賴偉霞 賈亦悅 張雨藝 黎海平 吳西西

近視是全球重大衛(wèi)生問題，預(yù)計(jì)到2050年，全球49.8%的人口會(huì)出現(xiàn)近視，數(shù)量高達(dá)47.58億，其中高度近視人數(shù)高達(dá)9.38億[1]。低齡高度近視兒童是近視防控難點(diǎn)人群，隨著年齡的增長(zhǎng)，眼軸長(zhǎng)度(AL)生理性增長(zhǎng)，不僅近視度數(shù)增加，致盲性眼底疾病、白內(nèi)障、青光眼等眼病的患病率也增加，對(duì)兒童今后的視覺健康發(fā)育有較大影響[2]。因此，尋找一種適合低齡高度近視防控的有效方法，是臨床上需要解決的難題。目前，低強(qiáng)度紅光(LLRL)在普通近視人群中的有效性得到了一定的臨床認(rèn)證，但針對(duì)低齡高度近視兒童這一特殊群體的研究暫未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，本研究通過觀察比較LLRL與足矯單光框架眼鏡(SVS)6個(gè)月的短期療效差異，探討LLRL對(duì)低齡高度近視兒童的近視防控作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對(duì)象來(lái)自2021年2月至8月就診于廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院視光中心及眼科門診的近視兒童。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤10歲；(2)雙眼等效球鏡(SER)相差<2.5 D，SER≤-6.00 D，柱鏡≤2.50 D；(3)最佳矯正視力(BCVA)≥0.3；(4)按照要求初診(基線)，干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)診，完成4次隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有斜視、眼球震顫、青光眼、白內(nèi)障、眼底疾??；(2)不能按照要求復(fù)診；(3)半年內(nèi)使用過其他近視防控干預(yù)(如角膜塑形鏡、多焦點(diǎn)軟鏡、離焦框鏡眼鏡、雙光棱鏡、漸進(jìn)片、功能訓(xùn)練、低濃度阿托品等)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有研究對(duì)象及家屬均知情同意，并簽署同意書。

1.2 干預(yù)方法招募符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象50例。非隨機(jī)選擇LLRL組30例，作為研究組；選擇SVS組20例，作為對(duì)照組。隨訪觀察6個(gè)月。LLRL組干預(yù)方法：配戴SVS，同時(shí)使用650 nm紅光(艾爾興哺光儀)照射2次，每次3 min，兩次間隔4 h以上，每周照射5 d，干預(yù)期間不合并使用其他近視防控方法。SVS組干預(yù)方法：?jiǎn)渭兣浯鱏VS，干預(yù)期間不使用其他近視防控產(chǎn)品及訓(xùn)練。

1.3 具體指標(biāo)獲取年齡以滿周歲計(jì)算。使用綜合驗(yàn)光儀檢測(cè)視力，標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢測(cè)，小數(shù)計(jì)數(shù)法記錄。SER(SER=球鏡+1/2柱鏡)，使用鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液(每支15 mL,愛爾康)睫狀肌麻痹，每5 min點(diǎn)眼1次，共2次，等待30 min，進(jìn)行電腦驗(yàn)光儀(AR-310A，日本尼德克)驗(yàn)光，選擇自動(dòng)模式，測(cè)量3次，取平均值記錄。AL采用IOLmaster(IOLmaster-500,德國(guó)蔡司)測(cè)量，測(cè)量5次，取平均值記錄。所有操作均由同一位經(jīng)過培訓(xùn)的檢查人員執(zhí)行。取所有研究對(duì)象的右眼指標(biāo)進(jìn)行分析。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)弱視的診斷標(biāo)準(zhǔn)：眼部無(wú)器質(zhì)性病變，BCVA低于該年齡的視力下限值[3]。本研究的弱視均為屈光不正性弱視，其中屈光不正類型為高度近視。

1.5 分組與指標(biāo)觀察將納入研究對(duì)象按照LLRL、SVS干預(yù)及弱視情況分為L(zhǎng)LRL弱視組、LLRL非弱視組、SVS弱視組、SVS非弱視組。分別比較LLRL弱視組與SVS弱視組(兩弱視組)間、LLRL非弱視組與SVS非弱視組(兩非弱視組)間患者干預(yù)前(基線)、干預(yù)后(1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月)BCVA、SER、AL、SER變化量、AL變化量的差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，所有數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。兩弱視組及兩非弱視組患者間性別、年齡、BCVA、SER、AL、SER變化量、AL變化量采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較，組間性別比較采用四格表卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況招募的50例患者，最終40例(右眼)患者(LLRL組26例、SVS組14例)納入研究。LLRL組患者30例中，有4例因自覺紅光刺眼，開始使用時(shí)即退出研究，最終26例進(jìn)入研究，隨訪成功率為86.67%。SVS組患者20例中，干預(yù)后1個(gè)月復(fù)診，有1例選擇其他近視防控產(chǎn)品，1例選擇其他弱視訓(xùn)練，干預(yù)后3個(gè)月復(fù)診，3例選擇其他近視防控產(chǎn)品，1例選擇其他弱視訓(xùn)練，共6例退出研究，最終14例納入研究，隨訪成功率70.00%。LLRL弱視組15例，LLRL非弱視組11例，SVS弱視組9例，SVS非弱視組5例。

