梁東風，胡拯源，朱 劍，姜榮環(huán)

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心，北京 100853 1 風濕免疫科；2 醫(yī)學心理科

在溫暖環(huán)境下，一些人仍在腰部、四肢、身體其他局部區(qū)域或全身有異常的主觀冷感，稱為冷敏體質(zhì)(cold-sensitivity constitution，CSC)[1]。中國傳統(tǒng)醫(yī)學很早就關(guān)注到“惡風畏寒”“畏寒肢冷”等癥狀，2 000多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》著述“陽虛則外寒……陰盛則內(nèi)寒”，醫(yī)圣張仲景在《傷寒論》中提出了四肢厥逆(冷)有陽虛和陽郁兩大證型。日本近年對CSC等癥研究較多，并稱其為“冷元癥”，英文為“hiesho”，在青年女性中較為常見[1-2]。CSC在中老年女性中亦不少見，研究顯示475名40 ～ 65歲日本女性的重度畏寒發(fā)生率為28.4%[3]。韓國研究者則尤為關(guān)注手足冷超敏，對2 201名成年人的調(diào)查顯示，21.6%參與者的手、23.0%參與者的足存在冷超敏，而且發(fā)現(xiàn)手足冷超敏更容易發(fā)生于低體質(zhì)量指數(shù)個體和女性[4]。

女性比男性更易出現(xiàn)CSC表現(xiàn)已被廣泛認同。中國傳統(tǒng)醫(yī)學特別關(guān)注產(chǎn)后女性更易出現(xiàn)畏寒惡風表現(xiàn)，加衣覆被仍怕冷不減，甚至有冷風直鉆骨縫、直達臟腑的感覺，可伴或不伴關(guān)節(jié)肌肉疼痛等癥狀，稱之為“產(chǎn)后痹”或“產(chǎn)后風濕”，多認為與“產(chǎn)后失血，百節(jié)空疏，外感風寒”有關(guān)。中國傳統(tǒng)醫(yī)學和民間習俗均關(guān)照女性產(chǎn)后避免形寒飲冷，就是為了預防此類疾病。而基于現(xiàn)代醫(yī)學的研究發(fā)現(xiàn)女性CSC患者暴露于溫度略低的環(huán)境時身體的核心溫度和皮膚溫度都與其他人無異，但卻表現(xiàn)出明顯的冷感不適，這提示CSC患者所體會到的冷感似乎并非是因為環(huán)境溫度低導致體溫變低[5]。國內(nèi)已有研究發(fā)現(xiàn)怕冷畏寒是就診于心理專科的軀體形式障礙患者最為常見的表現(xiàn)(31.9%)[6]。眾所周知產(chǎn)后女性容易發(fā)生焦慮、抑郁等心理問題，因此心理因素與CSC的相關(guān)性近年受到臨床關(guān)注，在該類患者診治過程中進行了軀體癥狀和心理的評估。本文對臨床評估資料完整的55例產(chǎn)后女性CSC患者的臨床特征進行分析，旨在了解其臨床特征、伴發(fā)軀體癥狀、心理狀況及其之間的相關(guān)性。

資料與方法

1 資料 回顧性分析2018年5月- 2020年6月在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心風濕免疫科門診診治的55例產(chǎn)后女性CSC患者臨床資料。納入標準：1)足月妊娠，產(chǎn)后2周 ～ 1年內(nèi)發(fā)病；2)同時符合下述10個癥狀中的至少8個[5,7]：①對環(huán)境溫度下降敏感；②在寒冷的環(huán)境中比其他人感覺更冷；③即使在夏天有時也會覺得冷；④由于寒冷，即使在夏天也不喜歡赤腳；⑤當大多數(shù)人感覺舒適的夏天的空調(diào)房間里會感覺冷；⑥需要穿比別人更厚的衣服；⑦冬天需要電熱毯來保證較好的睡眠；⑧冬天睡覺時穿襪子；⑨冬天經(jīng)常因寒冷或四肢冰冷而醒來；⑩經(jīng)常會因為寒冷引起血循環(huán)差導致手指或腳趾疼痛或皮膚變色。排除標準：1)實驗室檢查中抗核抗體陽性、類風濕因子陽性，紅細胞沉降率高出正常值、C反應(yīng)蛋白高出正常值，甲狀腺功能測定異常；2)合并器質(zhì)性外周血循環(huán)障礙性疾病，如雷諾綜合征、血栓閉塞性脈管炎、大動脈炎、下肢靜脈曲張、肢體動脈粥樣硬化等；3)合并其他器質(zhì)性風濕免疫性疾病，如結(jié)締組織病、抗磷脂綜合征、類風濕關(guān)節(jié)炎或強直性脊柱炎等；4)合并精神發(fā)育遲滯、精神分裂癥、雙相情感障礙或其他重性精神障礙；5)孕期發(fā)生不良事件(本人或家人車禍、喪偶、父母去世)；母嬰分離；分娩過程中難產(chǎn)(引道助產(chǎn)、新生兒畸形、第一產(chǎn)程時間長、產(chǎn)時并發(fā)癥、產(chǎn)鉗助產(chǎn))。本研究通過了解放軍總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準(倫理審查編號：S2020-540-01)。

