莊惠紅，盧天祥

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院，福建泉州 362000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis,KOA）是一種以膝關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)軟骨破壞為特征的疾病[1]，好發(fā)于老年群體，其中大部分為內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎，若不及時(shí)干預(yù)，會(huì)引起關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)受限、肌力下降、肌肉萎縮等，進(jìn)而影響生活質(zhì)量。其發(fā)病與多因素相關(guān)，一般認(rèn)為年齡、肥胖或超重、創(chuàng)傷等是KOA的危險(xiǎn)因素。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們生活水平日益提高、肥胖人口的不斷增多及社會(huì)老齡化的不斷進(jìn)展，KOA 發(fā)病率逐年上升，目前骨關(guān)節(jié)炎已成為醫(yī)療保健和社會(huì)公共衛(wèi)生一大熱點(diǎn)話題，故如何有效預(yù)防和治療KOA 成為社會(huì)一大焦點(diǎn)。2018 版骨關(guān)節(jié)炎診療指南提出，骨關(guān)節(jié)炎的總體治療原則應(yīng)是選擇階梯化和個(gè)體化治療，具體應(yīng)結(jié)合患者自身?xiàng)l件及病情選擇治療方式[2]，包括基礎(chǔ)治療、藥物治療、修復(fù)性治療如關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、軟骨修復(fù)術(shù)等和重建治療如膝關(guān)節(jié)置換術(shù)四個(gè)層次[3]。其中，修復(fù)性治療和重建治療均為手術(shù)治療方式，多數(shù)老年人因常合并各種基礎(chǔ)疾病及身體器官包括心肺功能的衰退，其更愿意選擇非手術(shù)的保守治療方式[4]。非手術(shù)治療方式中，伸膝肌力運(yùn)動(dòng)較為常見，大量研究亦表明伸膝肌力訓(xùn)練對(duì)KOA有較好的療效。而楔形鞋跟墊作為一種非侵入性手段，簡便易行，近年亦被廣泛應(yīng)用于KOA 的治療中，但大部分研究顯示楔形鞋跟墊在改善膝關(guān)節(jié)功能和疼痛中仍存在爭議。本研究選取骨科門診62 例KOA 患者，旨在探討日常伸膝肌力訓(xùn)練聯(lián)合楔形鞋跟墊在老年內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年3 月～2021 年3 月在我院骨科門診就診的62例老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組各31例，其具體資料見表1。兩組患者性別、年齡、病程、發(fā)病部位等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

表1 兩組患者一般資料比較（f，）

表1 兩組患者一般資料比較（f，）

注：組間比較，P＞0.05

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①近1 個(gè)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛；②膝關(guān)節(jié)X 線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和/或囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③年齡≥50 周歲；④晨僵時(shí)間＜30min；⑤膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)骨擦音或骨擦感。在以上標(biāo)準(zhǔn)中，在滿足第①條標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，滿足后②、③、④、⑤條中任意2 條或以上即可確診[2]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡＞50 周歲，主訴膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)時(shí)伴或不伴骨擦感，符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，且膝關(guān)節(jié)X 線片上顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄；②認(rèn)知正常，能遵從醫(yī)囑，并簽署知情同意書，治療期間不接受其他藥物及干預(yù)治療。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①精神或認(rèn)知障礙，無法遵從醫(yī)囑者；②既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；③膝關(guān)節(jié)外傷、腫瘤、風(fēng)濕、消化道潰瘍等其他疾病者。

