鮮明，劉舒，葉銳彬△，鄧水平，徐艷

（1.成都體育學(xué)院附屬體育醫(yī)院，四川成都610041；2.國(guó)家體育總局運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所,北京100061；3.成都體育學(xué)院，四川成都610041）

三角纖維軟骨復(fù)合體（Triangular fibrocartilage complex,TFCC）在腕關(guān)節(jié)的屈、伸、橈偏、旋前、旋后過程中分擔(dān)負(fù)荷，起到了穩(wěn)定橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)和尺腕關(guān)節(jié)作用[1,2]。腕關(guān)節(jié)極度背伸狀態(tài)下旋前或旋后范圍過大，造成下尺橈關(guān)節(jié)分離，易使腕部三角軟骨盤受到擠壓和磨損，多主要表現(xiàn)為腕尺側(cè)區(qū)域疼痛，特別是腕關(guān)節(jié)旋前或旋后時(shí)，疼痛尤其明顯[3]。本文以國(guó)家體操隊(duì)腕部三角軟骨盤損傷運(yùn)動(dòng)員為研究對(duì)象，應(yīng)用鄭氏手法結(jié)合粘膏支持帶進(jìn)行6周聯(lián)合治療，采用疼痛視覺模擬量表和Robbins腕關(guān)節(jié)評(píng)分治療前后對(duì)比評(píng)價(jià)治療效果，以期為高水平運(yùn)動(dòng)員腕部三角軟骨盤損傷治療和功能恢復(fù)提供新的治療策略和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 中國(guó)國(guó)家體操隊(duì)一線隊(duì)腕關(guān)節(jié)三角軟骨盤復(fù)合體損傷運(yùn)動(dòng)員16名，均為國(guó)際級(jí)和國(guó)家級(jí)運(yùn)動(dòng)健將。男運(yùn)動(dòng)員10人，女運(yùn)動(dòng)員6人。年齡16～25歲。其中左腕7例，右腕9例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 參考《實(shí)用運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)》腕三角軟骨盤損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：患側(cè)腕尺橈關(guān)節(jié)及腕尺側(cè)疼痛，前臂旋轉(zhuǎn)痛，患腕握力減弱；腕關(guān)節(jié)韌帶損傷者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)松弛感；三角軟骨板損傷者可出現(xiàn)腕部彈響及關(guān)節(jié)絞索的癥狀；X線檢查存在明顯的下尺橈關(guān)節(jié)脫位可在側(cè)位片上看到尺骨頭向背側(cè)移位；腕關(guān)節(jié)造影提示有三角纖維軟骨破裂的跡象；MRⅠ檢查可明確診斷。

1.3 治療方案

1.3.1 鄭氏推拿及正骨手法 患者取端坐位，術(shù)者輕手法揉、捏患者前臂掌尺側(cè)肌肉，點(diǎn)按鄭氏傷科經(jīng)驗(yàn)穴前正、筋舒、上府穴?；颊呋紓?cè)上肢前屈近90度，同時(shí)外展45度。前臂處于旋前位，手背向上，患者肘關(guān)節(jié)放松狀態(tài)。助手立于患者肘關(guān)節(jié)側(cè)后方，雙手握持患者上臂中部，術(shù)者站于患側(cè)前方，雙手虎口相對(duì)握住患者手掌，雙側(cè)拇指放于腕背側(cè)頭狀骨處，在助手幫助下進(jìn)行腕關(guān)節(jié)適度拔伸牽引，在維持牽引同時(shí)術(shù)者將腕關(guān)節(jié)輕柔抖動(dòng)2-3次，后將患者腕關(guān)節(jié)屈曲至最大限度，回到背伸位過程中同時(shí)術(shù)者雙手拇指用力按壓患者頭狀骨，最后雙手掌擠壓患者腕關(guān)節(jié)掌背側(cè)，并合抱下尺橈關(guān)節(jié)[1]。手法操作后即用粘膏支持帶固定腕關(guān)節(jié)。

1.3.2 粘膏支持帶 訓(xùn)練后立即冰袋冰敷患處10-15 min，訓(xùn)練期間使用粘膏支持帶(護(hù)力特品牌)由腕背橈側(cè)向尺掌側(cè)施加輕度拉力粘貼并固定，粘膏支持帶覆蓋腕關(guān)節(jié)上下各約1cm范圍。并囑隊(duì)員及教練減少手腕支撐及支撐下旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。

1.4 療效評(píng)價(jià)方法

1.4.1 疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue score,ⅤAS），采用由10格組成的連續(xù)直線來(lái)評(píng)估個(gè)體疼痛的主觀感受，分值范圍0～10分，分值越大表示疼痛越嚴(yán)重。

