)中并發(fā)癥情況 （1）牙根折斷：手術(shù)過(guò)程中牙根折斷。（2）鄰牙損傷：拔除阻生牙后檢查鄰牙是否發(fā)生松動(dòng)、牙體損傷。（3）牙齦損傷：牙齦被裂鉆劃傷或者牙齒脫位過(guò)程中進(jìn)撕裂。（4）舌側(cè)骨板骨折：拔牙過(guò)程中舌側(cè)骨板發(fā)生移位、松動(dòng)。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥情況 （1）疼痛程度：采用視覺(jué)模擬法進(jìn)行評(píng)價(jià)，0代表無(wú)痛，10代表劇痛，0～5代表無(wú)痛或者輕度疼痛，5～10代表中重度疼痛。（2）腫脹程度：分為無(wú)腫脹、中重度腫脹，無(wú)腫脹為患者無(wú)面部腫脹感受和明顯顏面部不對(duì)稱，中重度腫脹為患者自覺(jué)面部腫物不適或者明顯察覺(jué)顏面部不對(duì)稱。（3）張口受限程度：測(cè)量張口度時(shí)以上下中切牙切緣之間的距離為標(biāo)準(zhǔn)，分為正常、輕度、中重度，張口度＞2.5 cm為正常；張口度2～2.5 cm為輕度張口受限；張口度＜2 cm為中重度張口受限。（4）干槽癥：術(shù)后2～5 d，發(fā)生拔牙窩自發(fā)性疼痛，向耳顳部放射，口服止痛藥無(wú)效，探痛，拔牙窩空虛，血凝塊脫落腐臭。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較

觀察組和對(duì)照組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)分別為（13.24±2.57）、（13.43±2.60）min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.811，P＞0.05）。

2.2 兩組術(shù)中并發(fā)癥比較

兩組鄰牙損傷、牙根折斷、牙齦損傷、舌側(cè)骨板骨折等術(shù)中并發(fā)癥相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組術(shù)中并發(fā)癥比較[例（%）]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后中重度疼痛、腫脹、張口受限發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），干槽癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

下頜第三磨牙阻生是常見(jiàn)的口腔疾病。隨著人類的進(jìn)化和社會(huì)的發(fā)展，導(dǎo)致了頜骨骨量與牙量失調(diào)，造成下頜第三磨牙阻生，對(duì)周圍軟硬組織造成影響，例如鄰牙齲壞及松動(dòng)、周圍間隙感染等，影響患者咀嚼功能，需行手術(shù)拔除。

下頜阻生牙拔除術(shù)是一項(xiàng)復(fù)雜的手術(shù)操作，包括局部麻醉、切開(kāi)翻瓣、牙體分割、傷口縫合等步驟，具有一定的手術(shù)創(chuàng)傷。術(shù)后的疼痛、腫脹等并發(fā)癥與切口的范圍和組織牽拉受壓的時(shí)間密切相關(guān)。劉碩碩[2]、周俊波等[3]提出不翻瓣的方式拔除阻生牙，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，更容易使患者接受。本研究不翻瓣下使用45°高速手機(jī)作為觀察組，傳統(tǒng)的切開(kāi)翻瓣作為對(duì)照組，討論兩種手術(shù)方式的臨床效果。本研究的結(jié)果表明，觀察組和對(duì)照組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)分別為（13.24±2.57）、（13.43±2.60） min，兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。翻瓣下手術(shù)可以快速去除牙齒阻力，但是術(shù)中出血較多，影響手術(shù)進(jìn)程，縫合過(guò)程也需要花費(fèi)較多的時(shí)間，而不翻瓣下拔除阻生牙，手術(shù)視野清晰，縫合過(guò)程也比較短，因此，兩組手術(shù)時(shí)間差異不大。同樣，在周俊波等[3]研究中不翻瓣和翻瓣平均手術(shù)時(shí)間分別為（18.12±1.12）、（16.56±1.18）min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；李正強(qiáng)等[4]的研究中，不翻瓣和翻瓣的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)分別為（15±2）、（16±3）min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究與上述研究存在手術(shù)時(shí)間縮短的原因是本研究采用CBCT作為術(shù)前的影像學(xué)評(píng)估方法，可準(zhǔn)確判斷阻生牙的三維位置及牙根的阻力，更精準(zhǔn)地完成牙體分割和阻力去除；另外，研究中僅納入中高位阻生牙，該類型的牙齒近中阻力去除較為容易，也可縮短手術(shù)時(shí)間。

精準(zhǔn)地定位阻生牙的位置是不翻瓣拔牙的關(guān)鍵。首先，術(shù)前的CBCT可以提供阻生牙在牙槽骨中的三維空間位置信息[5-6]，參照位置包括鄰牙的牙冠、遠(yuǎn)中牙槽骨和舌側(cè)骨板。其次，手術(shù)過(guò)程中參照鄰牙的軸向確定鉆針的角度，利用牙齦或者鄰牙平面確定鉆針的深度。最后，在保證鉆針的切割效率的前提下[7]，醫(yī)生可以通過(guò)鉆針在牙體與牙槽骨切割的阻力不同來(lái)感知牙體是否完整分割。

臨床工作中，切開(kāi)翻瓣的目的是為了獲得更充分的手術(shù)視野[8]，因此，翻瓣下頰側(cè)牙齦需要被長(zhǎng)時(shí)間牽拉，手術(shù)還需要去除骨阻力，增加了軟硬組織的損傷，導(dǎo)致術(shù)后的疼痛腫脹等[9]。微創(chuàng)技術(shù)一直是醫(yī)生所提倡的，“不翻瓣或少翻瓣、不去骨或少去骨、多分牙”的治療理念一直為眾多的臨床醫(yī)生所認(rèn)可，目的是盡可能減少術(shù)中損傷和術(shù)后的并發(fā)癥，減輕患者的不適[10-11]。在本研究中，觀察組和對(duì)照組術(shù)中牙根折斷、鄰牙損傷、牙齦損傷和舌側(cè)骨板骨折等并發(fā)癥無(wú)明顯差異，說(shuō)明不翻瓣拔牙不會(huì)增加的術(shù)中并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。此外，觀察組術(shù)后的中度或重度疼痛、腫脹和張口受限的發(fā)生率較低，并且不會(huì)增加干槽癥的風(fēng)險(xiǎn)，提示不翻瓣的方式可以減少創(chuàng)口的大小，對(duì)軟硬組織的損傷較小，同時(shí)減少術(shù)后的反應(yīng)。

綜上所述，對(duì)于下頜中高位阻生第三磨牙可以采取不翻瓣的方式拔除，術(shù)后并發(fā)癥較少，患者易于接受，值得臨床推廣。