蔡建盛，陳仕婷，黃藝丹

（福建省漳州市中醫(yī)院，福建漳州363000）

由于不健康的生活習(xí)慣以及飲食方式（重鹽、重油），高血壓病已經(jīng)成為危害人類健康的高危殺手。研究顯示2016年以來我國的高血壓患者的比率達(dá)總?cè)丝诘?7%[1]。高血壓病的高發(fā)率伴隨而來的各類相關(guān)疾病，如高血壓腎病就是其中之一。高血壓腎病主要是由于高血壓?。ɑ疽栽l(fā)性為主），長期造成血管壓力增加，血管緊張最終導(dǎo)致腎臟小動脈痙攣、硬化，腎臟血流減低，而引起的腎臟纖維化，硬化，從而影響腎功能，甚至走向終末期腎衰竭的一系列累及腎臟的相關(guān)疾病[2]。臨床上的表現(xiàn)主要為體內(nèi)水、鈉、磷、血脂等代謝紊亂，毒素排泄障礙，從而造成較難控制的血壓升高、局部甚至全身水腫等異常表現(xiàn)。高血壓腎病若不及時控制，其最終結(jié)局往往發(fā)展為腎衰竭，最終難免走向腎臟移植甚至死亡的結(jié)局。且患者身體及精神、金錢上將受到極大損傷，故高血壓腎病的治療顯得格外重要。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于本病的治療主要為降壓、控制尿蛋白，以西藥保守治療為主，治療手段單一，且西藥對于每位患者帶來的副作用不可避免[3]。中醫(yī)認(rèn)為其歸屬“腎厥、水腫、虛勞、眩暈”等病名[4]。祖國醫(yī)學(xué)對其病機的探討雖多樣，但是始終離不開“瘀血”這個病理因素。高血壓患者常常由于飲食不節(jié)，脾胃受損，痰濁難化，久蓄成頑痰，與血瘀糾纏，日久積聚，運行難暢，所謂血不利化而為水，故高血壓腎病常常出現(xiàn)水液停聚等表現(xiàn)。再者長此以往，久病傷及先天，元氣虛衰，最終發(fā)為腎疾。所以本次研究將“瘀血證”的高血壓腎病患者作為研究對象，活血通絡(luò)之法乃本次試驗的治療原則，觀察活血通絡(luò)方聯(lián)合纈沙坦對高血壓腎病的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2017年6月～2020年6月在福建省漳州市中醫(yī)院糖腎科門診就診的68名符合高血壓腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。根據(jù)隨機數(shù)字表法原則，分成對照組和試驗組，其中試驗組入組35人，對照組入組33人。兩組患者的年齡、病程、性別、CKD分期、血壓等情況，經(jīng)比較具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 患者一般資料比較（f，±s）

表1 患者一般資料比較（f，±s）

注：組間比較，P＞0.05

組別試驗組對照組例數(shù)35 33性別男19 18女16 15年齡（歲）60.13±6.93 59.65±5.98病程（年）5.35±1.52 5.98±2.32 CKD分期Ⅰ期8 8Ⅱ期17 16Ⅲ期10 9

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照王海燕《腎臟病學(xué)》[5]以及《內(nèi)科學(xué)》[6]第6版中的高血壓腎病的診斷。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照中華中醫(yī)藥學(xué)會中的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中瘀血阻絡(luò)證作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)證型的；②年齡18～80歲；③符合CKD分期中1～3期患者。④依從性好，并簽定知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神、認(rèn)知、情感功能障礙者；②不符合納入的CKD分期；③合并心肺系統(tǒng)、呼吸、血液等各大系統(tǒng)嚴(yán)重病癥者；④各類癌癥患者；⑤妊娠期及哺乳期婦女。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 生活飲食習(xí)慣的控制：低鈉低磷低油脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，適當(dāng)進(jìn)行運動鍛煉，定期監(jiān)測血壓（目標(biāo)血壓＜130/80mmHg）、BMⅠ指數(shù)，對于超重患者進(jìn)行宣教以及促進(jìn)體脂體重合格?；A(chǔ)治療：體內(nèi)貧血、紊亂電解質(zhì)的糾正，水腫患者可適當(dāng)使用利尿劑對癥治療。藥物治療：纈沙坦膠囊（生產(chǎn)企業(yè)：北京諾華制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：H20040217），80mg/次，qd/d。治療周期2個月。

