曹清樂，宋德鋒，宋 彬，金殷植

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸結直腸肛門外科，吉林 長春130033)

胃印戒細胞癌(SRC)因其細胞膜表面葡萄糖轉運蛋白-1低水平表達導致對18F-FDG攝取低，PET/CT顯像假陰性較多，臨床易漏診誤診。近期收治胃印戒細胞癌術后腹膜轉移1例，PET/CT檢查顯像假陰性，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者女性，67歲。胃癌綜合治療后4個月，因“進食后惡心、嘔吐3天”來診，以“腸梗阻、胃癌術后”收入院。9個月前標準D2根治，術后病理：(遠端胃)低分化腺癌，部分為印戒細胞癌(Lauren分型：彌漫型)；腫物大小5.0 cm×4.5 cm×1 cm，侵及胃壁全層達漿膜面，脈管內癌栓，可見癌累及神經；淋巴結轉移癌(4/19)，小彎(4/12);T4aN2M0。術后規(guī)范SOX方案化療5個周期后因低白細胞血癥而暫?；?。查體：上腹韌、左上腹壓痛，移動性濁音陰性。腹部增強CT：胃腸吻合口胃壁彌漫性增厚，增強掃描動脈期呈斑片狀、輕度不均勻強化；吻合口周圍(圖1A)及上腹部腹腔內動脈期可見斑片狀稍高密度影(圖1B)。PET/CT檢查：吻合口處胃壁糖代謝增高，糖代謝較高處早期顯像最大SUV值為 3.16，延遲顯像最大SUV值為5.10，考慮為炎性或生理性攝取可能性大；上腹部腹腔內近前腹壁處軟組織增厚伴糖代謝增高，最大SUV值為 5.33，考慮為炎性改變可能。

圖1 胃腸吻合口胃壁彌漫性增厚，增強掃描動脈期呈斑片狀、輕度不均勻強化(A)；吻合口周圍及上腹部腹腔內增強掃描動脈期可見斑片狀稍高密度影(B)

經禁食水、胃腸減壓、補液等積極保守治療后，患者梗阻癥狀持續(xù)加重。剖腹探查見肝臟、小腸、結腸的漿膜面及壁層腹膜彌漫大小不一粟粒樣灰白色結節(jié)，直徑約2-4 mm，局部腫瘤浸潤致腸管黏連成團，無法分離、松解。腹壁結節(jié)術中冰凍切片快速病理：圓形腫瘤細胞，部分胞漿呈空亮、核偏位，考慮印戒細胞癌；石蠟病理：(腹壁結節(jié))印戒細胞癌；免疫組化：CK20(+)；CK7(-)；Villin(+)；CD68(組織細胞+)；CDX-2(+)；Cadherin-17(+)；Ki67(60%+)。

2 討論

胃癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。當前，根治性胃切除是治療胃癌最有效的方法，但腫瘤的復發(fā)與遠處轉移仍是胃癌患者主要死因。腹膜轉移是目前最常見的復發(fā)方式[1]，其通常會導致腸梗阻、癌性腹水、惡病質等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質量及預后[2-3]。胃癌腹膜轉移診斷困難，診斷性腹腔鏡檢查及病理學活檢是診斷腹膜轉移癌的金標準，但作為有創(chuàng)操作，很難在臨床診斷及術后隨訪中開展。血清腫瘤標志物檢測由于缺乏特異性，且無法準確定位復發(fā)部位，通常不作為腹膜轉移癌的診斷依據(jù)。由于術后腹腔內解剖結構的改變，通過CT、MR等常規(guī)影像學檢查很難診斷胃癌腹膜轉移，PET/CT則通過計算機將PET與CT的圖像進行融合和重建，以達到對病灶進行同時定位、定性的診斷目的[4]。但對于一些特殊類型的腫瘤，如印戒細胞癌，PET/CT檢查也存在一定的局限性。

