李春艷 徐 力

急性原發(fā)性房角關(guān)閉(APAC)是原發(fā)性閉角型青光眼的一種，APAC患者急性發(fā)作可以導(dǎo)致視力下降、視野缺損、視神經(jīng)纖維層丟失及視神經(jīng)病變等嚴(yán)重?fù)p傷，是一種潛在的致盲性眼科急癥。目前APAC的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有研究發(fā)現(xiàn)[1]，APAC患者急性發(fā)作前，大部分存在抑郁、焦慮、睡眠障礙及情緒波動(dòng)等晝夜節(jié)律紊亂的癥狀，對(duì)于APAC急性發(fā)作患者給予鎮(zhèn)靜催眠藥物輔助治療可以明顯緩解患者癥狀。因此，我們猜測(cè)，APAC患者除了本身存在的解剖因素外，生物節(jié)律紊亂也可能參與其中，可能是APAC急性發(fā)作的一個(gè)促發(fā)因素。

本研究調(diào)查患者的睡眠狀況，探討生物節(jié)律紊亂在APAC急性發(fā)作患者中的情況，期望通過(guò)對(duì)晝夜節(jié)律的研究能盡早發(fā)現(xiàn)房角急性關(guān)閉前期的規(guī)律，從而避免青光眼急性大發(fā)作帶來(lái)的痛苦與不可挽回的視力損失，旨在為今后青光眼的發(fā)病原因和預(yù)防方面提供新的研究方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用前瞻性研究，收集2016年2月至2018年1月在中山大學(xué)中山眼科中心海南眼科醫(yī)院眼科門(mén)診診斷為APAC的患者46例46眼(APAC組)，APAC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)至少2項(xiàng)以下癥狀：眼痛、惡心/嘔吐、間歇性視力模糊或者虹視病史；(2)至少3項(xiàng)以下體征：眼壓>21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)、結(jié)膜充血、角膜上皮水腫、瞳孔中等散大、對(duì)光反射消失和(或)淺前房伴房角關(guān)閉。

APAC組納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診單眼(首發(fā)眼)APAC發(fā)作后來(lái)院就診的患者，經(jīng)過(guò)藥物治療，角膜透明后接受激光周邊虹膜切除術(shù)，眼壓恢復(fù)正常，進(jìn)行患眼眼部檢查，視功能損害沒(méi)有超過(guò)早期青光眼視神經(jīng)病變。本研究中規(guī)定以下條件被認(rèn)為早期青光眼視神經(jīng)病變(H-P-A法)[3]：垂直視神經(jīng)杯/盤(pán)比<0.6，視野改變(MD)≥-6 dB。對(duì)側(cè)眼未超過(guò)早期青光眼視神經(jīng)病變。

APAC組排除標(biāo)準(zhǔn)：排除藥物(如抗組胺藥、抗癲癇藥、抗震顫麻痹藥、抗痙攣藥、散瞳劑、交感性眼炎及肉毒桿菌毒素等)引起APAC；排除晶狀體膨脹或半脫位等引起的繼發(fā)性青光眼；排除神經(jīng)系統(tǒng)性疾病、運(yùn)動(dòng)障礙性疾病、肥胖、睡眠呼吸暫停及使用精神藥物者；排除有夜間或輪班工作者；排除眼部屈光介質(zhì)混濁，如白內(nèi)障、玻璃體積血、星狀玻璃體變性及視神經(jīng)疾病等眼部疾病。

同時(shí)招募前來(lái)醫(yī)院體檢的志愿者70名70眼，其中可疑原發(fā)性房角關(guān)閉(PACS)組患者30例，健康對(duì)照人群(NC組)40名。PACS組納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡、性別與APAC組患者相匹配，任意一眼有1/2以上房角同位關(guān)閉，但沒(méi)有周邊前粘連(房角鏡檢查結(jié)果)，而對(duì)側(cè)眼沒(méi)有房角關(guān)閉或者小于1/2房角同位關(guān)閉，無(wú)周邊前粘連(房角鏡檢查結(jié)果)，雙眼沒(méi)有眼壓升高和青光眼視神經(jīng)損傷證據(jù)；患者沒(méi)有APAC疾病史。NC組納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡、性別與APAC組患者相匹配，房角開(kāi)放，沒(méi)有任何青光眼視神經(jīng)形態(tài)或功能的損害，沒(méi)有任何眼部疾病史。

