張娟學(xué)，葉玉偉，張軍，鄭亞，王玉平，姬瑞

【提要】 免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療在MSI結(jié)直腸腫瘤治療中獲得了良好的效果，針對(duì)提高免疫檢查點(diǎn)抑制劑療效目前已提出了比如新抗原，癌癥疫苗、Hp感染、腫瘤突變負(fù)荷、HLA-Ⅰ類、Ⅱ類蛋白丟失、腫瘤微環(huán)境、腸道菌群等相關(guān)概念，旨在盡可能全面探索免疫檢查點(diǎn)抑制劑耐藥機(jī)制，并為尋找療效相關(guān)新的腫瘤標(biāo)志物，實(shí)現(xiàn)癌癥個(gè)性化治療提供思路，本文就上述方面的研究進(jìn)展作一綜述。另外，ICI治療在MSS CRC中結(jié)果不盡如人意，未來希望有更高效的免疫療法出現(xiàn)。

1 CRC與免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療

人體免疫系統(tǒng)被認(rèn)為是抵御各種外來病原體的保護(hù)屏障，T細(xì)胞在腫瘤免疫中發(fā)揮重要作用。免疫檢查點(diǎn)是表達(dá)和調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞活化的分子，當(dāng)免疫反應(yīng)太強(qiáng)時(shí)，免疫檢查點(diǎn)充當(dāng)衰減調(diào)節(jié)器。癌細(xì)胞過度表達(dá) PD-L1與 PD-1相互作用，促使 T 細(xì)胞失活，導(dǎo)致惡性細(xì)胞免疫逃逸[1]。ICI[2]構(gòu)成成熟的單克隆抗體免疫療法，研究最廣泛的免疫檢查點(diǎn)是 PD-1(programmed cell death 1)和CTLA-4(cytotoxic T lymphocyte antigen 4細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞抗原4)，也有關(guān)于其他檢查點(diǎn)在腫瘤免疫調(diào)節(jié)中潛在作用的研究，如LAG-3(lymphocyte activation gene-3 淋巴細(xì)胞激活基因3)、Tim-3(T cell immunoglobulin-3 T細(xì)胞免疫球蛋白3)、T細(xì)胞免疫球蛋白和TIGIT(T cell immunoglobulin and ITIM domain T細(xì)胞免疫球蛋白和ITIM結(jié)構(gòu)域)[3]。目前 FDA 批準(zhǔn)用于 CRC 的 PD-1 和 CTLA-4 抑制劑共有三種：派姆單抗、納武單抗和易普利姆瑪。CRC[4]是全球女性中第二常見的癌癥，也是男性中第三常見的癌癥[5]，約占所有癌癥死亡人數(shù)的 9%。飲食、環(huán)境暴露以及各種因素，例如與家族史或慢性炎癥相關(guān)的易感等位基因及預(yù)先存在的突變，新突變的積累，都會(huì)導(dǎo)致 CRC。

基于相關(guān)的基因表達(dá)特征，提出了四種CRCs共有分子亞型(CMSs)[6]。CMS1或MSI-H的特點(diǎn)是超突變、微衛(wèi)星強(qiáng)且不穩(wěn)定的免疫激活。IHC發(fā)現(xiàn)CMS2-4(MSS)中HLA-I普遍缺失或下調(diào)，其中CMS4中更多見。CMS2腫瘤中WNT/β-連環(huán)蛋白/MYC 信號(hào)抑制HLA-I和APM基因表達(dá)，引起CRC免疫排斥。CMS3腫瘤以代謝失調(diào)為特征，富含KRAS突變，抑制 IFN-γ(STAT1、STAT2、IRF2)信號(hào)傳導(dǎo)，導(dǎo)致 MAPK通路激活，降低CRC 腫瘤中HLA-I和 APM(TAP-1、LMP2、LMP7)表達(dá)。CMS4 腫瘤的特征是基質(zhì)侵襲、TGF-β 激活、血管生成，高水平的 M2 巨噬細(xì)胞和調(diào)節(jié)性 T 細(xì)胞，預(yù)后不良，多見于疾病晚期(Ⅲ-Ⅳ期)[7]。