胃印戒細胞癌是一種由孤立的、細胞內含有黏液的惡性細胞所組成的低分化腺癌。印戒癌細胞膜表面微絨毛少見，細胞間橋粒連接及縫隙連接基本消失，細胞間隙增大，黏附能力下降，容易脫落，導致印戒細胞癌有較強的轉移能力[5]。在進展期胃癌中，印戒細胞癌較非印戒細胞癌惡性程度更高，具有更強的侵襲性，更容易發(fā)生腹膜轉移，預后更差[6]。PET/CT檢查中，將標準化攝取值(SUV)≥2.5的高攝取灶視為惡性病灶[7]。有學者研究發(fā)現(xiàn)[8]，印戒細胞癌的最大標準化攝取值(SUVmax)中位值為3.0，而乳頭狀癌和管狀癌為7.8。印戒細胞癌由于其獨特的組織學形態(tài)，病灶SUVmax明顯低于其他類型腫瘤，這導致PET/CT在此類腫瘤的診斷中假陰性率偏高。

分析胃印戒細胞癌腹膜轉移假陰性的原因，有以下可能：PET/CT主要根據(jù)示蹤劑18F-FDG來選擇性地反映組織器官內的細胞代謝情況，絕大多數(shù)惡性腫瘤因對其有較高的攝取率而呈現(xiàn)出高代謝灶。葡萄糖轉運蛋白-1(GLUT-1)作為細胞外葡萄糖跨膜轉運的重要通道蛋白，18F-FDG的攝取率與細胞膜表面GLUT-1的表達程度呈正相關，因此SUVmax也與GLUT-1密切相關[9]。由于印戒細胞癌病灶中腫瘤細胞密度低，且富含細胞內黏液，胞內葡萄糖代謝率較低，膜表面GLUT-1低表達甚至不表達，導致印戒細胞癌攝取18F-FDG水平低[8]。這是印戒細胞癌在PET/CT顯像中常出現(xiàn)陰性的重要原因之一。本例患者腹部PET/CT圖像示前腹壁軟組織增厚伴糖代謝較高處SUVmax為5.33，結合病史及臨床癥狀，考慮為炎性改變可能；而腹部增強CT提示腫瘤復發(fā)及腹膜轉移。最終術后病理示印戒細胞癌腹膜轉移。因此可以認為：印戒細胞癌因18F-FDG低攝取或不攝取，SUVmax值只能在診斷上提供參考，不能僅根據(jù)SUVmax值的大小來診斷印戒細胞癌及其轉移病灶。

病灶大小影響PET/CT診斷的靈敏度。Marine[10]等研究表明，SUV值是PET通過計算病灶中所有單位立方體SUV所得到的平均值，病灶體積越小，容積效應對SUV的影響越大，SUV估計值越低。通過動物及臨床實驗也可以證實，18F-FDG的攝取與病灶大小呈負相關(r=-0.447，P<0.05)[11]，腫瘤體積越小，攝取18F-FDG越少，假陰性率越高。當前PET/CT的分辨率為4-7 mm，因此對5 mm以下結節(jié)的診斷效果不理想。本例腹膜轉移結節(jié)為2-4 mm多發(fā)粟粒樣結節(jié)，受部分容積效應及PET/CT分辨率的影響，從而造成假陰性。

術后輔助化療通過殺滅手術中無法清除的微小病灶來達到治療目的，是當前胃癌治療的有效手段。據(jù)研究報道，接受化療后，病灶內有活性的腫瘤細胞數(shù)量減少，導致腫瘤的18F-FDG攝取率降低，可能會引起PET/CT診斷出現(xiàn)假陰性。本例中，患者接受了5個周期的SOX化療，這可能是PET/CT診斷出現(xiàn)假陰性的原因之一。

正常生理性18F-FDG攝取率相對較高的器官(如胃腸道、腎臟等)可能會影響PET/CT對腫瘤病灶的診斷。消化道平滑肌受自主神經支配而處于持續(xù)蠕動狀態(tài)，另外腸周擁有豐富的淋巴組織，55%正常人胃壁SUV值>2.0，腸道平滑肌細胞對18F-FDG則常有非特異性攝取。泌尿系統(tǒng)器官如腎臟、膀胱等則在PET圖像中常見18F-FDG生理性聚集[12]。本例中PET/CT在腹膜轉移癌的診斷中可能受周圍胃腸道生理性18F-FDG高攝取率的影響，出現(xiàn)假陰性。

綜上所述，PET/CT對胃腸道印戒細胞癌術后微小腹膜轉移灶的診斷存在一定的局限性，容易引起漏診誤診，因此應緊密結合臨床癥狀和其他輔助檢查，以提高其診斷胃癌術后腹膜復發(fā)和轉移的準確性。