1.4 方法 兩組患者均接受健康宣教，包括控制體重、肥胖者減重，保持標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量，穿合適鞋子，避免長時(shí)間跑、跳、蹲，盡量減少或避免爬樓梯、爬山等活動(dòng)，穿戴護(hù)膝，疼痛嚴(yán)重時(shí)可借助助行器或拐杖減輕膝關(guān)節(jié)負(fù)重。對(duì)照組予口服塞來昔布（西樂葆，輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：0.2g/片），每天1 片，餐后口服，每周三復(fù)診一次，若出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸不適予及時(shí)調(diào)整藥物。研究組則穿戴楔形鞋跟墊（外側(cè)高內(nèi)側(cè)低、傾斜角度約5°），同時(shí)由一名醫(yī)師指導(dǎo)伸膝運(yùn)動(dòng)，具體方法為：①患者取正常坐姿體位，屈膝呈直角，雙足懸空，盡可能緩慢伸直膝關(guān)節(jié)，并維持1～2s感受股四頭肌收縮的感覺后回到起始位置；②上述訓(xùn)練10 次為1 組，持續(xù)約5min，組間休息1～2min，每日上下午各完成4組。③每周三復(fù)診一次，結(jié)合患者運(yùn)動(dòng)情況予酌情增加負(fù)重，即在小腿前側(cè)近踝關(guān)節(jié)處綁不同重量沙袋，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷以第2天不引起疲勞或疼痛不加重為準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，并由家屬拍攝鍛煉視頻反饋給醫(yī)師，通過視頻指導(dǎo)方式糾正患者的錯(cuò)誤動(dòng)作。

1.5 觀察指標(biāo) 分別于干預(yù)前、干預(yù)4 周后對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)估，由同一名康復(fù)醫(yī)師參與評(píng)估，其不清楚分組情況及干預(yù)手段、不參與患者的治療。

1.5.1 疼痛程度 采用視覺模擬量表法（VAS）評(píng)分[5]，即取10cm 長直線，兩端分別表示無痛（0）和極痛（10），被測(cè)者根據(jù)其疼痛程度用筆在直線上畫出與其疼痛強(qiáng)度相符的某點(diǎn)，從無痛端至記號(hào)之間的距離即為痛覺評(píng)分分?jǐn)?shù)；一般重復(fù)2次，取平均值。

1.5.2 病情程度 采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎（WOMAC）指數(shù)[6]，其是根據(jù)患者癥狀和體征來評(píng)價(jià)KOA 嚴(yán)重程度和治療療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)，在KOA評(píng)估中應(yīng)用最為廣泛，具有良好的準(zhǔn)確性、敏感性和重測(cè)信度；包括疼痛5 個(gè)項(xiàng)目、僵硬2 個(gè)項(xiàng)目、進(jìn)行日常生活的難度17 個(gè)項(xiàng)目，共24 個(gè)問題，總分96分，得分越低表示病情越輕。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。無序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度 兩組患者干預(yù)前VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)4周后，兩組患者VAS評(píng)分均較干預(yù)前降低（P＜0.05），且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后VAS評(píng)分比較（，n=31）

表2 兩組患者干預(yù)前后VAS評(píng)分比較（，n=31）

注：與干預(yù)前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

2.2 病情程度 兩組患者干預(yù)前WOMAC 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)4 周后，兩組患者WOMAC 評(píng)分均較干預(yù)前降低（P＜0.05），且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后WOMAC評(píng)分比較（，n=31）

表3 兩組患者干預(yù)前后WOMAC評(píng)分比較（，n=31）

注：與干預(yù)前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎治療旨在緩解疼痛、防止肌力下降、肌肉萎縮，延緩病情進(jìn)展，改善和保持關(guān)節(jié)功能，從而提高膝KOA 患者的生活質(zhì)量，減輕社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。

縱覽最新膝骨關(guān)節(jié)炎循證國際指南指出，非甾體類抗炎藥（NSAIDs）具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，被廣泛應(yīng)用于KOA 患者的治療中，但NSAIDs 藥有損傷胃腸道、心血管和腎臟系統(tǒng)的常見不良反應(yīng)，特別對(duì)于老年KOA 患者。歐洲骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)炎和肌肉骨骼疾病臨床和經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)（The European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis,Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases,ESCEO）指南建議將口服NSAIDs藥控制在最低有效劑量，療程在控制疼痛所需最短時(shí)間內(nèi)[7]。本研究中對(duì)照組口服塞來昔布4周后膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀較前有明顯改善，但干預(yù)4 周后雖然WOMAC 評(píng)分較前有所下降，但改善不明顯。