不同亞型的 CRC包含四種基因組和表觀基因組不穩(wěn)定性，包括染色體不穩(wěn)定性(CIN)、CpG 島甲基化表型 (CIMP)、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性 (MSI) 和 DNA 全局低甲基化[8]。CIN 通路負(fù)責(zé) 75%～80% 的散發(fā)性CRC的發(fā)展，由一系列遺傳改變引起，涉及原癌基因(K-RAS)的激活和抑癌基因(TP53、APC、SMAD2 和 SMAD4)的失活。錯(cuò)配修復(fù)(MMR)是識(shí)別和修復(fù)DNA聚合酶在復(fù)制過程中DNA堿基插入、缺失和錯(cuò)配的重要機(jī)制。常見的MMR 基因MLH1、MSH2、MSH6和PMS2的突變或表觀遺傳沉默導(dǎo)致 MSI，其特點(diǎn)是微衛(wèi)星的短串聯(lián)重復(fù) DNA 序列的基因高突變率[9]。

CRC是一種異質(zhì)性疾病，由于dMMR和體細(xì)胞突變[10]，15%的CRC腫瘤出現(xiàn)MSI-H，其余病例屬于MSS 組[11]。在 CRC 腫瘤以及其他實(shí)體瘤中存在dMMR-MSI-H是對(duì) ICI 治愈反應(yīng)的有效生物標(biāo)志物[7], 因而建議對(duì)所有mCRC患者進(jìn)行MSI狀態(tài)檢測(cè)。另外，MSI 狀態(tài)似乎與患者年齡相關(guān)[9]。大量 T 細(xì)胞浸潤(rùn)和 IFNγ以及 PD-1 和 PD-L1 的表達(dá)，代表了預(yù)先存在的抗腫瘤免疫指標(biāo)，是對(duì) ICB 反應(yīng)的有利預(yù)測(cè)因素，并非所有 CRC 患者都對(duì) ICI 反應(yīng)良好，骨髓細(xì)胞表達(dá)免疫檢查點(diǎn)配體，作為逃避免疫介導(dǎo)殺傷的一種手段，許多患者內(nèi)在特征(例如，年齡、性別、HLA 基因型和遺傳多態(tài)性)和腫瘤內(nèi)在決定因素(例如腫瘤突變負(fù)荷[12]和 TME 組成)與ICB敏感性相關(guān)[13]。因此評(píng)估免疫治療反應(yīng)中更精確和可靠的預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物以及克服耐藥機(jī)制實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療的個(gè)性化方案[14]刻不容緩。新抗原[15]是腫瘤進(jìn)化過程中非同義體細(xì)胞突變的結(jié)果。具有大量亞克隆突變的腫瘤具有多種不同基因組的細(xì)胞群，表型特征不一。新抗原僅存在癌細(xì)胞中，不受中樞免疫耐受的影響。腫瘤細(xì)胞表達(dá)免疫系統(tǒng)識(shí)別的免疫原性抗原，ICB 可能是有效的。這些獨(dú)特性使新抗原不僅成為治療性癌癥疫苗的優(yōu)秀候選者[16]，也與ICI和 CAR-T治療相關(guān)。然而，大多數(shù)癌癥新抗原具有無法檢測(cè)到的免疫原性，腫瘤突變負(fù)擔(dān)低，需要開發(fā)一種可以增強(qiáng)新抗原的免疫原性以實(shí)現(xiàn)有效的癌癥免疫治療方法。