1.4.2 治療效果評(píng)價(jià) 依據(jù)功能查體和ⅤAS評(píng)分，將鄭氏手法結(jié)合粘膏支持帶治療效果分為：痊愈：腕部疼痛消失，訓(xùn)練無(wú)影響，訓(xùn)練后無(wú)腕部疼痛不適癥狀，旋轉(zhuǎn)擠壓試驗(yàn)陰性，ⅤAS評(píng)分為0分。顯效：腕部疼痛基本消失，訓(xùn)練后略有痛感，旋轉(zhuǎn)擠壓試驗(yàn)疼痛減輕，0分＜ⅤAS評(píng)分＜4分。無(wú)效：腕部疼痛癥狀無(wú)改善，無(wú)法訓(xùn)練，旋轉(zhuǎn)擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，4分≤ⅤAS評(píng)分≤10分，“彈響”、“假交鎖”情況加重。

1.4.3 Robbins腕關(guān)節(jié)評(píng)分根據(jù)腕關(guān)節(jié)疼痛（0～4分）、腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)及力量（0～2分）、職業(yè)（0～2分）、患者對(duì)手法治療的滿意度（0～2分）進(jìn)行評(píng)分，滿分為10分[5]。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)10分，良8～9分，可6～7分，差5分或以下，所有患者均在治療后6周進(jìn)行功能評(píng)定。

1.5 數(shù)據(jù)處理 所用數(shù)據(jù)均以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（Mean±SD）表示。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包和Graphpad Prism 6進(jìn)行處理，治療前后對(duì)比采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 總體治療效果 治療患者均于國(guó)家體操隊(duì)訓(xùn)練期間復(fù)診隨訪，隨訪觀察時(shí)間6-10個(gè)月。根據(jù)以上所述療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定治療效果，治療結(jié)果痊愈10例，顯效6例，有效率100%。

表1 鄭氏手法結(jié)合粘膏支持帶的總體治療效果

2.2 鄭氏手法結(jié)合粘膏支持帶對(duì)Robbins腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分的影響 治療6周后患者腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分（6.88±0.96）較治療前（3.31±0.87）有明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 鄭氏手法結(jié)合粘膏支持帶VAS評(píng)分的影響 治療前ⅤAS評(píng)分（6.87±1.36），治療后ⅤAS評(píng)分（1.25±0.93）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 鄭氏手法結(jié)合粘膏支持帶治療前后對(duì)ⅤAS、Robbins腕關(guān)節(jié)評(píng)分的影響（±s，n=16）

表2 鄭氏手法結(jié)合粘膏支持帶治療前后對(duì)ⅤAS、Robbins腕關(guān)節(jié)評(píng)分的影響（±s，n=16）

注：與治療前相比，*P＜0.05

組別鄭氏手法結(jié)合粘膏支持帶Robbins腕關(guān)節(jié)評(píng)分干預(yù)前3.31±0.87干預(yù)后6.88±0.96*ⅤAS評(píng)分干預(yù)前6.87±1.36干預(yù)后1.25±0.93*

圖1 對(duì)Robbins腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分的影響

圖2 對(duì)ⅤAS評(píng)分的影響

3 討論

3.1 高水平體操運(yùn)動(dòng)員三角軟骨盤復(fù)合體損傷原因分析

體操比賽男女各項(xiàng)目分?jǐn)?shù)由D（難度）分和E（完成）分兩項(xiàng)評(píng)分組成。難度評(píng)分（D分）由動(dòng)作難度、連接難度、特定要求構(gòu)成，且最終得分不設(shè)上限。這種規(guī)則下運(yùn)動(dòng)員需要在各項(xiàng)目中不斷增加整套動(dòng)作難度，以比拼難度分。動(dòng)作難度增大，訓(xùn)練中受傷風(fēng)險(xiǎn)亦逐漸增大[7-9]。

TFCC對(duì)于腕關(guān)節(jié)尺側(cè)的穩(wěn)定至關(guān)重要，對(duì)于橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)（distal radioulnar joint,DRUJ）的穩(wěn)定性也很重要[21。有學(xué)者認(rèn)為TFCC提供了20%的下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[5]和18%-20%的軸向負(fù)荷[10]，掌側(cè)尺橈韌帶主要限制橈骨在尺骨上向掌側(cè)平移，也可部分限制向背側(cè)平移，背側(cè)尺橈韌帶限制橈骨在尺骨上向背側(cè)平移。體操訓(xùn)練中有大量手部支撐、支撐下360度轉(zhuǎn)體、身體懸吊回環(huán)及前后手翻等動(dòng)作，要求腕關(guān)節(jié)極度背伸、外展及前臂的極度旋轉(zhuǎn)動(dòng)作來(lái)完成,運(yùn)動(dòng)中腕關(guān)節(jié)超過正?；顒?dòng)范圍。為達(dá)到動(dòng)作要求,運(yùn)動(dòng)員每天無(wú)數(shù)次在器械上反復(fù)支撐下完成動(dòng)作訓(xùn)練。大量的支撐下訓(xùn)練是致傷的重要因素,前臂極度旋轉(zhuǎn)位置身體懸吊動(dòng)作,如單杠或高低杠的反握與反吊是致傷的另一主要原因[11]。運(yùn)動(dòng)員在訓(xùn)練中未重視身體素質(zhì)及基礎(chǔ)體能訓(xùn)練，過于注重專項(xiàng)技術(shù)訓(xùn)練。為了使自身優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目更加突出，不斷增加難度。訓(xùn)練重點(diǎn)集中在1-2個(gè)項(xiàng)目上，使容易致傷動(dòng)作訓(xùn)練過多，腕部負(fù)荷過大。運(yùn)動(dòng)員訓(xùn)練前熱身激活不夠充分，訓(xùn)練中自我保護(hù)意識(shí)不夠或訓(xùn)練后肌肉未得到足夠放松，在肌肉狀態(tài)不佳情況下持續(xù)訓(xùn)練增加受傷風(fēng)險(xiǎn)[12]。