1.4.2 試驗組 在對照組的治療上予活血通絡(luò)方治療。活血通絡(luò)方：根據(jù)長期臨床經(jīng)驗自擬方，處方為桃紅四物湯、補陽還五湯加減而成：桃仁，當(dāng)歸尾，地龍，乳香，白芍，紅花，山茱萸，杜仲，沒藥，黃芪。水煎，每日1貼，早晚飯后與西藥間隔半小時服用，服用周期2個月。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 西醫(yī)觀察指標(biāo)腎功能指標(biāo)：本試驗于治療前、治療后分別檢測兩組血肌酐(SCr)、肌酐清除率（CCr）、尿素氮（BUN）、24小時尿蛋白（24hPRO）等腎功能指標(biāo)變化情況并記錄。血壓指標(biāo)：密切監(jiān)測兩組治療前、治療后血壓（收縮壓/舒張壓）情況并記錄。

1.5.2 中醫(yī)觀察指標(biāo) 采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中“血瘀證”的主癥及次要兼癥，進(jìn)行評分，每項從輕～重，分值從0～3分變化，然后記錄總分。分別于治療前、治療1一個月后、治療兩個月后對兩組患者進(jìn)行臨床癥狀積分評定。

1.5.3 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈，臨床癥狀消失，Scr下降≥40%；顯效，臨床癥狀明顯減少，Scr下降≥30%；有效，臨床癥狀有所減少，Scr下降≥20%；無效，臨床癥狀無減輕甚至加重，Scr下降＜20%。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 28.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗，自身前后對照均值比較采用配對t檢驗。無序計數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗。兩樣本等級資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 血壓比較 兩組治療前舒張壓和收縮壓相互比較，差異均無統(tǒng)計意義（P＞0.05）；試驗組和對照組治療后的DBP、SBP水平均較治療前明顯下降（P＜0.05）；試驗組的DBP、SBP水平下降程度均較對照組更顯著（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后血壓指標(biāo)變化（±s）

表2 治療前后血壓指標(biāo)變化（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05。

組別試驗組對照組例數(shù)35 33舒張壓（mmHg）干預(yù)前101.56±8.97 102.03±7.85干預(yù)后80.67±5.21①②91.34±6.31①收縮壓（mmHg）干預(yù)前161.03±9.05 163.09±9.00干預(yù)后132.13±6.01①②145.89±5.97①

2.2 腎功能指標(biāo)比較 治療前，各指標(biāo)的組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的Scr、Ccr、BUN、24hPRO與各組治療前對比，均有所改善（P＜0.05），而試驗組的Scr、Ccr、BUN、24hPRO改善程度均較對照組明顯（P＜0.055），見表3。

表3 兩組患者治療前后腎臟指標(biāo)變化（±s）

表3 兩組患者治療前后腎臟指標(biāo)變化（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05。

組別例數(shù)Scr(umol/L)干預(yù)前干預(yù)后Ccr(ml/min)干預(yù)前干預(yù)后BUN(mmol/L)干預(yù)前干預(yù)后24hPRO（g/24h）干預(yù)前干預(yù)后試驗組對照組0.35±0.15①②0.58±0.27①35 33 253.04±34.62 259.41±35.11 51.19±6.04①②159.1±23.07①51.19±6.04 50.48±6.21 85.15±4.09①②75.12±4.36①13.78±2.53 13.67±2.38 5.89±1.95①②8.58±2.16①0.65±0.29 0.64±0.33

