朱從英，朱小琴

（1.常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院超聲科；2.常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇常州 213161）

胎膜早破（premature rupture of membranes，PROM），可引起殘余羊水量減少，造成絨毛膜羊膜炎、胎兒宮內(nèi)感染、胎兒窘迫、難產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒窒息等不良影響[1]。而造成PROM的因素較多，其中感染被認(rèn)為是PROM的主要誘因，且兩者之間有顯著相關(guān)性[2]。有研究表明，胎盤成熟度與孕周不符將增加PROM發(fā)生率，同時，胎盤成熟度也是雙胎妊娠早產(chǎn)的獨立影響因素，對雙胎妊娠早產(chǎn)具有重要的預(yù)測價值[3]。但目前關(guān)于其對孕晚期孕婦PROM的預(yù)測價值仍鮮見報道。還有研究表明，羊水指數(shù)（AFI）也與PROM的發(fā)生有關(guān)，且對分娩方式及妊娠結(jié)局均有一定影響，但目前關(guān)于其對孕晚期孕婦PROM的預(yù)測價值仍未明確[4]。為此，本研究通過分析PROM的危險因素，旨在探究胎盤成熟度、AFI與PROM的關(guān)系，并評估兩者聯(lián)合檢測對PROM的預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2022年4月常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院收治的100例孕晚期孕婦為研究對象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)孕晚期孕婦是否發(fā)生PROM分為PROM組（15例）和非PROM組（85例）。本研究經(jīng)常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①PROM組孕婦符合《胎膜早破的診斷與處理指南（2015）》[5]中PROM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即孕婦自覺陰道流出大量液體，干燥陰道液涂片鏡檢提示羊齒狀結(jié)晶，陰道分泌物pH值＞7.0，陰道液沉渣涂片鏡檢提示毳毛；②孕晚期入院待產(chǎn)孕婦，年齡20～46歲，孕周≥28周；③病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要器官功能不全；②血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾?。虎鄢鲅约膊?、甲狀腺功能異常；④惡性腫瘤；⑤子宮畸形、胎兒畸形或死亡；⑥行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)；⑦存在宮腔內(nèi)感染征象。

1.2 研究方法 收集孕晚期孕婦入組時臨床一般資料，記錄年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、主動或被動吸煙情況、人工流產(chǎn)史、產(chǎn)檢次數(shù)、多胎妊娠、初產(chǎn)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、子宮肌瘤、胎位橫位/臀位、巨大兒、頭盆不稱、羊水過多、胎盤成熟度、AFI。①胎盤成熟度：孕婦均于入組時采用彩色多普勒超聲儀（美國GE公司，型號：GE Healthcare LogiQ S8）常規(guī)掃描子宮，觀察胎兒發(fā)育情況，記錄胎盤回聲，依據(jù)Grannum分級記錄胎盤成熟度[6]。②AFI：孕婦取平臥位，以臍部為中心，分4個象限，各象限羊水池最大深度測量值相加即為AFI[7]。

1.3 觀察指標(biāo) ①分析孕晚期孕婦發(fā)生PROM的單因素。②采用Logistic分析孕晚期孕婦發(fā)生PROM 的多因素。③采用ROC分析胎盤成熟度、AFI預(yù)測PROM的價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；影響因素采用多因素Logistic回歸分析；采用受試者操作特征曲線（ROC）評價胎盤成熟度、AFI預(yù)測PROM的效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕晚期孕婦發(fā)生PROM的單因素分析 PROM組孕婦產(chǎn)檢＜5次、多胎妊娠、巨大兒、頭盆不稱、羊水過多占比及AFI水平高于非PROM組，胎盤成熟度與孕周相符占比低于非PROM組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 孕晚期孕婦發(fā)生PROM的單因素分析

2.2 孕晚期孕婦發(fā)生PROM的多因素Logistic回歸分析 將PROM作為因變量（發(fā)生=1，未發(fā)生=0），將產(chǎn)檢＜5次（是=1，否=0）、多胎妊娠（是=1，否=0）、巨大兒（是=1，否=0）、頭盆不稱（是=1，否=0）、羊水過多（是=1，否=0）、胎盤成熟度Grannum分級（與孕周不符=1，與孕周相符=0）、AFI（連續(xù)變量）作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型。分析結(jié)果顯示，多胎妊娠、巨大兒、頭盆不稱、羊水過多、胎盤成熟度與孕周不符、AFI異常升高是影響PROM的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 孕晚期孕婦發(fā)生PROM的多因素Logistic回歸分析