2 軀體癥狀和心理評估工具 1)患者健康問卷-15(patients health questionnaire-15，PHQ-15)：該問卷是由美國Kroenke等[8]編制的患者健康問卷分量表，為自我篩查工具，由15個軀體癥狀或癥狀群組成，能涵蓋門診約90%的軀體主訴，評估過去4周內(nèi)的軀體癥狀，常用于臨床和科研篩查以及評估軀體癥狀的嚴重程度。量表采用3級評分(0分：沒有困擾；l分：少許困擾；2分：很多困擾)，總分30分。評分越高提示軀體癥狀越嚴重，具有較好的穩(wěn)定性。以PHQ-15評分10分為臨界值，可分為多軀體癥狀(≥10分)和非多軀體癥狀(＜10分)。該量表已被譯成中文版本并經(jīng)過驗證[9]。2)產(chǎn)后抑郁篩查量表(postpartum depression screening scale，PDSS)：美國Beck和Gable[10]于2000年編訂專用于產(chǎn)后抑郁的篩查，為自評量表，共35個條目，5檔評分(1分：非常不同意；2分：不同意；3分：既不同意也不反對；4分：同意；5分：非常同意)，得分范圍35 ～ 175分。該量表的漢化版本以總分≥76.5分作為篩查產(chǎn)后抑郁的臨界值(敏感度為97.3%，特異性為87.0%)[11]。3)焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)由Zung等編制，共20個條目，行4級評分(每個條目1 ～ 4分)，先由受試者進行自評，然后由統(tǒng)計者將原始分乘以1.25后取整數(shù)換算成標準分[12]。標準分≥50分為有焦慮。

3 統(tǒng)計學分析 本研究采用SPSS24.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料以±s表示；非正態(tài)分布的計量資料以Md(IQR)表示；計數(shù)資料以相對數(shù)進行統(tǒng)計描述。使用Pearson相關(guān)分析PHQ-15評分與PDSS、SAS評分的相關(guān)性。使用Spearman相關(guān)分析PHQ-15各項癥狀對患者困擾程度和SAS評分相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 一般資料 55例患者年齡24 ～ 42(32.98±4.49)歲；產(chǎn)后中位發(fā)病時間3(IQR：2，4)個月；大學或大學以上受教育程度38例(69.1%)；就業(yè)狀況：全職工作30例(54.5%)，部分時間工作11例(20.0%)，無業(yè)14例(25.5%)。見表1。

2 PHQ-15、PDSS、SAS總得分及各癥狀發(fā)生率PHQ-15得分11.44±4.84，PDSS得分96.87±21.47，SAS得分49.35±8.28。伴有多軀體癥狀(PHQ-15≥10分)35例(63.6%)，抑 郁(PDSS≥76.5分)44例(80.0%)，焦 慮(SAS≥50分)28例(50.9%)，抑郁合并焦慮(PDSS≥76.5分且SAS≥50分)27例(49.1%)。見表2。

表 1 產(chǎn)后女性CSC患者的一般資料(n=55)Tab. 1 General information of postpartum female patients with CSC (n=55)

表 2 產(chǎn)后女性CSC患者的PHQ-15、PDSS和SAS得分及其分布(n=55)Tab. 2 PHQ-15, PDSS and SAS scores in postpartum female patients with CSC (n=55)