2.2 干預(yù)前各組患者基線具體指標(biāo)比較情況兩弱視組患者間性別、年齡、基線BCVA、基線SER、基線AL比較見表1，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。兩非弱視組患者間性別、年齡、基線BCVA、基線SER、基線AL指標(biāo)比較見表2，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

表1 兩弱視組患者基線指標(biāo)比較

表2 兩非弱視組患者基線具體指標(biāo)比較情況

2.3 兩弱視組患者干預(yù)后不同時(shí)間各指標(biāo)的比較情況兩弱視組患者間干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月BCVA、SER、AL、SER增長(zhǎng)量、AL增長(zhǎng)量比較結(jié)果見表3。在兩弱視組患者間，LLRL弱視組患者BCVA在干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月均大于SVS弱視組，SER增長(zhǎng)量在干預(yù)后3個(gè)月及6個(gè)月均高于SVS弱視組，AL增長(zhǎng)量在干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月均低于SVS弱視組(均為P<0.001)，而兩弱視組患者間干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月SER、AL以及干預(yù)后1個(gè)月SER增長(zhǎng)量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。說(shuō)明經(jīng)過LLRL治療的低齡高度近視性弱視兒童，雖不能產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義的近視度數(shù)和AL差異，但弱視的治療效果優(yōu)于SVS，近視度數(shù)增長(zhǎng)量及AL增長(zhǎng)量明顯低于單純配戴SVS。

表3 兩弱視組患者干預(yù)后不同時(shí)間各指標(biāo)比較

2.4 兩非弱視組患者干預(yù)后不同時(shí)間各指標(biāo)的比較情況兩非弱視組患者干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月BCVA、SER、AL、SER增長(zhǎng)量、AL增長(zhǎng)量比較結(jié)果見表4。LLRL非弱視組患者SER增長(zhǎng)量在干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月均大于SVS非弱視組(均為P<0.05)，AL增長(zhǎng)量在干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月均低于SVS非弱視組(均為P<0.05)，而干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月兩非弱視組患者BCVA、SER、AL差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。說(shuō)明經(jīng)過LLRL治療的低齡高度近視不合并弱視的患者，雖不能產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義的近視度數(shù)和AL差異，但近視度數(shù)增長(zhǎng)量及AL增長(zhǎng)量低于單純配戴SVS。

表4 兩非弱視組患者干預(yù)后不同時(shí)間各指標(biāo)比較

3 討論

低齡高度近視兒童比普通低中度近視兒童將來(lái)發(fā)生致盲性眼病的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，是近視防控的重點(diǎn)、難點(diǎn)人群，部分兒童甚至合并弱視的存在。本研究最終完成6個(gè)月隨訪的40例兒童中，有24例(60.00%)合并弱視。低齡弱視兒童，除屈光矯正外，需進(jìn)行弱視訓(xùn)練，眼部精細(xì)訓(xùn)練可能會(huì)增加長(zhǎng)時(shí)間近距離用眼，不利于近視防控，因此，尋找一種既能治療弱視也能防控近視的干預(yù)措施，對(duì)低齡高度近視弱視兒童至關(guān)重要。即使不合并弱視，對(duì)于低齡高度近視兒童近視防控也是視覺發(fā)育過程中應(yīng)特別關(guān)注的問題。

紅光照射是傳統(tǒng)弱視治療的方法之一，通過紅光照射刺激視錐細(xì)胞的發(fā)育以達(dá)到治療弱視的目的，在臨床上使用時(shí)間較長(zhǎng)，是比較安全的一種干預(yù)手法。因此我們選擇低強(qiáng)度紅光為近視防控研究的新方向。本研究所用 650 nm紅光，由艾爾興哺光儀發(fā)出。紅光對(duì)屈光度數(shù)影響的研究一直受眾多學(xué)者追捧。Gawne等[4]對(duì)紅光在靈長(zhǎng)類動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中的研究表明，其可導(dǎo)致動(dòng)物屈光度的遠(yuǎn)視化，且未發(fā)現(xiàn)明顯的眼部不良反應(yīng)。Jiang等[5]對(duì)來(lái)自多中心隨機(jī)對(duì)照的264例近視青少年患者進(jìn)行為期1年的研究，表明低強(qiáng)度紅光對(duì)近視防控的有效性及安全性。Zhou等[6]對(duì)105例近視青少年患者進(jìn)行9個(gè)月的回顧隊(duì)列研究，也表明紅光防控近視的短期有效性。其他學(xué)者[7-8]也對(duì)紅光在延緩AL增長(zhǎng)的有效性進(jìn)行了研究，大部分學(xué)者肯定了其有效性，同時(shí)未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)及眼部結(jié)構(gòu)損害，目前最長(zhǎng)的研究時(shí)間為1年，但以上學(xué)者的研究對(duì)象均為低中度近視患者，無(wú)LLRL在高度近視患者中的研究報(bào)道。本研究增加了LLRL在高度近視患者的研究，為高度近視兒童，特別是低齡兒童的近視防治提供了新的研究方向及臨床療效報(bào)道。