相關(guān)研究表明[8]，KOA 的發(fā)生常伴隨著關(guān)節(jié)應(yīng)力失衡與下肢力學(xué)軸線異常。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定系統(tǒng)包括靜態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)。靜態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)主要包括前、后交叉韌帶及側(cè)副韌帶；動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)即指膝關(guān)節(jié)周圍肌群，包括伸膝肌群和屈膝肌群。膝關(guān)節(jié)的增齡退變及不穩(wěn)定，先從動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)失衡開始，長期的動(dòng)態(tài)失衡導(dǎo)致靜態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)逐漸失衡，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨在不良應(yīng)力下的退變。靜態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)失衡很緩慢，恢復(fù)也相當(dāng)困難，通常需要手術(shù)松解或截骨矯形才能糾正失衡。而動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)的失衡（即肌力失衡）則相對(duì)容易糾正，因此老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的治療應(yīng)重在改善肌力失衡。股四頭肌是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要伸膝肌群，Conroy MB 等研究發(fā)現(xiàn)股四頭肌橫截面積減小與膝骨關(guān)節(jié)炎病情嚴(yán)重程度存在正相關(guān)[9]。運(yùn)動(dòng)生理學(xué)認(rèn)為肌力的大小與肌肉的橫截面積成正相關(guān)，運(yùn)動(dòng)能使肌肉體積增大、肌力提高[10]。李放等[11]的基礎(chǔ)研究表明，KOA存在股四頭肌的抑制，肌力訓(xùn)練可以減輕其抑制，故應(yīng)更重視伸膝肌的肌力訓(xùn)練。加強(qiáng)伸膝肌群肌力訓(xùn)練，可強(qiáng)化KOA 股四頭肌功能，預(yù)防肌肉萎縮，從而提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減輕軟骨間的磨損，促進(jìn)受損關(guān)節(jié)恢復(fù)。

老年內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)負(fù)荷大于外側(cè)，內(nèi)側(cè)軟骨及軟骨磨損明顯，多項(xiàng)研究表明外側(cè)高的楔形鞋墊可減少膝關(guān)節(jié)的外部內(nèi)翻力矩，改變站立位下肢力學(xué)軸線，從而降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)室的負(fù)荷[12-14]。作為一種保守治療方法，雖然其每一步減少的外部內(nèi)翻力矩很小，但由于其具有良好的依從性及累積效應(yīng)，從而可延緩膝骨關(guān)節(jié)炎患者的病程[15]。研究過程中還發(fā)現(xiàn)，疼痛點(diǎn)越接近內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙的患者，使用楔形鞋跟墊效果越好，常常即刻出現(xiàn)疼痛癥狀改善甚至完全消失。本研究中探討日常伸膝運(yùn)動(dòng)聯(lián)合楔形鞋跟墊在老年內(nèi)側(cè)間室KOA 中的應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，干預(yù)4 周后VAS 評(píng)分及WOMAC 評(píng)分均低于干預(yù)前，表明該干預(yù)方式可顯著改善KOA患者的膝關(guān)節(jié)疼痛及功能，且干預(yù)4 周后VAS 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分均低于對(duì)照組，由此筆者認(rèn)為日常伸膝肌力訓(xùn)練不僅在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能方面均優(yōu)于藥物治療，且日常伸膝運(yùn)動(dòng)聯(lián)合穿戴楔形鞋跟墊簡便易行、實(shí)用經(jīng)濟(jì)、無明顯副作用，值得臨床推廣。

但在臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)非藥物治療的功能鍛煉及鞋跟墊，患者和大部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知度不良、依從性差。大部分KOA 患者及主診醫(yī)生在非手術(shù)治療方式選擇中更傾向于藥物治療。有鑒于本干預(yù)方法的低經(jīng)濟(jì)學(xué)成本、簡便易行，通過更好的手段及平臺(tái)廣泛宣傳，使之為醫(yī)生和患者接受，才能減輕國家和個(gè)人的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支出。本研究中通過家屬拍攝鍛煉視頻反饋的方式監(jiān)督并指導(dǎo)患者，也提高了患者對(duì)該干預(yù)方式的依從性。

但本研究也有一定局限性，如納入樣本量小、干預(yù)時(shí)限短，缺乏進(jìn)一步長期隨訪的資料，無法評(píng)估該干預(yù)方式的長期療效，這需要今后的大樣本、多中心研究及長時(shí)間的隨訪以明確其臨床意義。