崔熙倫，曲 銘，李長鋒

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 內(nèi)鏡中心，吉林 長春130033)

嗜酸性粒細胞性胃腸炎(EGE)是一種消化道組織中嗜酸性粒細胞(EOS)異常浸潤的少見疾病，病變可累及胃腸道的任何部位及層次，其病因及發(fā)病機制尚未明確，臨床表現(xiàn)各異、缺乏特異性，容易誤診、漏診，常見外周血嗜酸性粒細胞升高，內(nèi)鏡下活檢是十分重要的診斷依據(jù)。本文報道了21例嗜酸性粒細胞性胃腸炎的臨床資料，旨在幫助臨床醫(yī)生提高對該病的認(rèn)識。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸內(nèi)科2010年1月至2021年7月間收治的21例EGE患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：①存在典型的胃腸道癥狀；②組織病理活檢顯示胃腸道壁有一處及以上部位的EOS≥20個/HPF。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他可引起EOS增多的疾病，如寄生蟲感染、細菌感染、炎癥性腸病、高嗜酸粒細胞綜合征、結(jié)締組織病、淋巴瘤等；②器官移植者；③服用可引起EOS增多的藥物，如利福平、卡馬西平等。Klein等人[2]根據(jù)嗜酸性粒細胞浸潤程度，將EGE分為黏膜型、肌層型、漿膜型。存在漿膜受累者即歸為漿膜型，無漿膜受累而存在肌層受累者歸為肌層型。

1.2 方法

回顧性分析21例EGE患者的相關(guān)臨床資料，包括過敏史、臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡表現(xiàn)、組織病理學(xué)檢查及治療預(yù)后等特點。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共21例EGE患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究，其中男性13例，女性8例，年齡19-52歲，平均(35.9±9.6)歲，病程5天至6年。9例(42.9%)患者有過敏性疾病或過敏史，其中有明確食物過敏史5例(23.8%)，多為海鮮、肉蛋奶等?；颊呔缘湫偷南腊Y狀為首發(fā)臨床表現(xiàn)就診，包括腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、便血、納差，常見體重下降、貧血等腸外表現(xiàn)，可并發(fā)梗阻、腹水(表1)。

表1 21例EGE患者臨床資料特征

2.2 實驗室檢驗

16例(76.2%)患者外周血EOS計數(shù)(1.32×109/L-15.25×109/L)、比率(11.2%-39.5%)升高。4例(19.0%)輕度貧血，2例(9.5%)低蛋白血癥。CRP升高9例(42.9%)，ESR升高7例(33.3%)。血清IgE升高11例(52.4%)。所有患者均行糞便查蟲卵，結(jié)果均為陰性，2例(9.5%)便潛血試驗陽性。2例腹水患者行診斷性腹腔穿刺，常規(guī)生化檢查提示為滲出液，李凡他試驗(+)，細胞學(xué)檢查均提示內(nèi)含大量嗜酸性粒細胞，未見惡性腫瘤細胞。3例行骨髓涂片檢查顯示粒系增生活躍，嗜酸性粒細胞比值明顯增高，各階段細胞形態(tài)大致正常。

2.3 影像學(xué)檢查

所有患者均行腹部彩超或腹部CT檢查，發(fā)現(xiàn)大量腹水2例(9.5%)，胃腸壁水腫增厚5例(23.8%)，腹腔淋巴結(jié)腫大3例(14.3%)，不完全性腸梗阻1例(4.8%)。

2.4 內(nèi)鏡檢查

21例患者均行胃鏡及結(jié)腸鏡檢查，其中有行膠囊內(nèi)鏡2例、小腸鏡1例，有首次內(nèi)鏡下活檢陰性而再次行內(nèi)鏡檢查3例。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜點片狀充血水腫18例(85.7%)、糜爛7例(33.3%)、潰瘍5例(23.8%)、白苔附著3例(14.3%)、出血2例(9.5%)、結(jié)節(jié)樣改變4例(19.0%)、管腔變形狹窄3例(14.3%)。

2.5 組織病理學(xué)檢查

內(nèi)鏡下于明顯異常部位及其周邊黏膜處多部位多點活檢，每例平均8.7塊(4-17塊)。病理學(xué)檢查結(jié)果顯示病變累及胃5例(23.8%)、十二指腸9例(42.9%)、回腸2例(9.5%)、結(jié)直腸7例(33.3%)，其中有1例(4.8%)胃和十二指腸同時受累，1例(4.8%)胃和結(jié)直腸同時受累(表2)。按Klein分型法，有黏膜型16例(76.2%)、肌層型3例(14.3%)、漿膜型2例(9.5%)。肌層型內(nèi)鏡下可見幽門狹窄或結(jié)腸黏膜水腫增厚，且存在明顯幽門梗阻或腸梗阻表現(xiàn)，而漿膜型腹水查見大量EOS。

