李新艷,霍江波,陳娟,于淑霞

食管胃靜脈曲張破裂出血是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的主要原因，內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)已廣泛用于靜脈曲張破裂出血的治療，是目前公認的一線治療方法。由于胃底靜脈曲張的曲張靜脈粗大，血液流速快，異位栓塞是組織膠注射治療時出現(xiàn)的較為嚴重的并發(fā)癥，近期，我科收治1例肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，內(nèi)鏡下注射組織膠后出現(xiàn)腦栓塞，現(xiàn)報道如下。

1 病歷資料

患者,女性，66歲，因“腹痛1個月”于2017年2月10日入院。6年前診斷為酒精性肝硬化，肝硬化失代償期，有食管胃底靜脈曲張、脾大、脾功能亢進，曾因消化道出血于外院行胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，否認肝炎病史。入院時體格檢查：體溫 36.5 ℃，呼吸18次/min，心率73次/min，血壓132/69 mmHg。神志清楚，鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，對光反射靈敏，眼球各向活動可，雙肺未聞及啰音，腹部平坦，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，肝臟肋下未觸及，脾可觸及，肋下約3 cm，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/min。

實驗室檢查：血常規(guī)白細胞計數(shù)2.03×109/L，血紅蛋白100 g/L，血小板計數(shù)40×109/L；凝血活酶原時間(APTT)35.8 s，凝血酶原時間(PT-S)12.8 s。肝功能總膽汁酸34.5 μmol/L，總膽紅素30.2 μmol/L，直接膽紅素17.3 μmol/L，堿性磷酸酶117 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶52 U/L，乳酸脫氫酶258 U/L。上腹部MRI：①肝硬化，脾大，胸、腹腔積液，腹腔脂膜炎，食道下段-胃底、肝門、脾門部靜脈曲張；②膽囊炎；③脂肪肝，副脾，肝門及所見腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)。經(jīng)胸超聲心動圖：①大血管內(nèi)徑正常；②左房大小49 mm×59 mm，余房室腔內(nèi)徑正常。③室間隔稍增厚，左室后壁厚度正常，心肌運動幅度尚可；④二尖瓣后葉瓣體鈣化，余瓣膜結(jié)構(gòu)、形態(tài)、啟閉良好；⑤CDFI各瓣膜口未見明顯返流信號；⑥心包腔內(nèi)未見明顯液性暗區(qū)。檢查結(jié)論：左房大，室間隔稍增厚，二尖瓣后葉鈣化，左室舒張功能減低，入院后完善了肝炎病毒學檢查及免疫性指標，結(jié)果均為陰性。

臨床診斷：酒精性肝硬化失代償期，脾大、脾功能亢進，低蛋白血癥。

患者入院第2天出現(xiàn)嘔血，當日胃鏡可見：食管靜脈曲張(重度)伴活動性出血，食管上段鮮紅色血液潴留，4條曲張靜脈呈結(jié)節(jié)樣，紅色征陽性；進鏡至食管下段近賁門處8～9點位見鮮血涌出，于8點位、9點位出血點以下部位2條曲張靜脈注射聚桂醇共12 mL，組織黏合劑(康派特)各0.5 mL；注射后出血止，見曲張靜脈延續(xù)至胃底，最粗約1.0 cm，胃底大量血凝塊及暗紅色血液影響觀察，未見活動性出血；繼行食管靜脈曲張硬化術(shù)，食管靜脈曲張栓塞術(shù)。考慮患者食管胃底靜脈重度曲張，再出血風險大，為預(yù)防再出血，1周后行第二次內(nèi)鏡下治療，胃底見3條曲張靜脈，最粗直徑約1 cm(圖1)，術(shù)中以三明治夾心法于胃底曲張靜脈處分3點注射，每點依次注射聚桂醇5 mL，組織黏合劑0.5 mL，聚桂醇5 mL，使用Cook套扎器從齒狀線以上螺旋式套扎6點，套扎滿意，無活動性出血，操作過程患者反應(yīng)大，不能耐受繼續(xù)治療，退鏡，術(shù)后15 min患者出現(xiàn)言語不清，不能聽懂他人語義，不能持物及行走，右側(cè)肢體無力，患者神志清楚，急查頭顱CT：左側(cè)顳頂葉及基底節(jié)區(qū)腦梗塞(圖2)，神經(jīng)內(nèi)科會診，考慮左側(cè)腦梗死，因患者隨時可能出現(xiàn)消化道出血，無法使用活血及抗血小板藥物，給予甘露醇、依達拉奉，降顱壓及改善腦代謝治療，48 h后復(fù)查頭顱CT：左側(cè)腦實質(zhì)新發(fā)大片梗塞灶，亞急性期可能，梗塞面積擴大(圖3)，但患者無神志障礙，無發(fā)熱，生命體征平穩(wěn)，嘗試讓患者飲水，喂水后嗆咳。4 d后患者癥狀突然加重，出現(xiàn)昏迷、高熱，體溫達39度，混合性失語，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療?；颊咦≡?5 d出院，出院時神志清楚，不全混合性失語，右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)上肢可平移，左下肢可抬舉，可用吸管飲牛奶，自主吞咽功能差，回家繼續(xù)加強肢體功能鍛煉。

