鄧德萬，廖艷艷，王 彬，周 震，陳少清，王詩忠△

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福鼎醫(yī)院，福建福鼎 355200；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州 350000）

凍結(jié)肩（Frozen Shoulder,FS）是肩周軟組織損傷或退變所導(dǎo)致的一種慢性、無菌性炎癥反應(yīng)性疾病，其臨床主要以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)[1]，40～70歲的中老年人發(fā)病率達(dá)2%～5%[2]。臨床上凍結(jié)肩的治療方法多種多樣，包括非甾體抗炎藥、皮質(zhì)醇注射、推拿按摩、物理因子治療等，這些方法對(duì)于緩解凍結(jié)肩患者疼痛癥狀效果尚可，但對(duì)于凍結(jié)肩患者活動(dòng)度的改善及長期預(yù)后療效欠佳[3]。而中醫(yī)認(rèn)為凍結(jié)肩屬“痹癥”，氣血虛損，血不榮筋為內(nèi)因，風(fēng)寒濕邪侵襲為外因，當(dāng)以舒筋通絡(luò)，活血祛瘀。而小針刀能對(duì)粘連、瘢痕進(jìn)行疏通、剝離，又能改善局部血運(yùn)，促進(jìn)炎性因子的代謝，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)平衡，其臨床療效肯定[4,5]。故本研究采用小針刀治療凍結(jié)肩，旨在通過客觀指標(biāo)明確針刀對(duì)凍結(jié)肩患者的臨床療效，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年8月～2021年3月前來我院就診的凍結(jié)肩患者58例，隨機(jī)分為針刀組和對(duì)照組各29例。其中針刀組男15例，女14例，年齡40～70（57.00±8.49）歲，病程60～90（74.65±8.54）天；對(duì)照組男12例，女17例，年齡41～68（53.06±8.44）歲，病程60～90（73.10±7.12）天。兩組性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中所規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～70歲；以肩部持續(xù)性疼痛為主要表現(xiàn)；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；生活起居障礙，如抬臂、洗漱、梳頭等；能夠配合完成全程治療和隨訪，并自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 因類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩部結(jié)核或腫瘤、頸椎病、中風(fēng)后遺癥肩關(guān)節(jié)半脫位等導(dǎo)致的肩周疼痛，膽道、心臟疾患所導(dǎo)致的反射性肩痛，肩-手綜合征、臂叢神經(jīng)損傷等周圍神經(jīng)疾患所致的肩痛。

1.4 方法 針刀治療組：選用老宗醫(yī)牌針刀（中國江西老宗醫(yī)醫(yī)療器械有限公司），產(chǎn)品規(guī)格為0.6mm×40mm?；颊呷∽?，參照《針刀醫(yī)學(xué)》及相關(guān)研究，以喙突為治療點(diǎn)并標(biāo)記。常規(guī)消毒治療部位，2%利多卡因適量行局部麻醉，術(shù)者戴無菌手套，并以左手拇固定進(jìn)針點(diǎn)皮膚，右手持針刀在治療點(diǎn)插入，可至喙突骨面，縱疏橫剝2～3下。若有粘連、瘢痕等需切割松解。針刀治療組1周治療1次，1療程2周。對(duì)照組予口服塞來昔布0.2g（廠家：輝瑞制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140106 H20140107），1天1次，2周為1療程[7]。

1.5 觀察指標(biāo) 在治療前后，采用單盲法由同一位具有資質(zhì)的康復(fù)治療師分別應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法（Ⅴisual Analogue Scale,ⅤAS）、關(guān) 節(jié) 活 動(dòng) 范 圍 評(píng) 估（Range of Motion,ROM）、肩關(guān)節(jié)疼痛及功能指數(shù)（Shoulder Pain and DisabilityⅠndex,SPADⅠ）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定。

1.5.1 疼痛評(píng)分 應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法ⅤAS，0～10分，此項(xiàng)目分值與疼痛為正比[8]。