3.2 鄭氏手法結(jié)合粘膏支持帶對(duì)體操運(yùn)動(dòng)員三角軟骨盤復(fù)合體損傷治療效果分析

三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）損傷是高水平體操運(yùn)動(dòng)員常見損傷，且大多數(shù)為慢性勞損傷。非手術(shù)治療中常用口服及外用非甾體抗炎藥[13]，冰敷、推拿、針灸、微波、超聲波等物理治療，部分運(yùn)動(dòng)員局部糖皮質(zhì)激素痛點(diǎn)封閉消炎止痛治療。1979年Chen[14]提出了關(guān)節(jié)鏡用于腕關(guān)節(jié)疾病的診斷，并介紹了手術(shù)方法。Roth[15]等于1988年提出了TFCC損傷用腕關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行診斷及治療。由于高水平運(yùn)動(dòng)員腕關(guān)節(jié)鏡等手術(shù)治療后競(jìng)技水平恢復(fù)程度難以預(yù)料，無(wú)法快速恢復(fù)高強(qiáng)度、大負(fù)荷訓(xùn)練，故在各級(jí)別專業(yè)運(yùn)動(dòng)隊(duì)中該病常規(guī)首選非手術(shù)治療[16]。

TFCC是橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)(DRUJ)和腕尺側(cè)部最重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其結(jié)構(gòu)損傷或病變導(dǎo)致的生物力學(xué)改變可造成腕尺側(cè)功能障礙[17-20]。體操運(yùn)動(dòng)員腕部頻繁的支撐訓(xùn)練,使掌側(cè)腕關(guān)節(jié)囊、韌帶及前臂掌側(cè)肌肉長(zhǎng)時(shí)間受到強(qiáng)有力的拉伸,而背側(cè)腕關(guān)節(jié)形成擠壓，前臂掌尺側(cè)肌肉在腕關(guān)節(jié)極度背伸位收縮，長(zhǎng)時(shí)間專項(xiàng)訓(xùn)練后肌肉疲勞、張力升高,肌肉耐力和爆發(fā)力不足,關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，腕關(guān)節(jié)容易形成勞損傷[21]。腕關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)軸通過頭狀骨頭部[22]，長(zhǎng)期支撐下旋轉(zhuǎn)使頭狀骨向背側(cè)移位。

本研究首先采用鄭氏推拿手法放松前臂掌尺側(cè)肌肉，緩解肌肉緊張狀態(tài)；然后采用鄭氏腕關(guān)節(jié)正骨手法調(diào)整關(guān)節(jié)及腕骨骨位，從而微調(diào)各腕骨的對(duì)應(yīng)位置，解決骨錯(cuò)縫問題，繼而減輕疼痛癥狀。同時(shí)配合粘膏支持帶固定下尺橈關(guān)節(jié)，增加腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。這樣短時(shí)間內(nèi)達(dá)到了治療效果，同時(shí)運(yùn)動(dòng)員又可以快速恢復(fù)正常訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)員在運(yùn)用鄭氏手法治療后，可在未脫離訓(xùn)練情況下，腕部傷痛得到有效治療，極大緩解疼痛癥狀，提高了訓(xùn)練質(zhì)量。

綜上，采用鄭氏手法配合粘膏支持帶治療體操運(yùn)動(dòng)員三角軟骨盤損傷能有效緩解腕關(guān)節(jié)疼痛癥狀，改善腕關(guān)節(jié)功能，提高訓(xùn)練質(zhì)量。本次研究樣本數(shù)量較小，但均為國(guó)家體操隊(duì)運(yùn)動(dòng)健將級(jí)別隊(duì)員，所有研究對(duì)象均進(jìn)行全程跟隨訓(xùn)練，復(fù)診詳細(xì)且病例觀察時(shí)間較長(zhǎng)，具有運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷治療參考價(jià)值，值得進(jìn)一步研究及推廣應(yīng)用。