表2 內(nèi)鏡活檢標(biāo)本組織病理學(xué)表現(xiàn)

2.6 治療及預(yù)后

15例患者確診后靜脈應(yīng)用激素(甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針40 mg/日)，并給予胃腸內(nèi)科常用藥物輔助治療，平均3.6天(1-9天)后癥狀緩解，復(fù)查外周血EOS明顯下降，部分回歸正常范圍內(nèi)，根據(jù)個體情況用藥3-7天后改為口服甲潑尼龍片(40 mg/日)維持治療，待癥狀消失、EOS降至正常后(一般為2周左右)激素逐步減量，3-4個月內(nèi)停用以減少副作用。余6例僅接受對癥支持治療，停用易過敏食物，遠離過敏環(huán)境，平均6.5天(4-15天)后癥狀緩解。其中黏膜型和漿膜型患者治療1周前后EOS計數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。隨訪截止至2021-12-31，4例失訪，中位隨訪時間50個月(5.5-120個月)。47.1%(8/17)患者由于停用激素或接觸過敏原出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其中5例口服激素者及3例僅對癥治療者應(yīng)用激素均有效。無惡變或死亡患者。

表3 不同臨床分型治療前后比較

3 討論

EGE是一種少見的以大量嗜酸性粒細胞浸潤胃腸道管壁各層的消化系統(tǒng)疾病，其相關(guān)資料多為個案報道或小型病例分析，缺乏大型前瞻性研究。有研究報道EGE在美國的發(fā)病率為 8.4/100 000，好發(fā)年齡為30-50歲，尤其是30歲，好發(fā)于男性[3]。與西方國家相比,該病的發(fā)病率在亞洲國家更高[4]。本研究十余年間共收治21例EGE患者，平均確診年齡35.9歲，男性發(fā)病多于女性(1.625:1)，與文獻報道相符。

EGE的發(fā)病機制尚未明確，主要與IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)和Th2參與的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)相關(guān)[5]。嗜酸性粒細胞通常存在于胃腸道的黏膜固有層中，參與胃腸道黏膜免疫系統(tǒng)，并在健康個體宿主中起防御作用。過敏反應(yīng)等使嗜酸性粒細胞激活，產(chǎn)生并釋放高度生物活性的炎癥介質(zhì)，這些陽離子蛋白對胃腸道上皮細胞具有細胞毒性，可觸發(fā)肥大細胞脫顆粒和激活炎性因子的釋放。Th2細胞因子和趨化因子如eotaxin的表達水平升高也在EGE的發(fā)病機制中起到了關(guān)鍵作用。多達50%的EGE患者有過敏史，包括哮喘、鼻炎、特應(yīng)性皮炎、食物或藥物過敏等。本組有9例(42.9%)存在過敏性疾病或過敏史，治療過程中剔除過敏原有利于癥狀緩解，接觸易復(fù)發(fā)，均提示遠離過敏原是有效的治療或預(yù)防手段。

其臨床表現(xiàn)無特異性，在本組中最多出現(xiàn)的癥狀為腹痛(71.4%)，其次分別為納差(61.9%)、腹瀉(42.9%)等。不同的浸潤深度會出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。黏膜型是最常見的類型，主要表現(xiàn)為非特異性腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、出血、貧血、低蛋白、吸收不良和體重減輕，本組中黏膜型也最為多見。肌層型是較常見的類型，多出現(xiàn)消化道壁增厚、幽門或腸梗阻癥狀，胃、十二指腸常受累，本組3例。漿膜型是最罕見的類型，富含嗜酸性粒細胞的炎癥浸潤滲透至漿膜，出現(xiàn)嗜酸性粒細胞性腹水，可伴有嗜酸性粒細胞性胸腔積液，通常應(yīng)用類固醇治療有良好的反應(yīng)[6]，本組的2例腹水患者在靜脈應(yīng)用激素治療7天后復(fù)查腹腔彩超未見異常。