2.3 胎盤成熟度、AFI預(yù)測PROM的ROC分析 分別以胎盤成熟度、AFI及胎盤成熟度聯(lián)合AFI為檢驗變量，以是否發(fā)生PROM為狀態(tài)變量，繪制ROC。分析結(jié)果顯示，胎盤成熟度、AFI對PROM均有一定預(yù)測效能，曲線下面積（AUC）分別為0.736、0.749；胎盤成熟度和AFI單獨與聯(lián)合預(yù)測PROM的曲線下面積為0.855，見表3、圖1。

圖1 胎盤成熟度、AFI預(yù)測PROM的ROC曲線

表3 胎盤成熟度、AFI預(yù)測PROM的ROC分析

3 討論

PROM是產(chǎn)科常見妊娠期并發(fā)癥，可使羊水過少，導(dǎo)致胎盤血液循環(huán)受阻，致使圍產(chǎn)期出現(xiàn)早發(fā)型敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎、肺炎等嚴(yán)重感染，是誘發(fā)呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發(fā)育不良等并發(fā)癥的重要原因，也是圍產(chǎn)期病死率增加的重要因素[8]。而PROM的發(fā)生原因眾多，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與產(chǎn)婦營養(yǎng)缺乏、羊膜腔壓力改變、陰道菌群上行感染等有關(guān)，其中60%以上的PROM與感染有關(guān)[9]。盡管目前臨床上已有較多關(guān)于PROM的相關(guān)報道，但關(guān)于孕晚期孕婦AFI與PROM的相關(guān)性仍未明確，尤其是關(guān)于胎盤成熟度聯(lián)合AFI對PROM的預(yù)測價值仍缺乏高質(zhì)量的臨床研究[10]。為此，本研究針對此方面展開初步探究。

本研究Logistic回歸分析顯示，胎盤成熟度與孕周不符是PROM的獨立影響因素，提示胎盤成熟度與PROM密切相關(guān)，可作為PROM較為理想的預(yù)測指標(biāo)，這與既往研究[11]相似。有研究還顯示，胎盤成熟度與胎兒發(fā)育呈顯著相關(guān)性[12]。本研究采用Grannum分級評估胎盤成熟度，發(fā)現(xiàn)PROM組胎盤成熟度與孕周相符的比例顯著低于非PROM組，而進(jìn)一步多因素分析也證實胎盤成熟度是PROM的獨立危險因素，這可能是因胎盤成熟度直接影響子宮胎盤絨毛間隙血供，若孕期胎盤分級與孕周不符，則可能造成胎兒生長發(fā)育受限，使宮頸穩(wěn)定性降低，引發(fā)宮頸機(jī)能不全，進(jìn)而誘發(fā)PROM[13]。另外，作為子宮內(nèi)羊膜腔中的液體，羊水可為胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育提供良好的內(nèi)在環(huán)境，不僅可確保胎兒遭受有足夠的活動空間，還可減緩體外沖擊，預(yù)防胎兒遭受擠壓或機(jī)械損傷、肢體黏連及畸形。本研究結(jié)果顯示，AFI是PROM的獨立危險因素。劉芳等[14]認(rèn)為妊娠中期后羊膜腔中的羊水多源自胎兒尿液，經(jīng)胎兒吞咽實現(xiàn)動態(tài)平衡，若此時AFI異常升高，導(dǎo)致出現(xiàn)吞咽受阻情況，較使PROM風(fēng)險顯著增加。因此，孕晚期AFI水平可較準(zhǔn)確地反映胎兒與母體的健康狀態(tài)，預(yù)防羊水過多所致PROM。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，多胎妊娠、巨大兒、頭盆不稱、羊水過多也是PROM的獨立危險因素，與既往報道相似[15]。與上述指標(biāo)不同，胎盤成熟度、AFI可進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，安全性高、重復(fù)性強(qiáng)且操作簡單，對PROM均有較高的預(yù)測效能。故本研究通過ROC曲線進(jìn)一步分析兩者單獨及聯(lián)合預(yù)測PROM的價值，結(jié)果顯示胎盤成熟度聯(lián)合AFI預(yù)測PROM的AUC為0.855，證實胎盤成熟度聯(lián)合AFI對孕晚期孕婦PROM具有較高的預(yù)測效能，定期監(jiān)測胎盤成熟度、AFI可及時發(fā)現(xiàn)異常并采取有效措施，以降低PROM發(fā)生率。

綜上所述，孕晚期孕婦PROM的發(fā)生受眾多因素影響，且AFI聯(lián)合胎盤成熟度對PROM具有較高的預(yù)測效能。