3 PHQ-15各項軀體癥狀的發(fā)生率 發(fā)生率前3位的軀體癥狀：感到疲勞或無精打采51例(92.7%)，其中很多困擾24例(43.6%)，少許困擾27例(49.1%)；手臂、腿或關(guān)節(jié)(膝蓋或髖部等)疼痛50例(90.9%)，其中很多困擾24例(43.6%)，少許困擾26例(47.3%)；睡眠問題或煩惱44例(80.0%)，其中很多困擾18例(32.7%)，少許困擾26例(47.3%)。見圖1。

圖 1 產(chǎn)后女性CSC患者的PHQ-15各項軀體癥狀發(fā)生率 (n=55，%)Fig.1 Prevalence of somatic symptoms under PHQ-15 in postpartum female patients with CSC (n=55, %)

4 PHQ-15與焦慮、抑郁的相關(guān)性 PHQ-15與SAS得分呈正相關(guān)(r=0.437，P=0.001)，與PDSS得分無相關(guān)性(r=0.084，P＞0.05)。PHQ-15各項軀體癥狀中，暈眩、睡眠問題或煩惱、感到疲勞或無精打采、惡心脹氣或消化不良4個癥狀的嚴重程度與SAS得分呈正相關(guān)(r分別為0.325、0.317、0.310、0.302，P＜0.05)，其他癥狀的嚴重程度與SAS得分無相關(guān)性。見表3。

表 3 產(chǎn)后女性CSC患者PHQ-15各項軀體癥狀的嚴重程度與SAS得分的相關(guān)性Tab. 3 Correlation between the severity of each somatic symptom in PHQ-15 and SAS score in postpartum female patients with CSC

討 論

多年來，一些亞洲國家對CSC現(xiàn)象較為關(guān)注，但沒有公認的診斷名稱和診斷標準。其在英文文獻中可見多種稱謂：“cold-sensitive”“cold disorder”“chilliness”“cold syndrome”“oversensitivity to cold”等。CSC的發(fā)生機制尚未完全明確，仍未發(fā)現(xiàn)對其診斷特異性較好的客觀檢查，各國對其概念認識也不一致。2002年Nagashima等[5]的診斷標準為更多研究者所采用，因此我們在臨床診斷和本研究中采用了此標準[7,13]。

本研究顯示產(chǎn)后女性CSC患者伴有多種軀體癥狀。既往報道中國綜合醫(yī)院門診患者多軀體癥狀(PHQ-15≥10分)的檢出率為28%[14]。本組CSC患者檢出率達63.6%，明顯高于前者。Yoshino等[2]的研究發(fā)現(xiàn)日本CSC人群伴有多種癥狀，該研究調(diào)查患者是否并發(fā)與怕冷不直接相關(guān)的116個癥狀，結(jié)果顯示“hiesho(明顯怕冷影響生活)組”和“hie(輕度怕冷)組”的并發(fā)癥狀數(shù)量分別為22.9±1.0和24.5±0.6，而正常對照組僅15.8±0.5。前10位的并發(fā)癥狀依次為肩部僵硬、易疲勞、頸部僵硬、眼睛疲勞、情緒低落、便秘、上背部僵硬、皮膚干燥、腹脹和健忘，女性中痛經(jīng)也很常見。其中，易疲勞、情緒低落、便秘、腹脹和痛經(jīng)5個癥狀也是本組患者容易出現(xiàn)的軀體癥狀。由此可見，無論是產(chǎn)后女性還是普通人群出現(xiàn)CSC時常并發(fā)其他軀體癥狀。

本組患者通過PDSS篩查發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)生率為80.0%，而Meta分析顯示中國普通產(chǎn)后女性抑郁患病率為14.8%[15]。盡管研究方法不同，但亦可看出產(chǎn)后女性CSC患者抑郁發(fā)生率明顯偏高。PDSS量表可全面篩查產(chǎn)后抑郁，對抑郁程度的判定優(yōu)于愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表[16]。該量表不僅適用于產(chǎn)后4周內(nèi)產(chǎn)婦抑郁程度的判斷，同樣也可用于產(chǎn)后15個月內(nèi)產(chǎn)婦抑郁程度的判斷[17]。因此，盡管本組病例癥狀的出現(xiàn)與評價都是在產(chǎn)后1年內(nèi)，但仍可采用PDSS進行評價。研究表明，抑郁癥患者體內(nèi)線粒體功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生了顯著變化，這些變化可導致三磷酸腺苷含量降低、常規(guī)和非耦合呼吸指數(shù)異常，最終造成線粒體能量代謝障礙。線粒體產(chǎn)生的能量為細胞各種代謝活動所必需，一旦其功能和形態(tài)異常，必然會對機體產(chǎn)生影響，在中樞表現(xiàn)為神經(jīng)損傷，而在外周則表現(xiàn)為疲勞、怕冷等軀體癥狀[18]。