雖然現(xiàn)在仍無EGE明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是外周血嗜酸性粒細胞增多是常見表現(xiàn)[7]。本組76.2%的患者外周血EOS異常升高，經(jīng)治療后有所下降，因此在診療過程中應(yīng)關(guān)注EOS值的變化，即使EOS值處于正常范圍內(nèi)，也不可排除EGE。其他非特異性指標(biāo)如CRP、ESR、IgE等也對診療起到提示作用，可疑EGE時應(yīng)盡早完善內(nèi)鏡檢查。腹部影像學(xué)檢查結(jié)果缺乏特異性，但可一定程度上評估病變的部位、范圍、程度及并發(fā)癥，為內(nèi)鏡檢查及組織活檢定位提供參考，有助于鑒別診斷及分型。

EGE內(nèi)鏡表現(xiàn)無特異性，常表現(xiàn)為黏膜充血水腫、糜爛、潰瘍、結(jié)節(jié)樣改變等。通過內(nèi)鏡活檢對EOS浸潤進行組織學(xué)分析至關(guān)重要，但由于本病黏膜受累呈局灶性分布，病理檢查結(jié)果可能出現(xiàn)未見大量EOS浸潤的情況，因此需要多部位多點活檢且深度足夠，甚至多次行內(nèi)鏡操作方可診斷[8]。本組有3例患者在重復(fù)行內(nèi)鏡檢查后明確臨床診斷。目前普遍主張采用6點或8點活檢以有效提高診斷率，本組平均活檢8.7塊。并且內(nèi)鏡活檢通常無法檢測到肌層或漿膜中浸潤的EOS，在這種情況下可能需要全層活檢或外科手術(shù)[9]。對于本組共5例(23.8%)肌層型或漿膜型患者的診斷均結(jié)合臨床表現(xiàn)及檢驗、檢查結(jié)果。EGE可發(fā)生在消化道的任何地方，好發(fā)部位是遠端胃竇和近端小腸，在本組患者中十二指腸檢出率較高。隨著內(nèi)鏡的普及，該病可早期診斷，及時治療，減少疾病進展。

本病易被誤診，其可能的原因有：①EGE為消化系統(tǒng)少見病，臨床醫(yī)師對該疾病的認(rèn)識不足，黏膜型EGE多表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等消化不良的癥狀，這與一般胃腸炎等消化道疾病的臨床表現(xiàn)相近，以梗阻癥狀為主要表現(xiàn)的肌層型EGE與一些胃腸道惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)類似，而可出現(xiàn)腹水的漿膜型EGE則需與結(jié)核桿菌腹腔感染注意鑒別；②醫(yī)師未關(guān)注到外周血EOS升高對該疾病診斷的臨床意義，另外嗜酸性粒細胞性增多癥(HES)作為一種病因未明的全身性疾病也可累及胃腸道，有時兩者很難區(qū)分；③內(nèi)鏡活檢不普遍或未經(jīng)多點多部位活檢，在可疑情況下內(nèi)鏡醫(yī)師可于EGE好發(fā)部位即胃竇和十二指腸多行活檢或重復(fù)內(nèi)鏡檢查以提高確診率，病理醫(yī)師需注意組織的EOS浸潤。

對于EGE的治療主要包括飲食、藥物、手術(shù)治療[5-6,10]，有自發(fā)緩解的可能。首先避免特定的過敏原，回避確定或易發(fā)生過敏的食物、藥物或環(huán)境等。藥物治療以糖皮質(zhì)激素為主，此為一線用藥，可在快速緩解臨床癥狀后逐步減少劑量直至停藥，但一些激素依賴的患者可能需要長期低劑量維持治療或周期大劑量應(yīng)用。部分患者易復(fù)發(fā)，再次應(yīng)用激素大多有效，本組8例復(fù)發(fā)患者給予口服激素后均癥狀緩解。還可根據(jù)具體臨床表現(xiàn)考慮其他藥物治療，如免疫抑制劑、生物制劑、肥大細胞穩(wěn)定劑、白三烯受體拮抗劑、組胺受體拮抗劑等，但其療效及安全性仍待考證。對于因該疾病引起的腸壁增厚、管腔變窄而導(dǎo)致梗阻的肌層型EGE患者，或是合并消化道穿孔的EGE患者，可以考慮進行手術(shù)治療。另外，表皮免疫治療也是未來可發(fā)展的一條新的方向[11]。

因EGE發(fā)病率低，且臨床及內(nèi)鏡表現(xiàn)缺乏特異性，診斷較為困難，此時內(nèi)鏡下活檢顯得尤為重要。雖然激素作為治療EGE的主要藥物療效顯著，但反復(fù)、長期應(yīng)用后出現(xiàn)的副作用不容忽視。未來仍需開展更多大樣本量的研究以不斷提高對該病的認(rèn)識，制定規(guī)范的診療指南。