1.5.2 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)估ROM主要測(cè)量患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸的ROM。前屈、后伸：患者取站立位，患臂置于軀干側(cè)方，測(cè)量者于矢狀面取量角器，其軸心位于肩峰下方，固定臂平行于軀干腋中線，活動(dòng)臂平行于肱骨中線。外展：患者取站立位，上肢放在身體兩側(cè)，測(cè)量者于正前方取量角器，其軸心位于肩關(guān)節(jié)前面，并與肩峰成一直線，固定臂平行于軀干中線，活動(dòng)臂平行于肱骨中線[9]。

1.5.3 肩關(guān)節(jié)疼痛及功能指數(shù)SPADⅠ肩關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙指數(shù)包括2個(gè)問卷，共13個(gè)問題。疼痛問卷共50分，包括疼痛程度、體位、夠物、觸覺、牽拉5項(xiàng)；功能障礙問卷共80分包括洗頭、清潔背部、穿頭衫，系紐扣、穿褲、舉高、提重物、從褲后袋取物8項(xiàng)。每項(xiàng)分值為0～10分，分值越高，疼痛及功能障礙情況越重[10]。

2 結(jié)果

2.1 ⅤAS評(píng)分 治療前，兩組患者的ⅤAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.01）。治療后，兩組患者的ⅤAS評(píng)分均較治療前降低（P＜0.01），且針刀組治療后的ⅤAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.01）。見表2。

表1 兩組患者治療前后ⅤAS評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后ⅤAS評(píng)分比較（±s，分）

注：與對(duì)照組比較，①P＜0.01

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2.2 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 治療前，兩組患者的前屈、后伸、外展活動(dòng)范圍差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.01）。治療后，兩組患者的前屈、后伸、外展活動(dòng)范圍均較治療前增大（P＜0.01），且針刀組治療后的前屈、后伸、外展活動(dòng)范圍顯著大于對(duì)照組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較（±s，°）

表2 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較（±s，°）

注：與治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組比較，②P＜0.01

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2.3 SPADⅠ評(píng)分 治療前，兩組患者的疼痛評(píng)分、功能障礙評(píng)分、SPADⅠ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.01）。治療后，兩組患者的疼痛評(píng)分、功能障礙評(píng)分、SPADⅠ評(píng)分均較治療前降低（P＜0.01），且針刀組治療后的疼痛評(píng)分、功能障礙評(píng)分、SPADⅠ評(píng)分顯著X于對(duì)照組（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者治療前后SPADⅠ評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后SPADⅠ評(píng)分比較（±s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組比較，②P＜0.01

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3 討論

凍結(jié)肩是肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷與退變所導(dǎo)致的一種慢性、無菌性炎癥反應(yīng)性疾病，本病早期多是表現(xiàn)為不同程度的疼痛，晚期則可出現(xiàn)肩部活動(dòng)受限，嚴(yán)重者可有局部肌肉萎縮[11]。凍結(jié)肩歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”的范疇，本病一方面由于素體內(nèi)在肝腎不足、氣血虧虛，致使肩周經(jīng)脈、經(jīng)筋失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)“不榮則痛”；另一方面，機(jī)體外感風(fēng)、寒、濕邪，風(fēng)邪其性輕揚(yáng)，使得肌膚腠理宣泄舒張，引導(dǎo)寒、濕邪氣侵?jǐn)_經(jīng)脈，寒性凝滯，以致氣滯血瘀、脈絡(luò)不通，濕性重濁黏滯、阻遏氣機(jī)，導(dǎo)致肩周經(jīng)絡(luò)瘀滯，出現(xiàn)“不通則痛”[12]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷和退變可引起肩關(guān)節(jié)周圍毛細(xì)血管收縮及肌肉痙攣，進(jìn)而導(dǎo)致肌肉、筋膜損傷，長此以往，肩周軟組織反復(fù)損傷-修復(fù)，引發(fā)結(jié)締組織增生，甚至形成局部的粘連、瘢痕、結(jié)節(jié)等病理產(chǎn)物，這些病理產(chǎn)物可牽拉或壓迫肩周血管、神經(jīng)，引起肩周肌肉、筋膜、韌帶等功能失常，最終產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)周圍疼痛或肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙[13]。

