范曉猛，朱志敏，朱紅偉，劉永勝，邱愛(ài)萍

(1.保定市第二醫(yī)院 a.泌尿外科;b.醫(yī)學(xué)影像科,河北 保定071000；2.保定市婦幼保健院 婦產(chǎn)科,河北 保定071000)

精索靜脈曲張(VC)影響患者正常生活[1]。因VC可對(duì)睪丸及其附屬結(jié)構(gòu)產(chǎn)生損害，引起精子生成障礙及睪丸萎縮，是導(dǎo)致男性繼發(fā)性不育的主要原因，對(duì)患者的身心健康造成了嚴(yán)重的影響[2]。引起VC的原因較多且機(jī)制復(fù)雜，研究認(rèn)為[3]，氧自由基及血管內(nèi)皮損傷在VC的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中有重要作用。一氧化氮(NO)具有維持血管張力和血流動(dòng)力學(xué)的作用，參與靜脈曲張、高血壓、血栓形成等多種血管疾病的發(fā)生[4]。內(nèi)皮素(ET)可在細(xì)胞因子、腎上腺素、血管緊張素、血管壁壓力和缺氧等條件刺激下生成，參與調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能[5]。研究證實(shí)[6-7]，NO、ET與大隱靜脈曲張、肝硬化食管靜脈曲張等血管疾病的發(fā)生有關(guān)。本研究探討血清NO、ET水平與VC患者性激素水平及精子質(zhì)量的相關(guān)性，以期為VC患者病情判斷及不育相關(guān)治療研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

80例VC患者為2014年1月—2018年1月收治，作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)體格檢查、影像學(xué)檢查及病史詢問(wèn)確診，且符合《精索靜脈曲張?jiān)\斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》[8]中對(duì)臨床型VC的診斷；(2)已婚，性生活正常且無(wú)避孕措施>1年；(3)入院前2周內(nèi)無(wú)用藥史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)配偶不孕者；(2)存在性傳播疾病者；(3)原發(fā)性不育、外傷及醫(yī)源性不育者。80例患者年齡23-45(30.12±6.42)歲；病變位置：左側(cè)68例，右側(cè)2例、雙側(cè)10例；體質(zhì)量52-92(69.36±8.45)kg。另以年齡、體質(zhì)量為對(duì)照，選取同期在男科檢查結(jié)果正常的健康對(duì)照者80例，為對(duì)照組。對(duì)照組年齡22-45(29.48±6.75)歲；體質(zhì)量54-90(70.25±8.01)kg。兩組年齡、體質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1血清NO、ET及性激素水平檢測(cè) 抽取晨空腹外周靜脈血6 ml，3500 r/min離心10 min，離心半徑12 cm，收集上層清液，保存于-20℃待檢，以酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)NO、ET水平。以化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)雌二醇(E2)、促卵泡生成素(FSH)、睪酮(T)、促黃體生成素(LH)、泌乳素(PRL)水平，試劑盒均購(gòu)于武漢純度生物科技有限公司。

1.2.2精子質(zhì)量檢測(cè) 實(shí)驗(yàn)對(duì)象檢測(cè)前禁欲2-7 d，以手淫法獲取精液，以全自動(dòng)精液質(zhì)量計(jì)算機(jī)輔助分析系統(tǒng)(CASA)檢測(cè)精液量、精子濃度、 前向運(yùn)動(dòng)百分比(PR%)，儀器由西班牙SCA SCOPE公司生產(chǎn)。

1.2.3VC病情分度 根據(jù)彩色多普勒超聲檢查結(jié)果對(duì)臨床型VC進(jìn)行分度[9]，Ⅰ度：觸診陽(yáng)性且超聲平靜呼吸檢查精索靜脈最大內(nèi)徑(DR)≥2.2 mm且<2.8 mm，Valsalva動(dòng)作時(shí)有返流，靜脈返流持續(xù)時(shí)間(TR)≥2 s且<4 s；Ⅱ度：觸診陽(yáng)性，DR≥2.8 mm且<3.1 mm，Valsalva有返流，TR≥4 s且<6 s；Ⅲ度：觸診陽(yáng)性，DR≥3.1 mm，Valsalva有返流，TR≥6 s。研究組患者中Ⅰ度25例，Ⅱ度35例，Ⅲ度20例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組血清NO、ET、性激素水平及精子質(zhì)量比較

研究組血清NO、ET和性激素FSH、LH水平高于對(duì)照組，精子濃度和PR%低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組性激素E2、T、PRL水平和精液量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組血清NO、ET、性激素水平及精子質(zhì)量比較

2.2 研究組不同分度VC患者血清NO、ET、性激素水平及精子質(zhì)量比較

不同VC病情分度患者血清NO、ET、性激素FSH、LH水平、精子濃度和PR%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。隨著病情分度的增加，血清NO、ET和性激素FSH、LH水平升高，精子濃度和PR%下降(P<0.001)，不同病情分度的性激素E2、T、PRL水平和精液量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 研究組不同分度VC患者血清NO、ET、性激素水平及精子質(zhì)量比較

