陶學(xué)庭

（衡陽市中心醫(yī)院，湖南衡陽421001）

泌尿系結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一，隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的不斷升高，泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)病率也在不斷升高。據(jù)研究顯示，我國的發(fā)病率為1%～5%，且多為上尿路結(jié)石，其主要是指患者腎臟和輸尿管中形成的結(jié)石，其疼痛的嚴(yán)重程度與位置、大小和活動能力密切相關(guān)[1]。若未能及時(shí)診治，會導(dǎo)致重度腎積水、尿毒癥，嚴(yán)重危害患者身體健康。保守治療雖然可以短時(shí)間內(nèi)緩解患者疼痛等一系列癥狀，但遠(yuǎn)期療效不樂觀，易復(fù)發(fā)，存在明顯的局限性。由于人們生活水平的提高及高蛋白和高膽固醇的飲食，增加了泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)生的復(fù)雜性，保守治療的局限性日趨明顯，而手術(shù)治療成功率高，逐漸成為了多數(shù)患者首選治療方式。近年來，隨著輸尿管鏡、腎鏡技術(shù)的發(fā)展，泌尿系結(jié)石已從傳統(tǒng)的開放性手術(shù)治療轉(zhuǎn)向微創(chuàng)腔鏡技術(shù)治療。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（mPCNL）和經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)是目前兩種較為常用的泌尿系統(tǒng)取石術(shù)，與保守治療相比，其結(jié)石的清除率較高，復(fù)發(fā)率較低，但臨床上孰優(yōu)孰劣暫未有定論。因此，本研究擬選取我院110例上尿路結(jié)石患者進(jìn)行研究，旨在比較Ⅰ期MPCNL與輸尿管鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的療效，為臨床上尿路結(jié)石的治療提供參考數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2021年1月我院接診的上尿路結(jié)石患者110例，隨機(jī)分為對照組和觀察組各55例。對照組男29例，女26例，年齡為30～56（36.45±2.40）歲，結(jié)石大?。?.50±1.10）cm；觀察組男30例，女25例，年齡為29～55（36.80±2.50）歲，結(jié)石大?。?.20±1.30）cm。兩組性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該項(xiàng)目的實(shí)施情況已報(bào)告給倫理委員會，通過審核和批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①行泌尿系超聲、尿路平片（KUB）及泌尿系CT明確診斷為上尿路結(jié)石滿足上尿路結(jié)石在臨床中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②無溝通障礙和精神疾病，意識清醒；③近期無其他手術(shù)。無難以控制的高血壓、心臟病、糖尿病等其他心肺功能不全者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①孕產(chǎn)期或哺乳期婦女；②重大疾病者；③肝膽結(jié)石復(fù)發(fā)者。

1.4 方法

1.4.1 對照組（輸尿管鏡取石術(shù)）患者取截石位，使用F8導(dǎo)尿管引流。在液壓泵的作用下，用生理鹽水進(jìn)行灌注。將膀胱直接進(jìn)入視野，于患側(cè)輸尿管開口處插入導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管，用導(dǎo)管緩慢進(jìn)入患者輸尿管，充分暴露患者對側(cè)外上方的間隙。緩慢旋轉(zhuǎn)鏡鞘，使輸尿管鏡靠近患者的輸尿管，最后到達(dá)結(jié)石部位并使用氣壓彈道碎石機(jī)器進(jìn)行碎石。手術(shù)后，在另一側(cè)插入D-J管。超聲復(fù)查，未處理結(jié)石及時(shí)再次碎石。

1.4.2 觀察組（Ⅰ期MPCNL）全身麻醉后，將患者置于截石位并插入輸尿管導(dǎo)管。改變俯臥位，患者背部與患者腰部齊平，在超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位患者結(jié)石，并用生理鹽水注入患者輸尿管導(dǎo)管形成腎積水。將患者的第11或第12肋間腋線作為肩胛線的穿刺點(diǎn)，穿刺成功后，插入斑馬導(dǎo)絲，使用肌筋膜擴(kuò)張器將Fr8延伸至Frl8，并建立Frl8填充鞘通道。使用WOLF 9.8輸尿管鏡清潔，在視野中定位結(jié)石，使用氣壓彈道碎石桿以及欽激光碎石，使用灌洗液以及鉗子及時(shí)將結(jié)石取出。再次確認(rèn)視野內(nèi)結(jié)石全部清除后，沿輸尿管插入斑馬導(dǎo)絲，插入Fr7雙J管，沿著穿刺管道進(jìn)行Frl8腎造痿管留置。

