白云飛，張劍梅，李 璟，周敬濱，丁 雨，張瑞平

2型糖尿病是一種慢性代謝疾病，多見于成人，曾稱為“非胰島素依賴型糖尿病”，以高血糖、胰島素相對缺乏、胰島素抵抗為特征，占糖尿病患者90%以上。疾病的典型癥狀包括：煩渴、頻尿、不明原因體重減輕，以及多食、疲倦、肌肉酸痛。對于運動員患者而言，由代謝紊亂引起的體重降低、葡萄糖無法有效利用、電解質(zhì)紊亂，以及低血糖反應，會導致涉及運動能力的多系統(tǒng)功能受損，影響競技狀態(tài)。

在訓練中如何實現(xiàn)理想的血糖管理并充分發(fā)揮運動員的競技能力，是一項富有挑戰(zhàn)性的工作。對87 kg以上級的舉重運動員來說，保持較高體重意味著比賽中的優(yōu)勢更大。因此，該級別運動員大都體型肥胖，遠超標準體重。有研究表明，隨著肥胖程度的加重，2型糖尿病的發(fā)病率也呈增長趨勢：BMI＜25 kg/m時，糖尿病發(fā)病率為8.3%，BMI≥30時，發(fā)病率則增加至24.5%。顯然，超重和肥胖也是糖尿病發(fā)生的重要風險因素。來自國家體育總局運動醫(yī)學研究所的數(shù)據(jù)顯示：我國87 kg級以上女子舉重運動員中，超過90%運動員的BMI＞30 kg/m。從保障健康、提高成績的角度出發(fā)，大體重運動員的2型糖尿病發(fā)病率和診療效果方面問題值得關注，但以往的研究缺乏對此領域的關注。

截至目前，已在舉重、摔跤等重競技項目運動員中累計觀察到十余例糖尿病患者，本研究以1名我國優(yōu)秀女子舉重運動員為例，通過詳細描述其重返賽場的診療經(jīng)過，嘗試對女子舉重運動員的糖尿病發(fā)病特點、治療方案及相關運動能力進行初步分析，為后續(xù)進一步探究相關診療及重返賽場的隊列研究提供思路。

1 研究對象

患者為女性，國家隊舉重運動員（87 kg以上級別），1990年出生，身高172 cm，體重113 kg，BMI為40.56 kg/m，因“運動時乏力2個月”，于門診就診。患者主訴：2個月以來自覺渾身乏力，尤以訓練時及訓練后明顯，休息后無緩解；自發(fā)病以來挺舉成績明顯下降，由195 kg降至178 kg；無口渴，無體重下降，二便如常；平日攝入含糖飲料及肉食較多，每天攝入主食500 g以上；既往體健，父親患有2型糖尿病。門診查體：收縮壓124 mmHg，舒張壓72 mmHg，心率81次/分鐘，呼吸17次/分鐘，神清，精神好，體形肥胖，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音，實驗檢查結果見表1。

表1 初診實驗室檢查結果Table1 The results of initial laboratory tests

心電圖檢驗報告顯示，竇性心律81次/分鐘，V2-V6導聯(lián)ST-T改 變。

心臟超聲檢查：舒張期左房內(nèi)徑28 mm，舒張期左室內(nèi)徑47.8 mm，室間隔中段增厚12.5 mm，左室射血分數(shù)64.2%，房間隔缺損（3～5 mm）（圖1）。

圖1 心臟超聲房間隔缺損（3～5 mm）Figure1 The cardiac ultrasound atrial septal defect(3～5 mm)

結合臨床癥狀，體征和實驗室檢查以及心臟超聲檢查結果，可診斷為：2型糖尿病，高甘油三酯血癥，房間隔缺損（卵圓孔未閉）。

2 治療方案

藥物治療：首診予以鹽酸二甲雙胍片（格華止，中美上海施貴寶制藥有限公司）每次0.5 g，每日3次口服。1個月后復查，為避免體重繼續(xù)下降遂調(diào)整用藥，停格華止，改服磷酸西格列汀片（默沙東有限公司）100 mg、每日1次口服，鹽酸吡格列酮片（天津武田藥品有限公司）15 mg、每日1次口服。

根據(jù)美國運動醫(yī)學會制定的《ACSM運動測試與運動處方指南》和文獻研究，結合該患者的自身特點制定個體化運動和營養(yǎng)干預方案。

運動訓練干預：晚餐后增加有氧運動（快步走）30 min，靶心率控制在115～124次/分鐘；調(diào)整訓練計劃，為減少低血糖的發(fā)生風險，有氧訓練前先進行抗阻訓練，并將原計劃中上午的部分抗阻訓練調(diào)整到下午進行。