2.3 研究組血清NO、ET水平與性激素水平和精子質(zhì)量的相關(guān)性分析

Pearson分析結(jié)果顯示，血清NO、ET水平與性激素FSH、LH呈正相關(guān)，與精子濃度、PR%呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 血清NO、ET水平與性激素及精子質(zhì)量的相關(guān)性

3 討論

VC是多發(fā)于青壯年的精索靜脈病變，病理變化表現(xiàn)為靜脈回流受阻或瓣膜功能不全致血液返流，出現(xiàn)蔓狀靜脈叢迂曲、擴(kuò)張及伸長(zhǎng)[10]。調(diào)查顯示[11]，VC的發(fā)病率為15%，占原發(fā)性不育的21%-41%，繼發(fā)性不育的75%-81%，雖然該病屬于良性病變，但因發(fā)病早期無(wú)明顯癥狀，容易忽視，多數(shù)患者就診時(shí)已需要手術(shù)治療，增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。VC的病理生理機(jī)制仍未完全明確，目前NO毒性機(jī)制、睪丸微循環(huán)障礙機(jī)制、活性氧機(jī)制等均是研究熱點(diǎn)[12]。NO與ET同為血管活性物質(zhì)，參與多種血管性疾病的發(fā)生，明確其在VC患者中的變化及與性激素水平和精子質(zhì)量的關(guān)系，對(duì)于VC治療藥物的相關(guān)研究及病情判斷有重要意義。

NO存在于包括睪丸在內(nèi)的多種器官和組織中，生物學(xué)活性廣泛，生理狀態(tài)下能激活可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，改變細(xì)胞鈣內(nèi)流，發(fā)揮抑制血小板聚集、調(diào)節(jié)微循環(huán)張力等作用，病理狀態(tài)下能直接作用于血管平滑肌，導(dǎo)致其麻痹性舒張，降低外周血管對(duì)血管活性藥物的反應(yīng)性[13-14]。研究表明[15]，病理狀態(tài)下或應(yīng)激刺激可使M型膽堿能受體、P物質(zhì)受體及5-羥色胺等受體釋放，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的合成和釋放NO，造成血管內(nèi)皮功能損傷，促進(jìn)血管性疾病的發(fā)生。Omar等[16]研究表明，NO合酶基因多態(tài)性參與VC的發(fā)生。ET是具有收縮血管作用的多肽，能在缺氧、腎上腺素、凝血酶及鈣離子載體等刺激下被合成和釋放，并受血管緊張素II調(diào)節(jié)，與細(xì)胞膜上的特異性受體結(jié)合后影響鈣離子內(nèi)流，引起血管收縮，并可通過(guò)產(chǎn)生血栓素A2等物質(zhì)促進(jìn)血管收縮[17]。鄧琰及張穎等[18-19]研究表明，食管靜脈曲張與下肢靜脈曲張患者在治療后ET水平均下降，提示ET參與靜脈曲張的發(fā)生。本研究中研究組的血清NO、ET水平均高于對(duì)照組，且隨著病情嚴(yán)重程度的增加，血清NO、ET水平隨之升高，說(shuō)明NO、ET與VC的發(fā)生有關(guān)。

本研究中研究組精子濃度和PR%低于對(duì)照組，F(xiàn)SH、LH水平高于對(duì)照組，且上述變化與病情嚴(yán)重程度有關(guān)。Pearson相關(guān)性分析顯示，血清NO、ET水平與性激素中FSH、LH呈正相關(guān)，與精子濃度、PR%呈負(fù)相關(guān)，提示血清NO、ET水平可能通過(guò)參與VC的發(fā)生發(fā)展，影響性激素水平和精子質(zhì)量。研究表明[20]，在睪丸組織中，NO能夠調(diào)節(jié)精子活力，生理?xiàng)l件下，NO促進(jìn)精子的代謝，增強(qiáng)精子活性，而病理?xiàng)l件引起的NO異常升高時(shí)，可損傷睪丸的生精能力，限制精子的活性，導(dǎo)致不育的發(fā)生。ET參與精子的成熟、陰莖勃起等環(huán)節(jié)，因此其水平變化可影響精子質(zhì)量。精子濃度與PR%是反應(yīng)精子發(fā)育質(zhì)量的指標(biāo)，而精子發(fā)育質(zhì)量受下丘腦-腺垂體-睪丸軸的調(diào)控，在免疫、氧化應(yīng)激等因素刺激下，導(dǎo)致激素反饋發(fā)生變化，影響精子質(zhì)量[21]。因此血清NO、ET水平可影響VC患者性激素水平和精子質(zhì)量，可通過(guò)檢測(cè)NO、ET水平對(duì)VC患者病情做出判斷。

綜上所述，血清NO、ET水平參與VC的發(fā)生發(fā)展，且與性激素FSH、LH呈正相關(guān)，與精子濃度、PR%呈負(fù)相關(guān)，可考慮將血清NO、ET作為判斷VC病情的參考指標(biāo)。