AL是近視防控的重要檢測(cè)指標(biāo)。Cruickshank等[9]研究表明，AL每增長(zhǎng)0.1 mm，近視度數(shù)加深0.25 D。在近視度數(shù)變化方面SER增長(zhǎng)量、AL增長(zhǎng)量對(duì)于SER、AL來(lái)說(shuō)更敏感，因此，本研究將SER增長(zhǎng)量、AL增長(zhǎng)量作為衡量近視防控有效性的重要指標(biāo)。

本研究在兩弱視組患者間進(jìn)行比較，LLRL弱視組患者BCVA在干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月均大于SVS弱視組，SER增長(zhǎng)量在干預(yù)后3個(gè)月及6個(gè)月均高于SVS弱視組，AL增長(zhǎng)量在干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月均低于SVS弱視組(均為P<0.05)。說(shuō)明經(jīng)過LLRL治療的低齡高度近視合并弱視的兒童，弱視治療效果及近視防控的效果均優(yōu)于單純配戴SVS。紅光在弱視的治療中使用時(shí)間較長(zhǎng)，認(rèn)為是通過刺激視網(wǎng)膜視錐細(xì)胞的發(fā)育來(lái)達(dá)到治療弱視的目的。對(duì)于紅光在近視性弱視的研究，劉莉靜等[10]研究表明，紅光可有效降低年平均屈光度變化值、BCVA、弱視復(fù)發(fā)率。與本研究結(jié)果類似，肯定紅光防控近視及治療弱視的有效性。

在兩非弱視組患者中，LLRL非弱視組患者干預(yù)后6個(gè)月SER增長(zhǎng)量為(0.14±0.61)D，明顯高于SVS非弱視組患者(-0.50±0.15)D，由于近視度數(shù)為負(fù)值，增長(zhǎng)量高，說(shuō)明近視發(fā)展更慢；而干預(yù)后6個(gè)月AL增長(zhǎng)量LLRL非弱視組患者為(-0.08±0.20)mm，明顯低于SVS非弱視組患者(0.28±0.10)mm，更進(jìn)一步說(shuō)明近視進(jìn)展慢，近視防控效果佳。這與Xiong等[11]研究的結(jié)果相佐證，其研究LLRL治療組患者干預(yù)后6個(gè)月SER改變(0.21±0.34)D、AL增長(zhǎng)(-0.06±0.15)mm，對(duì)照組SER改變(-0.50±0.24)D、AL增長(zhǎng)(0.23±0.06)mm，改變的趨勢(shì)及量也與本研究相符。Zhou等[6]進(jìn)行9個(gè)月的回顧性研究，AL>24 mm的近視患者在LLRL治療后6個(gè)月時(shí)SER改變(0.39±0.19)D，AL改變(-0.11±0.16)mm，也是呈現(xiàn)出近視度數(shù)回退的趨勢(shì)，AL負(fù)增長(zhǎng)的趨勢(shì)，其改變的趨勢(shì)及量也與本研究相似。LLRL控制AL增長(zhǎng)、延緩近視進(jìn)展的機(jī)制，目前支持黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度增厚理論，多項(xiàng)研究[5,7,11]也表明通過前后對(duì)比，使用紅光照射后，脈絡(luò)膜呈現(xiàn)增厚的狀態(tài)。

本研究的不足之處：樣本量較小、觀察時(shí)間較短。樣本量小與研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)限定有關(guān)，后期會(huì)擴(kuò)大樣本量，且延長(zhǎng)觀察時(shí)間，進(jìn)一步驗(yàn)證LLRL在高度近視中的近視防控作用。

總之，經(jīng)過6個(gè)月的短期組間對(duì)照前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，高齡低度近視兒童使用LLRL治療后，雖然不能產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的近視回退、AL縮短，但AL增長(zhǎng)量明顯比單純配戴SVS低，SER增長(zhǎng)量明顯比單純配戴SVS高，屬于具有較好的近視防控效果，對(duì)于合并弱視的兒童，同時(shí)得到較好弱視治療。因此，對(duì)于低齡高度近視兒童，LLRL治療是一個(gè)優(yōu)質(zhì)的選擇。