2.3 臨床癥狀積分比較 治療前，中醫(yī)臨床癥狀積分組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療1個月及2個月后積分與治療前對比均得到改善（P＜0.05），且試驗組改善臨床癥狀優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 治療后兩組中醫(yī)癥候積分比較（±s，分）

表4 治療后兩組中醫(yī)癥候積分比較（±s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05。

組別試驗組對照組例數(shù)35 33治療前20.98±2.41 20.27±2.97治療1個月12.03±1.80①②18.07±1.76①治療2個月6.06±1.49①②17.32±1.48①

2.4 總有效率比較 治療2個月后，試驗組的總體有效率82.85%，明顯高于對照組的63.63%，表明加入口服中藥的試驗組治療比起單純用西藥治療該病的療效更明顯，見表5。

表5 治療后兩組總體療效比較（f，%）

3 討論

高血壓腎病根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，其由于患者長期血壓升高且主要以原發(fā)性為主，從而造成體內(nèi)RAAS系統(tǒng)長期處于高壓狀態(tài)，血管不斷發(fā)生痙攣，最終導(dǎo)致腎動脈攣縮，腎小球硬化，腎功能異常的一系列腎臟損害相關(guān)疾病[8]。目前對于該病西醫(yī)方面主要是控制患者血壓，降低尿蛋白等對癥治療，對于患者在服藥期間以及疾病發(fā)展過程中產(chǎn)生的各類不適的癥狀改善不易。且無法全面阻止其往腎功能衰竭以及腎臟終末化發(fā)展。最終許多患者往往走向腎臟移植甚至死亡的結(jié)局。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相對局限性，中醫(yī)在改善其癥狀延緩其進(jìn)程有明顯的優(yōu)勢特點。中醫(yī)認(rèn)為本病從經(jīng)絡(luò)上來說歸屬絡(luò)病范疇，其中絡(luò)脈中分布著細(xì)小的孫絡(luò)、浮絡(luò)，它們具有貫通全身血脈的功效，能將人體血液帶入全身各個細(xì)微的地方，起到滋養(yǎng)全身的作用。而高血壓腎病往往由于長期高血壓病引起，從病程上看，其患病日久，所謂久病入絡(luò)，《素問》亦有云“邪……入舍于孫絡(luò)，留而不去……不得入于經(jīng)，流溢大絡(luò)而生奇病”。故對于本病的研究從古至今病機多樣，然“瘀血”之說始終貫穿其中。本病往往發(fā)病于中老年人，肝腎不足，肝腎陰虛，加之長期飲食不節(jié)，嗜食油膩肥厚之品，脾胃之氣漸弱，水困濕厄，日久痰氣內(nèi)阻，氣血難暢而致瘀，邪氣入絡(luò)，局部血絡(luò)不通，長此以往發(fā)展為全身瘀滯不暢，故本病患者大多數(shù)伴有肢體麻木，局部瘀堵不通。再者血不利則為水，發(fā)展到后期往往出現(xiàn)水濕停聚現(xiàn)象。故本次試驗選取“瘀血阻絡(luò)”之證作為觀察對象。

本次試驗的活血通絡(luò)方是在桃紅四物、補陽還五湯的基礎(chǔ)上加減而成的處方。主要藥物有桃仁、紅花、當(dāng)歸尾、地龍、乳香、沒藥、白芍、山茱萸、杜仲、黃芪。其中桃仁、紅花二者可破血逐瘀，生新血，所謂新血生則瘀血祛；當(dāng)歸尾起到活血養(yǎng)血的目的，且歸尾活血可入絡(luò)，清血絡(luò)之瘀，和地龍相合可起引經(jīng)作用，將血絡(luò)之力引入全身孫絡(luò)、浮絡(luò)可達(dá)之處，從而可通暢全身，清除全身瘀血。乳香、沒藥相合可通達(dá)五臟六腑，疏條全身脈絡(luò)，氣血兼顧。山茱萸乃補益肝腎要藥，張錫純[9]認(rèn)為“山茱萸得木氣最厚”故其通達(dá)肝木療效佳，與杜仲相合可起大補肝腎之功，白芍可補肝氣，平肝抑陽。黃芪重用可補益周身之氣，氣行推動血行，方可將活血之力推達(dá)所治之處。全方起到活血通絡(luò)、肝腎同補、平肝抑陽之效。對于本病的治療也是標(biāo)本兼顧，統(tǒng)籌全局。