MLH1的甲基化導(dǎo)致dMMR和MSI-H，并在 CIMP 環(huán)境中通過BRAF、PTEN和TGFβRII的突變而進(jìn)展。約 33% 的MSI-H CRC患者患有 Lynch 綜合征或遺傳性非息肉病 CRC。dMMR-MSI-H CRC 腫瘤具有獨(dú)特的病理表型及基因特征。MMR基因之一失活即使突變率增加 20 倍，超過 80% 的病例出現(xiàn)高TMB，突變肽出現(xiàn)在 MHC I分子上，導(dǎo)致高密度的CD8+T 細(xì)胞、Th1 CD4+T淋巴細(xì)胞[19]、巨噬細(xì)胞和 IFN-γ，腫瘤產(chǎn)生的免疫反應(yīng)表現(xiàn)為使中性粒細(xì)胞、PLT、CRP水平升高被稱為類克羅恩病，預(yù)后良好。MSI-H 腫瘤傾向于上調(diào) T 細(xì)胞抑制性配體表達(dá)，為逃避免疫介導(dǎo)殺傷。因此，ICIs 利用MSI-H CRC預(yù)先存在的炎癥微環(huán)境來拮抗其 T 細(xì)胞抑制劑信號(hào)并導(dǎo)致其細(xì)胞毒性破壞。MSI-H CRC 患者的總生存期更佳，Ⅲ期CRC中相關(guān)死亡人數(shù)下降了 60%，并且不易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。然而，如果 dMMR-MSI-H CRC 腫瘤在初始治療后轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，預(yù)后可能比pMMR-MSI-L mCRC更差[20]。

pMMR-MSI-L即 (MSS) 腫瘤因APC 基因失活、KRAS突變，隨后是SMAD4和TP53失活，其TMB較低，每 106 個(gè) DNA 堿基的突變率低于 8.24 個(gè)，并且被 T 細(xì)胞或抑制性配體表達(dá)細(xì)胞浸潤(rùn)很差，并不能單獨(dú)從 ICB 治療中受益。但2%～3%的MSS腫瘤表現(xiàn)出以大量移碼突變?yōu)樘卣鞯某蛔儽硇蚚21]，該表型由于參與 DNA 復(fù)制和修復(fù)的 DNA 聚合酶 epsilon 或 delta (POLE, POLD) 失活所致，腫瘤內(nèi)也富含CD8+T 細(xì)胞和CD68+巨噬細(xì)胞并表達(dá)高水平的促炎細(xì)胞因子和免疫檢查點(diǎn)[22]，表明可以使 ICB 受益，最近首例報(bào)道了患有 POLE 突變的 MSS 轉(zhuǎn)移性 CRC對(duì) pembrolizumab 產(chǎn)生臨床反應(yīng)，這突出了識(shí)別 MSI 狀態(tài)和超突變表型作為對(duì)ICI的預(yù)測(cè)標(biāo)志物的臨床意義。

MHC I類、II類蛋白丟失[23]，β2M[24]基因異常以及 IFN 信號(hào)通路引起腫瘤耐藥。MAPK 通路的異常激活與前兩者相關(guān)， MSI-H CRC中常見， HLA-I的丟失是腫瘤發(fā)展自然史中的關(guān)鍵步驟，丟失HLA-Ⅰ使 T 細(xì)胞無靶點(diǎn)[25]。正常腸上皮、早期MSI-H 和 MSS 腺瘤是 HLA-Ⅰ陽(yáng)性，隨后在 HLA-Ⅰ和 β2m 基因中積累突變和雜合性缺失 (LOH)，最后免疫壓力導(dǎo)致 HLA-Ⅰ丟失。使用表觀遺傳修飾劑可以恢復(fù) HLA-Ⅰ表達(dá)。HLA-Ⅱ表達(dá)不僅限于專業(yè)APC，還可以在生理?xiàng)l件下由上皮細(xì)胞或在某些情況下被促炎細(xì)胞因子(包括 IFN-γ)表達(dá)，另外HLA-Ⅱ可以在包括CRC在內(nèi)的不同來源的腫瘤上表達(dá)，預(yù)后良好。HLA-DR 是在 CRC 腫瘤中表達(dá)的主要 HLA-Ⅱ分子，在MSI-H CRC 中表達(dá)頻率更高。B2M 突變MSI-H CRC 患者具有良好的預(yù)后,與之前報(bào)道不一致。