同時(shí)有研究認(rèn)為，凍結(jié)肩屬于肩袖間隙病變[14]。肩袖間隙主要包括肱二頭肌長頭腱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)與喙肱韌帶復(fù)合體，前者可穩(wěn)定肱二頭肌長頭腱、維持其在正常解剖位置上[15,16]；后者則對(duì)協(xié)調(diào)盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)并維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性發(fā)揮重要作用[17]。有研究[18]證實(shí)喙肱韌帶是調(diào)節(jié)肱骨活動(dòng)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，即肱骨外旋時(shí)喙肱韌帶伸展約束肱骨外旋。因人們工作、生活方式的改變，許多工作體位如伏案或電腦操作都讓肩關(guān)節(jié)長時(shí)間處于外展外旋位，在小幅度的負(fù)重外展外旋狀態(tài)下，喙肱韌帶因而長期處于較為緊張的狀態(tài)，故易發(fā)生勞損及退變。核磁共振和超聲的相關(guān)研究也顯示凍結(jié)肩患者喙肱韌帶均有增厚[19-21]。Homsi[22]等應(yīng)用超聲檢查凍結(jié)肩患者喙肱韌帶厚度的研究中同樣發(fā)現(xiàn)，凍結(jié)肩患者喙肱韌帶平均厚度明顯增加。Mengiardi[23]等運(yùn)用MR檢測(cè)發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩患者喙肱韌帶明顯增厚。所以改善喙肱韌帶病理狀態(tài)，恢復(fù)其生理功能在凍結(jié)肩的治療過程中具有重要的指導(dǎo)意義。因而本研究以喙肱韌帶附著點(diǎn)及喙突作為針刀干預(yù)點(diǎn)。

因本病早期多表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛，故臨床醫(yī)生常使用塞來昔布治療凍結(jié)肩，塞來西布作為新一代解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，能夠特異性抑制環(huán)氧化酶-2（COX-2），抑制炎性前列腺素類物質(zhì)的產(chǎn)生，從而達(dá)到抗炎、鎮(zhèn)痛作用。本研究結(jié)果也顯示患者口服塞來昔布后疼痛癥狀較治療前明顯改善。然而塞來昔布對(duì)于肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善作用有限，特別是出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)黏連的患者，經(jīng)口服塞來昔布治療其活動(dòng)度無明顯改善。同時(shí)，患者停藥后疼痛癥狀多有反復(fù)，長期預(yù)后欠佳。針刀是由中醫(yī)針灸的針和西醫(yī)外科的刀相結(jié)合發(fā)展而來，依托中醫(yī)針灸經(jīng)絡(luò)學(xué)說，發(fā)揮針的作用以疏經(jīng)活絡(luò)、行氣活血，從而實(shí)現(xiàn)通則不痛、榮則不痛[24]；利用西醫(yī)外科刀的作用對(duì)局部疤痕、粘連進(jìn)行切割、剝離、松解以改善甚至解除肩關(guān)節(jié)周圍軟組織異常的高應(yīng)力狀態(tài)，松解軟組織粘連對(duì)感覺神經(jīng)末梢的牽連及壓迫，進(jìn)而對(duì)肩關(guān)節(jié)及其周圍軟組織構(gòu)建新的力學(xué)平衡，從而達(dá)到緩解疼痛，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的作用[25]。同時(shí)還能夠刺激局部組織，改善循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)的代謝與吸收，從而舒緩局部組織攣縮、僵硬，改善肩關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)，進(jìn)而迅速且有效的緩解肩關(guān)節(jié)周圍的疼痛，恢復(fù)病變局部平衡[26]。

本研究結(jié)果顯示，采用針刀治療凍結(jié)肩，經(jīng)過2周的治療，針刀組無論在緩解疼痛還是在提高ROM上，以及改善肩關(guān)節(jié)功能上均明顯優(yōu)于對(duì)照組。這說明至少在本研究所限的范圍內(nèi)，針刀治療能夠有效提高對(duì)凍結(jié)肩的治療效果。針刀可以幫助松解肩周粘連，緩解疼痛，有效增加患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，提高患者肩關(guān)節(jié)功能，改善凍結(jié)肩患者的生活質(zhì)量。因本研究為臨床觀察，同時(shí)由于研究時(shí)間的限制，其遠(yuǎn)期療效及其深層次的療效機(jī)制仍待進(jìn)一步研究。