運動營養(yǎng)干預：為維持無氧能力和肌肉力量，全天蛋白質(zhì)攝入保持250 g左右[≥2.0（g/kg）×113（kg）=226（g）]，碳水化合物的攝入量保持在500 g[≥4.1（g/kg）×113（kg）=463.3（g）]，根據(jù)訓練強度和時間調(diào)整運動飲料的攝入，保留睡前加餐。當進行30～60 min低至中等強度的有氧運動時，補充至少10～15 g碳水化合物；每小時有氧運動后可攝入30～60 g碳水化合物。睡前加餐以蛋白質(zhì)代替碳水化合物。

3 治療結果

治療1月后復查：空腹血糖5.8～6.7 mmol/L，餐后2 h血糖6.9～7.7 mmol/L，自訴訓練時乏力，體重從113 kg下降到109 kg，挺舉成績178 kg，較治療前未見提升。

表2 實驗室檢查結果Table2 The results of laboratory tests

考慮其項目特點，為避免體重繼續(xù)下降遂調(diào)整用藥，停格華止，改服磷酸西格列汀片100 mg每日1次口服、鹽酸吡格列酮片15 mg每日1次口服，其余治療方案不變。近1個月監(jiān)測血糖如下：空腹血糖6.2～6.7 mmol/L，餐后2 h血糖7.9～9.1 mmol/L，乏力癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)（分值越高疲勞越嚴重）（表3），體重未繼續(xù)下降，目前挺舉成績?yōu)?83 kg，較治療前178 kg有所提高，已恢復發(fā)病前的訓練量。

表3 疲勞量表-14（FS-14）Table3 The fatigue scale-14(FS-14)

4 討論

4.1 制定個性化的治療方案促使糖尿病運動員早日重返賽場

對于患糖尿病的運動員而言，實驗室檢查結合主訴、危險因素等明確診斷并不困難，但充分了解疾病特點及治療方案對運動能力的影響尤為重要，可以據(jù)此制定個性化的治療方案，以使運動員保持良好的競技狀態(tài)，早日重返賽場。

首先，糖尿病運動員易出現(xiàn)低血糖和血糖波動。運動員需從事大強度運動，肌肉群的持續(xù)劇烈收縮可促進血糖吸收，從而易致低血糖反應。此外，參加運動的類型、順序、持續(xù)時間也會影響血糖水平。研究表明，參加有氧運動、短跑和抗阻訓練均會導致血糖水平的大幅度變化。因此，在治療方案的制定中必須調(diào)整好胰島素注射、口服降糖藥和食物攝入量，以防止運動員在運動中和運動后出現(xiàn)血糖過低或過高的現(xiàn)象。本病例在治療過程中，通過調(diào)整口服藥、增加蛋白質(zhì)攝入比例、大強度運動后補充碳水化合物，以及調(diào)整不同類型運動的先后次序等方法，使運動員的血糖處于較為穩(wěn)定的狀態(tài)。

其次，高血糖和糖尿病運動員需注意機體水合作用改變和電解質(zhì)紊亂對運動的影響，因為常用降糖藥物、低血糖和高血糖都能直接或通過改變水合作用和電解質(zhì)平衡影響運動成績。一方面，二甲雙胍是2型糖尿病的一線用藥，它不但可使體重顯著下降，還會引起腸胃不適和腹瀉，可能導致脫水和低鉀，阿卡波糖大劑量服用時也會出現(xiàn)類似現(xiàn)象。同樣，新型抗糖尿病藥物西格列汀和沙格列汀（DPP-4抑制劑），也可能導致腹瀉和嘔吐，進而引起脫水和低鉀血癥。鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑是一類用來減少腎臟對葡萄糖再吸收的藥物，它們在降低糖化血紅蛋白的同時也使體重下降并影響水合作用，從而干擾機體的體溫調(diào)節(jié)。另一方面，高血糖會減少鈉、氯和鈣的濃度，增加鉀的濃度，所有這些都會導致肌肉功能的損害。還需要注意的是，如果血液中的酮體水平升高，應推遲或暫停運動，因為即使是輕微的運動，血糖水平和酮體也可能會進一步升高。除此之外，不同于普通患者，某些運動項目，如本病例的大級別舉重項目要求運動員的體重盡可能保持在較高的水平，因此，本研究采用對體重影響較小的磷酸西格列汀和鹽酸吡格列酮來替換二甲雙胍。

最后，運動員要補充足夠的碳水化合物以減少低血糖（血糖水平低于4.0 mmol/L或72 mg/dL）的發(fā)生，否則訓練時易疲勞，影響運動成績和身體健康。運動誘發(fā)的夜間低血糖是糖尿病患者一直關注的問題。低血糖事件通常發(fā)生在運動后15 h內(nèi)，甚至延長至48 h。有研究表明，如果在有氧運動之前進行抗阻運動，可以減少低血糖的發(fā)生。為防止長時間運動后（＞30 min），尤其是有氧運動后的低血糖反應，通常需要額外的碳水化合物攝入和/或減少胰島素量。從事30～60 min低至中等強度的有氧運動時，約10～15 g碳水化合物可以預防低血糖。從事大強度運動或存在高胰島素血癥時，每小時的有氧運動后可攝入30～60 g碳水化合物預防低血糖。長時間運動或馬拉松跑時，不論何種類型的糖尿病，都需要補充足夠的碳水化合物，尤其在運動結束后30 min～2 h內(nèi)立即補充糖原，以促進運動后肌糖原、肝糖原及血糖的恢復。

