沈 威，張瑞先，陳鎮(zhèn)城，賀靈慧，呂惠生，劉 晨，周松竹

（廣東三九腦科醫(yī)院，廣東廣州 510510）

腦卒中是中老年人常見病、多發(fā)病，近年來(lái)由于不良的生活方式（吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)等）或不健康的飲食習(xí)慣（高鹽、高糖、高脂飲食等），導(dǎo)致本病的發(fā)病年齡更趨于年輕化[1]。腦卒中常導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺功能障礙、認(rèn)知障礙、言語(yǔ)障礙、吞咽障礙，其中運(yùn)動(dòng)功能障礙的嚴(yán)重程度直接影響到患者的生活質(zhì)量，70%～80%的腦卒中患者受到殘疾的影響而不能生活自理[2]。大量臨床實(shí)踐表明，針灸在腦卒中功能障礙的治療中發(fā)揮了積極的作用，尤其在改善運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力方面療效顯著[3]。巨刺法是一種傳統(tǒng)針刺方法，在癱瘓的對(duì)側(cè)肢體取穴，在偏癱的治療中已取得了明確的臨床效果[4]，但臨床中如何運(yùn)用好本技術(shù)，即減少健側(cè)肢體針刺，又能取得較好療效值得進(jìn)一步研究。本研究將巨刺法與穴位埋線相結(jié)合，用于治療腦卒中運(yùn)動(dòng)功能障礙患者，探討這一結(jié)合在改善患者肢體功能方面的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年1月～2020 年12月在廣東三九腦科醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的腦卒中患者90 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各45 例，其中治療組2 例、對(duì)照組4 例患者因個(gè)人就醫(yī)需要轉(zhuǎn)院而脫落，最終治療組納入患者43 例、對(duì)照組41 例，其具體資料見表1。兩組患者性別、年齡、病程、卒中類型等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（f，）

表1 兩組患者一般資料比較（f，）

注：組間比較，P＞0.05

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[5]；西醫(yī)診斷參照中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)、中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)《腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[6]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT 或MRI 確診的初次發(fā)病者；②脫離急性期，無(wú)明顯意識(shí)障礙，且存在肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙；③經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲知本研究目的和方法，并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①心、肺、肝、腎功能不全者；②惡性高血壓者；③嚴(yán)重認(rèn)知障礙者。

1.3.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)①未按要求治療，中途退出者；②因病情變化，不能完成本研究設(shè)計(jì)的治療方案者。

1.4 方法 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)腦卒中患者的基礎(chǔ)性治療建議，兩組患者均給予常規(guī)針刺和現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練治療，治療組則在此基礎(chǔ)上給予巨刺法穴位埋線治療。

1.4.1 常規(guī)針刺治療 穴取肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、足三里、三陰交、太溪、太沖，采用常規(guī)患側(cè)針刺治療，選用1.5 寸針灸針，皮膚消毒后直刺入穴，行平補(bǔ)平瀉手法，留針30min，每天1次，每周6次，共治療4周。

1.4.2 現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練 包括運(yùn)動(dòng)療法（PT）和作業(yè)療法（OT）：PT 涉及上下肢運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、軀干訓(xùn)練、體位姿勢(shì)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等；OT 涉及手功能訓(xùn)練和日常生活能力訓(xùn)練，包括上肢運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練、穿脫衣物、入廁、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等；PT、OT 訓(xùn)練每次各30min，每天1次，每周5次，共治療4周。

1.4.3 巨刺法穴位埋線 穴取健側(cè)肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、風(fēng)市、足三里、三陰交，皮膚常規(guī)消毒，采用9 號(hào)腰穿針管，將2-0 醫(yī)用羊腸線3～6cm 送入針管內(nèi)，以一定角度快速刺過皮膚層，再緩慢進(jìn)入一定深度的肌肉層或到達(dá)透穴的位置并有針感時(shí)，邊退針邊將羊腸線推入，推完線后撥針，常規(guī)消毒后用創(chuàng)可貼覆蓋以防感染。每10天治療1次，共治療3次。

1.5 觀察指標(biāo)①采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定（FMA）[7]評(píng)價(jià)患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能，共50 個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高表示肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。②采用Berg平衡量表（BBS）[7]評(píng)價(jià)患者的平衡功能，共14 個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，滿分56 分，得分與平衡功能呈正比。③采用Barthel 指數(shù)（BI）[7]評(píng)價(jià)患者的日常生活活動(dòng)能力，共10 個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，滿分100 分，得分與日常生活活動(dòng)能力呈正比。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。無(wú)序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 運(yùn)動(dòng)功能 治療前，兩組患者FMA 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者FMA評(píng)分均較治療前顯著提高（P＜0.01），且治療組高于對(duì)照組（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者治療前后FMA評(píng)分比較（）

表2 兩組患者治療前后FMA評(píng)分比較（）

注：與治療前比較，⑴P＜0.01；與對(duì)照組比較，⑵P＜0.01

2.2 平衡功能 治療前，兩組患者BBS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者BBS 評(píng)分均較治療前顯著提高（P＜0.01），且治療組高于對(duì)照組（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者治療前后BBS評(píng)分比較（）