血肌酐(SCr)作為腎小球受損敏感度較高的指標(biāo)之一，其能反應(yīng)腎功能不全的情況，故本次試驗采用該指標(biāo)作為一個有效觀察指標(biāo)。肌酐清除率（CCr）較SCr來說其敏感度會更高，能較早反應(yīng)腎臟損害的信息，也是反映腎功能情況的有效標(biāo)志。尿素氮（BUN）也是腎功能異常的反應(yīng)指標(biāo)，其高與低反應(yīng)著腎臟的好與壞，尤其是腎實質(zhì)的病變。24小時尿蛋白（24hPRO）：通過收集患者24h的尿液，從尿液從檢測尿蛋白漏出量從而反應(yīng)患者的體內(nèi)腎臟損害程度。本研究中，兩組患者均得到了基礎(chǔ)治療，包括飲食習(xí)慣改變，運動，西醫(yī)對癥基礎(chǔ)治療等，因此兩組患者均得到了較為好的內(nèi)環(huán)境。結(jié)果經(jīng)治療后兩組的CCr、SCr、BUN、24hPRO，血壓、均較治療前改善，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且試驗組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。試驗組和對照組中醫(yī)癥候積分組內(nèi)比較，其1個月及2個月后積分與治療前對比均得到改善，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而試驗組治療1個月后及2個月后，與同期對照組對比，差異也具有統(tǒng)計意義（P＜0.05），提示試驗組改善臨床癥狀優(yōu)于對照組。兩組有效率比較，試驗組的總體有效率82.85%，明顯高于對照組的63.63%。本研究結(jié)果表明中藥活血通絡(luò)方聯(lián)合西藥纈沙坦治療在改善患者Scr、Ccr、BUN、24hPRO等腎功能指標(biāo)方面有明顯的優(yōu)勢；并且兩組的治療前后血壓水平對比，中藥活血通絡(luò)方聯(lián)合西藥纈沙坦組血壓控制較良好且穩(wěn)定，其在改善患者的臨床癥狀也有其突出優(yōu)勢。纈沙坦作為ARB類降壓藥，研究表明[10]其可降低腎小球的壓力，改善患者血管緊張素的高壓狀態(tài)，長期使用還有降低尿蛋白的作用。可對腎臟內(nèi)的膠原Ⅳ與儲藏在平滑肌的肌動蛋白起到抑制作用，從而延緩腎衰竭進(jìn)程[11]。現(xiàn)代藥理學(xué)對活血的中藥進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)[12-14]，活血中藥中含有一種ET受體拮抗劑，可緩解血管內(nèi)血液的粘稠度，改變其血流，對于血小板粘附有減低功效，甚至長期使用可降低體內(nèi)的血脂水平，減輕尿蛋白溢出，改善腎臟內(nèi)部環(huán)境，降低腎毛細(xì)血管壓力以及腎臟內(nèi)部的壓力，延緩腎纖維化過程，從而達(dá)到保護(hù)腎臟的作用。

綜上所述，活血通絡(luò)方聯(lián)合纈沙坦治療高血壓腎病的臨床療效有確切療效，可有效改善患者的腎功能、血壓水平以及改善患者的中醫(yī)癥候積分，緩解患者的臨床癥狀，且活血通絡(luò)方聯(lián)合纈沙坦治療高血壓腎病的療效明顯要優(yōu)于單純纈沙坦治療，但本次試驗仍存在觀察時間較短，病例數(shù)較少等缺點，在今后的研究中需進(jìn)一步改善。