所有入選者均接受眼科檢查：臨床病史，對(duì)數(shù)的最小角分辨率BCVA(logMAR)，裂隙燈檢查，前房角鏡檢查，眼壓(非接觸眼壓計(jì))及海德堡免散瞳眼底照相等檢查。Humphrey視野分析儀II(型號(hào)750，Zeiss，德國(guó))與SITA(swedish interactive threshold algorithm)標(biāo)準(zhǔn)24-2程序的視野進(jìn)行分析，視野可靠性指數(shù)注視丟失<20%，假陽(yáng)性和假陰性<33%。本研究遵守《赫爾辛基宣言》原則，獲得中山大學(xué)中山眼科中心海南眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)正式批準(zhǔn)，所有入選者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)表對(duì)所有觀察對(duì)象進(jìn)行匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)表(PSQI)的問(wèn)卷調(diào)查。PSQI睡眠質(zhì)量評(píng)分表已經(jīng)在很多臨床研究中使用，用來(lái)評(píng)估為期1個(gè)月的睡眠質(zhì)量。PSQI包含19個(gè)獨(dú)立問(wèn)題，產(chǎn)生7個(gè)次得分，這7個(gè)次得分的總得分為0～21分。我國(guó)國(guó)人PSQI得分>7分認(rèn)為存在睡眠障礙，它具有98.3%的靈敏性和90.2%的特異性[4]。因此，本研究中用7分作為節(jié)點(diǎn)來(lái)判斷是否存在睡眠障礙。本研究中對(duì)于APAC組患者的PSQI問(wèn)卷調(diào)查時(shí)段選擇在患者急性發(fā)作前1個(gè)月內(nèi)的睡眠情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，三組間參數(shù)比較用單因素方差分析(One-way ANOVA)，兩兩比較采用t檢驗(yàn)(方差齊用SNK檢驗(yàn)，方差不齊用Tamhane’T2檢驗(yàn))；非連續(xù)變量用比值表示，非參數(shù)檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料2016年2月至2018年1月共招募APAC患者51例，其中符合APAC組納排標(biāo)準(zhǔn)者46例，同時(shí)招募PACS組患者30例和NC組受試者40名。三組受試者間的年齡、性別構(gòu)成比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表1)。

表1 臨床特征

2.2 三組受試者PSQI指數(shù)得分比較在調(diào)整年齡、性別因素后， 在PSQI總得分參數(shù)中，APAC組和PACS組患者PSQI總得分均>7分，說(shuō)明均存在睡眠障礙，且與PACS組和NC組比較，APAC組患者PSQI總得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。但PACS組與NC組受試者的PSQI總得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

在睡眠質(zhì)量參數(shù)中，APAC組與NC組受試者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與PACS組比較，NC組和APAC組受試者睡眠質(zhì)量參數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

與PACS組和NC組比較，APAC組患者睡眠時(shí)間、睡眠效率、依賴(lài)催眠藥物、睡眠紊亂以及白天困倦情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，且PACS組與NC組受試者除睡眠時(shí)間和睡眠紊亂方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)外，睡眠效率、依賴(lài)睡眠藥物、白天困倦情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。入睡時(shí)間、睡眠干擾方面，各組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表2)。

表2 三組受試者間PSQI指數(shù)得分情況比較

3 討論

PSQI 1989年由美國(guó)匹茲堡大學(xué)精神科醫(yī)生Buysse等設(shè)計(jì)制作[5]，用以評(píng)價(jià)受試者近1個(gè)月睡眠狀態(tài)，共有19個(gè)問(wèn)題，分為7個(gè)部分，每個(gè)部分得分按0～3分計(jì)分，PSQI的總得分為各部分分值之和，總得分范圍為0～21分?？偡址种翟酱筇崾臼叱潭仍絿?yán)重。目前，PSQI表已在國(guó)內(nèi)通過(guò)了信度及效度檢驗(yàn)，PSQI總得分大于7分代表睡眠障礙具有98.3%的靈敏度，適合我國(guó)國(guó)人使用。