焦慮也是產(chǎn)婦較常見的心理反應(yīng)，與抑郁一樣會對產(chǎn)婦的身心健康造成損害。一項橫斷面調(diào)查顯示，中國上海產(chǎn)后女性焦慮發(fā)生率為15.2%[19]。而本組病例焦慮發(fā)生率達50.9%。外周血管舒縮會引起肢體遠端溫度下降，但血管舒縮與CSC之間無獨立相關(guān)性[3]。在人類手腳的無毛皮膚中，有許多動靜脈吻合或短血管段通過打開和關(guān)閉來調(diào)節(jié)控制體溫。使用共聚焦顯微鏡觀察到動靜脈吻合主要受去甲腎上腺素能纖維支配，說明控制外周血管收縮的交感神經(jīng)可調(diào)節(jié)體溫[20]。一些研究通過檢測脈搏波幅度證明了精神壓力可引起外周血管收縮[21]。因此，心理和身體焦慮緊張引起的交感神經(jīng)活動增加可能導致周圍血管收縮，進而導致四肢寒冷和CSC。近年日本的一項臨床研究也證實了女性寒冷感的發(fā)生與焦慮程度呈正相關(guān)[3]。盡管因為研究設(shè)計的原因我們的研究未能進行產(chǎn)后CSC女性患者冷感程度與SAS的相關(guān)性分析，但發(fā)現(xiàn)其PHQ-15得分與SAS得分呈正相關(guān)。

軀體形式障礙是一類與心理因素密切相關(guān)的，表現(xiàn)為各種軀體癥狀特殊形式的神經(jīng)癥，臨床體格檢查和實驗室檢查均不能發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的陽性結(jié)果來解釋這些軀體癥狀[22]。本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后女性CSC患者伴發(fā)多種軀體癥狀、抑郁和焦慮，而多軀體癥狀預測軀體形式障礙具有80.2%的敏感度和58.5%的特異性[8]。另外，抑郁/焦慮與軀體形式障礙經(jīng)常共病已是業(yè)內(nèi)共識。上述內(nèi)容提示本組患者可能存在軀體形式障礙。國內(nèi)研究者已觀察到怕冷畏寒是綜合醫(yī)院心理科軀體形式障礙患者最為常見(31.9%)的癥狀表現(xiàn)[6]。對于這些以怕冷畏寒為主要表現(xiàn)的軀體形式障礙，應(yīng)用心理治療、運動治療、放松療法和抗焦慮、抑郁藥物等有較好的療效[23-24]。近年中國傳統(tǒng)醫(yī)學對產(chǎn)后女性出現(xiàn)怕冷畏寒也有新的認識，不再單純地把此類表現(xiàn)歸因于“產(chǎn)后體虛、外感風寒”，提出了“結(jié)氣致痹”“郁癥性畏寒”的理論，注重疏肝理氣散結(jié)、解郁安神的治療理念，同樣有較好療效[25-26]。上述中西醫(yī)兩種醫(yī)學體系均通過心身醫(yī)學理念成功治療怕冷畏寒等CSC類似疾病的探索，進一步加深了對CSC與心理因素相關(guān)性的認識。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后女性CSC患者伴有多種軀體癥狀，且伴有高比例的抑郁和焦慮，這對探究CSC的病因和發(fā)病機制以及指導治療均有一定臨床價值。本研究屬于回顧性研究，病例數(shù)有限，CSC癥狀未進行量化，未設(shè)立對照組，這些都是不足之處，有待進一步完善并進行前瞻性研究以闡明產(chǎn)后女性CSC的病因。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

致謝：感謝解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心中醫(yī)科李秀玉主任醫(yī)師對本文中傳統(tǒng)醫(yī)學相關(guān)概念的指導。