表3 兩組患者治療前后BBS評(píng)分比較（）

注：與治療前比較，⑴P＜0.01；與對(duì)照組比較，⑵P＜0.01

2.3 日常生活活動(dòng)能力 治療前，兩組患者BI 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者BI評(píng)分均較治療前顯著提高（P＜0.01），且治療組高于對(duì)照組（P＜0.01），見表4。

表4 兩組患者治療前后Bl評(píng)分比較（）

表4 兩組患者治療前后Bl評(píng)分比較（）

注：與治療前比較，⑴P＜0.01；與對(duì)照組比較，⑵P＜0.01

3 討論

巨刺屬于古代九針之一，首見于《靈樞·官針》：“巨刺者，左取右，右取左?！薄夺樉募滓医?jīng)》提出：“偏估，身偏不用而痛，言不變，智不亂，病在分腠之間，巨刺取之?！苯t(yī)承淡安先生則倡導(dǎo)：“半身不遂，左癱右瘓：合谷先針無(wú)病一邊，后灸有病一邊，他穴亦然?！备鶕?jù)經(jīng)絡(luò)理論，人體左右兩側(cè)的經(jīng)絡(luò)，通過臟腑和奇經(jīng)八脈相互連接溝通，部分經(jīng)絡(luò)左右交叉運(yùn)行，因而左右兩側(cè)的經(jīng)絡(luò)在生理上相互調(diào)節(jié)、相互為用，在病理上相互影響，在治療上可以相互調(diào)整。腦卒中初始機(jī)體氣血逆亂，風(fēng)痰阻絡(luò)，偏身不能用，患側(cè)肢體腧穴處于低功能狀態(tài)，針刺該部位穴位后得氣受到影響，療效無(wú)法達(dá)到最理想狀態(tài)，此時(shí)刺激健側(cè)腧穴，可以促進(jìn)得氣過程，提高療效[8]。

從神經(jīng)解剖學(xué)上分析認(rèn)為，脊髓（如中間神經(jīng)元的中介作用、一些后根纖維可以直接跨過中線止于對(duì)側(cè)后角）、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（如到腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上下行纖維的雙側(cè)投射）、丘腦非特異投射系統(tǒng)的作用及大腦皮層是巨刺針法產(chǎn)生療效的重要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。巨刺的機(jī)制在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)是多層次的，其效應(yīng)的產(chǎn)生是各級(jí)中樞整合和相互作用的結(jié)果。健側(cè)腦組織的重塑也被認(rèn)為是患側(cè)肢體功能得以改善的機(jī)制之一，尤其腦損傷對(duì)側(cè)的皮質(zhì)脊髓束的重塑是產(chǎn)生這一作用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[9]。江一靜等[10]通過cAMPPKA-CREB 通路標(biāo)志性因子蛋白水平及基因水平的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，巨刺法能夠理想提高大鼠AC、cAMP、PKA、CREB水平，縮小大鼠腦梗死病灶，達(dá)到保護(hù)腦組織的目的。劉光亭[11]的臨床研究表明，巨針法比毫針法對(duì)腦梗死患者腦血流圖、血液流變學(xué)和血脂各指標(biāo)的影響更明顯。

穴位埋線療法是將醫(yī)用羊腸線埋入穴位，經(jīng)過緩慢吸收、持久刺激而達(dá)到治療目的的一種中醫(yī)外治法，其除了可以發(fā)揮針刺效應(yīng)外，還具有穴位封閉效應(yīng)、刺血效應(yīng)和阻滯療法等多種效應(yīng)。穴位埋線后可產(chǎn)生持久的刺激，一部分經(jīng)傳入神經(jīng)到相應(yīng)節(jié)段的脊髓后角后再內(nèi)傳臟腑，起調(diào)節(jié)作用；另一部分經(jīng)脊髓后角上傳大腦皮層反饋促通信息，加強(qiáng)中樞神經(jīng)的雙向調(diào)控作用，實(shí)現(xiàn)中樞功能的重新整合，從而改善機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)[12]。楊冬嵐等[13]在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)患側(cè)針刺的療效有時(shí)不確切，可能與針刺刺激量不足和針感得不到有效維持有關(guān)，采用羊腸線植入穴位，多有類似針刺時(shí)沉脹的感覺，這種感覺依患者個(gè)體差異可持續(xù)數(shù)天或更長(zhǎng)時(shí)間，通過羊腸線在穴位內(nèi)慢慢軟化、分解、吸收的過程，猶如針在穴位內(nèi)進(jìn)行持久的刺激，以達(dá)到通過延長(zhǎng)刺激時(shí)間而增強(qiáng)刺激量和維持有效針感的目的。

本研究采用巨刺法進(jìn)行穴位埋線，既可發(fā)揮巨刺法激發(fā)健側(cè)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，又可發(fā)揮穴位埋線少針刺、持久刺激的優(yōu)勢(shì)，結(jié)果表明患者Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、Berg 平衡評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力均有顯著提高，說(shuō)明巨刺埋線可明顯改善腦卒中偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能及日常生活活動(dòng)能力。但不足之處是本研究樣本量較小，不能最大程度反映總體情況；此外，關(guān)于巨刺法埋線的具體作用機(jī)制，還待進(jìn)一步研究。