本研究應(yīng)用PSQI表，對(duì)NC組、PACS組及APAC組受試者間的晝夜節(jié)律紊亂情況進(jìn)行對(duì)比分析，我們發(fā)現(xiàn)APAC組和PACS組患者PSQI總得分均大于7分，認(rèn)為均存在睡眠障礙，且發(fā)現(xiàn)APAC組與PACS組和NC組受試者PSOI總得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除此之外，在睡眠質(zhì)量方面，APAC組患者顯著下降，在睡眠時(shí)間、睡眠效率、依賴(lài)睡眠藥物、睡眠紊亂以及白天困倦情況方面得分均明顯高于PACS組及NC組，且PACS組患者在睡眠時(shí)間和睡眠紊亂方面得分均顯著高于NC組。

PACS患者存在房角同位關(guān)閉，但沒(méi)有周邊前粘連、眼壓升高以及青光眼視野損害。PACS組患者有周邊前房淺的解剖結(jié)構(gòu)及房角關(guān)閉的傾向，但不是所有的PACS都會(huì)發(fā)生APAC。對(duì)PACS患者的隨訪調(diào)查[6-8]顯示，有22%～28%的患者在若干年內(nèi)可發(fā)展為原發(fā)性房角關(guān)閉。這說(shuō)明除了解剖因素，其他因素也可能參與了APAC的病理過(guò)程。本研究提示，晝夜節(jié)律紊亂可能是PACS發(fā)展為APAC的促發(fā)因素。有學(xué)者利用PSQI表進(jìn)行相關(guān)疾病的研究[9]，發(fā)現(xiàn)患有視神經(jīng)疾病的患者發(fā)生睡眠障礙的概率高于健康人，即便沒(méi)有發(fā)生睡眠障礙，視神經(jīng)患者的夜間覺(jué)醒和白天困乏的發(fā)生概率也會(huì)明顯高于健康人。而青光眼為眼部典型的視神經(jīng)損傷性疾病，青光眼患者中睡眠障礙發(fā)生概率明顯高于正常對(duì)照組，表現(xiàn)為PSQI得分顯著高于正常對(duì)照人群[5]。這與本研究結(jié)果相一致。此外，徐靜等[10]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性閉角型青光眼患者，其PSQI得分顯著高于正常對(duì)照人群，而且睡眠障礙者(PSQI總得分>7分)及閉角型青光眼患者發(fā)生率也高于正常對(duì)照人群。但這些研究是觀察的青光眼患者均有明顯青光眼視神經(jīng)損害的患者。而本研究發(fā)現(xiàn)在青光眼視神經(jīng)病變?cè)缙?，急性閉角型青光眼發(fā)作前期患者也表現(xiàn)出睡眠節(jié)律紊亂，說(shuō)明在青光眼發(fā)作前期就可能出現(xiàn)晝夜節(jié)律紊亂，提示晝夜節(jié)律紊亂可能是青光眼急性發(fā)作的誘因之一。

本研究發(fā)現(xiàn)，APAC組患者在發(fā)作前多項(xiàng)睡眠指標(biāo)較NC組和PACS組都差，推測(cè)睡眠障礙所代表的晝夜節(jié)律紊亂可能是青光眼房角關(guān)閉急性發(fā)作的一個(gè)誘因，因此，晝夜節(jié)律的紊亂應(yīng)引起醫(yī)生及患者的高度重視，期望在APAC前期患者中除了定期醫(yī)院復(fù)查外，同時(shí)能在晝夜節(jié)律紊亂方面進(jìn)行提前干預(yù)，從而為降低房角急性關(guān)閉的發(fā)病率提供一種新思路，當(dāng)然這僅僅是初步結(jié)論，尚需要進(jìn)一步前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。