1.5 觀察指標(biāo)①比較兩組的結(jié)石清除率（以術(shù)后4周復(fù)查KUB或雙腎CT平掃檢查顯示無殘石或結(jié)石殘塊＜3mm，且無臨床癥狀視為清除成功）、并發(fā)癥發(fā)生率（如感染、發(fā)熱、出血、尿外滲等）。②記錄兩組的圍術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量）、手術(shù)時(shí)間（從穿刺開始至碎石后放置造瘺管完畢）③炎性因子，治療前后采集患者靜脈血4 mL，酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白介素6（ⅠL-6）、白介素8（ⅠL-8）以及腫瘤壞死因子-a（TNF-a）水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)，自身前后對照均值比較采用配對t檢驗(yàn)。無序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)；均由SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組結(jié)石清除率高于對照組（P＜0.05）、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率比較（?，P）

2.2 圍術(shù)期指標(biāo) 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量（±s）

表2 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量（±s）

注：組間比較，P＞0.05

組別觀察組對照組例數(shù)55 55手術(shù)時(shí)間（min）109.10±10.50 112.35±10.45住院時(shí)間（d）11.74±1.20 12.02±3.84術(shù)中出血量（mL）188.75±10.55 186.12±11.55

2.3 炎性因子 治療前，兩組患者的炎性因子差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的TNF-a、ⅠL-8、ⅠL-6水平均較治療前下降（P＜0.05），且觀察組治療后的TNF-a、ⅠL-8、ⅠL-6水平均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 比較兩組治療前后TNF-a、ⅠL-8、ⅠL-6水平（±s，μg/L）

表3 比較兩組治療前后TNF-a、ⅠL-8、ⅠL-6水平（±s，μg/L）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對照組例數(shù)55 55 TNF-a治療前8.35±0.20 8.40±0.20治療后4.10±0.40①②5.10±0.44①ⅠL-8治療前157.00±22.00 158.10±13.80治療后117.40±19.15①②131.50±19.44①ⅠL-6治療前62.00±11.20 61.40±12.45治療后50.84±13.60①②58.78±13.80①