4.2 2型糖尿病運動員的營養(yǎng)干預方案

除藥物和運動干預外，本研究還為患病運動員量身定制了營養(yǎng)干預方案。不同于糖尿病普通人群要求嚴格控制碳水化合物的攝入，糖尿病運動員由于每天需要完成大負荷的訓練量并保持良好的競技狀態(tài)，因此需要保證充足的碳水化合物和蛋白質(zhì)攝入。有研究認為2.5 g/kg體重碳水化合物的攝入會降低無氧能力，只有在保證合理的碳水化合物攝入情況下（4.1g/kg體重），無氧能力才不受影響。為了在長時間（＞30 min）的有氧運動中防止低血糖，通常需要額外的碳水化合物攝入和/或減少胰島素的攝入。當循環(huán)胰島素水平較低時，進行30～60 min的低至中等強度的有氧運動，攝入10～15 g碳水化合物可預防低血糖。對于發(fā)生相對高胰島素血癥的運動員，可能需要每小時30～60 g碳水化合物來獲得較好的運動能力。運動后的低碳水化合物攝入或在沒有足夠胰島素的情況下攝入碳水化合物也可能損害或延遲身體糖原的恢復。因此，在長時間中等強度或高強度的訓練之前、期間和之后，尤其是運動結束后30 min～2 h，糖尿病運動員應攝取足夠的碳水化合物，以及足夠的胰島素來維持和恢復肌糖原、肝糖原和血糖。運動時運動員體內(nèi)的蛋白質(zhì)代謝加強，尤其是較長時間的有氧運動排汗量增大時，含氮化合物也會排出體外，導致蛋白質(zhì)的需要量增加。進行系統(tǒng)的力量訓練時，人體肌肉蛋白質(zhì)的代謝率也會加速，需要從食物中攝入蛋白質(zhì)來合成肌肉，因此，肌肉很發(fā)達的舉重運動員對蛋白質(zhì)的需要比普通人幾乎多1倍（2 g/kg體重）。

4.3 糖尿病運動員訓練計劃方案的調(diào)整

眾所周知，規(guī)律的運動尤其是有氧運動可有效降低血糖，而參加運動的類型、順序、持續(xù)時間也會影響血糖水平，如有氧運動、短跑和抗阻訓練均會導致血糖水平的大幅度變化。對于從事大負荷訓練的運動員而言，合理的訓練安排不但有利于控制血糖，還可避免低血糖的發(fā)生。應該考慮到運動員參加比賽的類型和時間，比如，下午進行短時間的無氧訓練比早上更好，而在有氧訓練之前先進行抗阻訓練可以有效預防低血糖的發(fā)生。因此，在本次治療方案中為減少低血糖的發(fā)生風險和更好地控制血糖，安排運動員進行有氧訓練前先進行抗阻訓練，將原計劃中上午的部分抗阻訓練分配到下午進行。除此之外，由于高強度訓練和比賽刺激兒茶酚胺（腎上腺素/去甲腎上腺素）的釋放，大量增加肝糖原的輸出，可能導致訓練或比賽期間血糖過高，此時要嚴密監(jiān)測血糖，并調(diào)整治療方案。

5 小結

大體重運動員由于超重、攝入過多能量等因素而存在發(fā)生糖尿病的風險，早發(fā)現(xiàn)并依據(jù)其項目特點制定合理有效的干預方案是保障其早日重返賽場的前提。對于患有糖尿病的舉重運動員，制定治療方案時要統(tǒng)籌考慮藥物治療、營養(yǎng)干預和訓練監(jiān)控，在恢復正常訓練后繼續(xù)做到：（1）控制血糖的同時要兼顧保持其體重，盡量避免使用導致體重下降的藥物如雙胍類，可選擇噻唑烷二酮或DPP-4抑制劑降糖；（2）營養(yǎng)干預時要根據(jù)運動員的訓練量保證充足碳水化合物和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，滿足其大強度訓練的需求并預防低血糖的發(fā)生；（3）舉重運動員以抗阻訓練為主，為控制血糖，要增加中等強度有氧訓練的內(nèi)容，根據(jù)其血糖情況安排訓練的時間、類型和訓練量；（4）患有糖尿病的舉重運動員在做好血壓、血糖監(jiān)測的前提下繼續(xù)正常訓練和比賽，階段性根據(jù)訓練量和血糖動態(tài)水平調(diào)整飲食與運動方案，血糖控制目標值為空腹血糖＜7.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L。有關新發(fā)2型糖尿病舉重運動員的診療方案制定及康復特點，本研究僅為病例報道，尚缺乏大樣本量的數(shù)據(jù)研究，希望能為后續(xù)開展隊列研究或大樣本的臨床研究提供參考。