2 討論

食管胃底曲張靜脈破裂出血是肝硬化患者死亡的重要原因，組織粘合劑為α-氰基丙烯酸正丁酯或異丁酯，主要應(yīng)用于治療胃底曲張靜脈，內(nèi)鏡下組織粘合劑注射治療胃靜脈曲張破裂出血在1986年首次報道[1]，止血成功率高，是目前公認的一線治療方法[2]，異位栓塞的發(fā)生率在0.5%，常見的有腎栓塞、肺栓塞、脾栓塞和腦栓塞等，是內(nèi)鏡組織粘合劑注射治療胃靜脈曲張破裂出血最嚴重的并發(fā)癥[3-6]。

圖1 內(nèi)鏡下可見胃底靜脈曲張，行組織膠注射治療后(箭頭處為組織膠注射曲張靜脈部位) 圖2 發(fā)病后頭顱CT 左側(cè)顳頂葉及基底節(jié)區(qū)梗塞灶 圖3 發(fā)病2 d后復(fù)查頭顱CT 左側(cè)腦實質(zhì)新發(fā)大片梗塞灶，梗塞面積擴大

內(nèi)鏡下注射組織粘合劑治療胃靜脈曲張引起異位栓塞的病理機制是復(fù)雜的，其發(fā)生可能與肝肺綜合征、門肺分流、胃腎分流、注射劑量過大、組織膠濃度過低有關(guān)，血流速度過快或注射的速度過慢也是導(dǎo)致異位栓塞的原因。組織膠注射治療胃靜脈曲張后導(dǎo)致腦栓塞的病例國內(nèi)報道很少，查閱中國知網(wǎng)，僅有少數(shù)病例報道[7-9]，但其發(fā)生后致死率高，后果嚴重。

一項應(yīng)用多層螺旋CT血管顯像技術(shù)研究顯示[10]，胃底靜脈曲張為胃左靜脈供血為主，匯入門靜脈，需存在門-體靜脈分流膠體才能進入體循環(huán)導(dǎo)致腦栓塞，肝硬化門脈高壓可形成廣泛的門靜脈和體循環(huán)之間的側(cè)支循環(huán)，有研究報道[11]，門脈高壓患者可自發(fā)形成食管曲張靜脈與肺靜脈交通支(門-肺靜脈分流)，其交通支的形成是引起異位栓塞的根本原因。若存在房間隔缺損、卵圓孔未閉或肺動靜脈分流[12]，也可能發(fā)生組織粘合劑隨血流進入體循環(huán)，滯留在腦內(nèi)，引起腦栓塞。

多層螺旋CT血管成像技術(shù)能幫助確定門體側(cè)支循環(huán)的范圍和部位，術(shù)前行多層螺旋CT進行血管三維重建可以了解食管胃底靜脈曲張及與之相關(guān)的側(cè)支循環(huán)，可以提早預(yù)防組織膠注射治療胃底靜脈曲張并發(fā)腦栓塞的發(fā)生。有研究報道[13-14]，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下彈簧線圈置入聯(lián)合組織膠注射栓塞治療胃底靜脈曲張，使用彈簧圈可以減少組織膠膠體量，減少異位栓塞的幾率，其止血效果好，再出血率減少，有良好的安全性，且并發(fā)癥風險低。

本例患者以三明治夾心法注射聚桂醇和組織黏合劑后出現(xiàn)大面積腦梗死，梗塞灶在左側(cè)顳頂葉及基底節(jié)區(qū)，為左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)，超聲心動圖并未發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉或房間隔缺損情況，無附壁血栓形成，無右向左分流的基礎(chǔ)疾病，所以考慮其腦栓塞為組織膠注射后導(dǎo)致，推測其原因可能為門脈高壓自發(fā)形成了門-肺靜脈分流，膠體隨肺靜脈流入左心房，再流入左心室，最后導(dǎo)致腦栓塞的發(fā)生。為預(yù)防和防止異位栓塞的發(fā)生，術(shù)前一定要行多層螺旋CT了解食管胃底周圍的側(cè)支循環(huán)，對于擇期治療的患者可使用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下彈簧線圈置入聯(lián)合組織膠注射，減少組織膠的使用，從而減少組織膠注射后引起異位栓塞的概率。