3 討論

上尿路結(jié)石是臨床上最常見的尿路結(jié)石之一，而治療泌尿系結(jié)石的關(guān)鍵在于減少結(jié)石的復(fù)發(fā)和恢復(fù)泌尿系的功能。傳統(tǒng)的臨床治療方法主要是開腹手術(shù)或體外沖擊波碎石術(shù)，具有一定的局限性，創(chuàng)傷較大。隨著腔鏡技術(shù)發(fā)展以及碎石器械的日新月異，各類結(jié)石的治療有了很大的進(jìn)步，作為腔內(nèi)泌尿外科重要的治療手段，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）及輸尿管鏡取石術(shù)成為了泌尿系上尿路結(jié)石手術(shù)方式中不可或缺的組成部分。其中，輸尿管鏡取石術(shù)主要是利用患者的自然腔體作為手術(shù)空間，術(shù)中患者的創(chuàng)傷及出血量較小，結(jié)石的清除率較高[3]，對中、下段尿道的結(jié)石清除情況較好，但對上尿道結(jié)石的療效有一定的局限性[4]。而經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)主要應(yīng)用于治療復(fù)雜腎結(jié)石和直徑≥2 cm的腎結(jié)石口，碎石、清石效果好，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者耐受性好，在上尿路結(jié)石的治療中體現(xiàn)出明顯的優(yōu)越性，但處理腰3～5椎體水平的結(jié)石有一定難度。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)根據(jù)通道大小不同，分為通道直徑為28 F的傳統(tǒng)PCNL，直徑20～24 F的標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL與14～18 F的微通道m(xù)PCNL。由于傳統(tǒng)腎鏡鏡體短粗，需擴(kuò)張操作通道至F28-F34，導(dǎo)致擴(kuò)張時(shí)損傷血管的幾率加大，且操作角度范圍有限，角度過大容易造成腎實(shí)質(zhì)撕裂大出血，止血困難等術(shù)后并發(fā)癥相對較多。目前，已有國外學(xué)者對PCNL術(shù)后大出血的發(fā)生率約1%～2%進(jìn)行了證實(shí)。故傳統(tǒng)PCNL已基本被棄用。因此，如何有效地建立皮腎通道，取盡結(jié)石，減少并發(fā)癥成為當(dāng)下治療腎結(jié)石熱衷研究領(lǐng)域。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（mPCNL）是由經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）發(fā)展而來的[5]。mPCNL以纖細(xì)的輸尿管鏡代替粗大的腎鏡操作，在嵌頓的輸尿管結(jié)石引起擴(kuò)張的腎盞和腎盂的空間里，硬輸尿管鏡能夠較容易地到達(dá)擴(kuò)張的輸尿管上段來處理結(jié)石，理論上可以處理所有上段的結(jié)石；在術(shù)中先行留置的輸尿管導(dǎo)管，避免了較大的結(jié)石碎塊進(jìn)入到輸尿管遠(yuǎn)端的可能，并且可以通過留置的輸尿管導(dǎo)管注水，逆行沖洗而保持視野清楚和輔助取石，再結(jié)合鉗夾和灌注沖洗設(shè)備的應(yīng)用，可以獲得極高的結(jié)石清除率。且由于只采用14～F16的腎造瘺通道，因此要比傳統(tǒng)腎造瘺通道對腎臟的損傷小得多，幾乎可以避免腎實(shí)質(zhì)撕裂引起血管損傷而造成的大量出血。且歐洲外科醫(yī)師學(xué)會也認(rèn)為，經(jīng)皮腎鏡取石內(nèi)窺鏡的直徑為F14～F16是最好的，有了這個(gè)直徑，患者的結(jié)石取出率大大提高，手術(shù)時(shí)間大大減少[6-7]。而國內(nèi)也相應(yīng)報(bào)道使用F14～F16的經(jīng)皮腎微通道，以輸尿管鏡行mPCNL術(shù)，術(shù)后遲發(fā)性大出血率0.31%。

其在上尿路結(jié)石的治療中體現(xiàn)的優(yōu)越性，也為一期處理雙側(cè)上尿路結(jié)石，提供了切實(shí)可行的治療技術(shù)。

本結(jié)果表明，觀察組結(jié)石清除率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)無明顯差異（P＞0.05）。分析表明，對患者進(jìn)行MPCNL手術(shù)可以準(zhǔn)確定位結(jié)石，通過經(jīng)皮腎鏡取出結(jié)石可以明顯提高患者的結(jié)石取出率[8]。本次研究對兩組患者進(jìn)行不同的手術(shù)治療后，觀察組炎癥因子水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究表明，MPCNL手術(shù)患者的炎癥反應(yīng)低于輸尿管鏡取石術(shù)患者，結(jié)石清除率高得多。本次研究采用F16微通道經(jīng)皮腎結(jié)石治療輸尿管上段結(jié)石，取得了滿意的治療效果。其主要優(yōu)點(diǎn)為[9-11]：①可將較小的輸尿管鏡體插入未擴(kuò)張的輸尿管提供置管、碎石和取石等治療；②輸尿管鏡可以自由擺動，通常不會撕裂腎實(shí)質(zhì)；③輸尿管鏡空氣彈道探頭可以將結(jié)石破碎成小塊，然后碎石被超聲探頭吸出。由于無需維護(hù)腎瘺引流管，可降低治療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間。

綜上所述，MPCNL治療上尿路結(jié)石的療效明顯優(yōu)于輸尿管鏡取石術(shù)。與輸尿管鏡取石術(shù)治療相比，MPCNL的結(jié)石去除率要高得多，并且可以有效減少炎癥。