近年來，針對(duì)“左右結(jié)直腸癌之爭(zhēng)”出現(xiàn)了不同的靶向治療，然而在 KRAS、NRAS 或 BRAF 基因突變的 CRC 中不起作用。此外，小分子抗血管口服藥物甲磺酸阿帕替尼的出現(xiàn)使CRC治療多樣化,然而Ⅰ/Ⅱ期CRC病死率為8%～13%，Ⅲ期為11%～47%，Ⅳ期高達(dá)89%。單獨(dú)抑制MAPK激酶(MEK)可刺激腫瘤周圍 T 細(xì)胞的克隆擴(kuò)增并增強(qiáng)抗 PD-L1 活性[26]。目前正在分析 MEK 抑制劑聯(lián)合 ICI 治療 MSS CRC 的效果；低劑量的放射和化學(xué)療法,可增強(qiáng)新抗原相關(guān)T 細(xì)胞的抗原呈遞和腫瘤消除[27]，小鼠結(jié)腸腺癌的免疫治療只有在放療之前才能成功[7]。

2 TME與CRC免疫治療[28]

TME[29-30]由腫瘤細(xì)胞和基質(zhì)微環(huán)境組成[31]，形成免疫抑制性炎癥狀態(tài)，誘導(dǎo)血管生成，募集Tregs 和髓源性抑制細(xì)胞 (MDSCs)，影響腫瘤分化、遷移。腫瘤與其TME之間的相互作用是雙向且復(fù)雜的[32]，TME 還支持腫瘤異質(zhì)性，增加了CRC患者間和腫瘤內(nèi)復(fù)雜性[33]。此外，TME中較高水平的 CD8+T細(xì)胞通常與更好的預(yù)后相關(guān)，較高水平的M0巨噬細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞和較低水平的DC則意味著預(yù)后較差。CRC中的TME受腫瘤發(fā)展過程中體細(xì)胞突變和表觀遺傳事件以及宿主免疫系統(tǒng)的影響，是影響癌癥免疫治療的重要因素，長(zhǎng)期使用抑制炎癥的藥物如阿司匹林可以降低家族性結(jié)腸息肉患者癌變風(fēng)險(xiǎn)[34]。

2.1 PD-1是一種在多種造血細(xì)胞系表面表達(dá)的跨膜蛋白[35]，屬于免疫球蛋白基因CD28超家族的新成員。PD-L1/PD-1 軸通過抑制下游激酶和減少細(xì)胞因子產(chǎn)生誘導(dǎo)信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，抑制癌細(xì)胞凋亡并刺激效應(yīng)T 細(xì)胞轉(zhuǎn)化為Tregs。PD-1 有兩個(gè)配體，PD-L1 (B7-H1/CD274) 和 PD-L2 (B7-DC/CD273)，均抑制 T 細(xì)胞增殖和細(xì)胞因子產(chǎn)生[36]。PD-L1位于腫瘤-基質(zhì)界面，是腫瘤細(xì)胞結(jié)合 T 細(xì)胞上 PD-1 和 CD80的主要配體，而 PD-L2 在活化的單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和DC上選擇性表達(dá)。PD-1或PD-L1 的表達(dá)是否能預(yù)測(cè) ICI 的有效性是有爭(zhēng)議的，TIMCs 中 PD-L1 表達(dá)預(yù)后較好[37]。

2.2 CTLA-4，也稱為 CD152，一種抑制免疫反應(yīng)的蛋白質(zhì)受體，主要在活化的 T 細(xì)胞上表達(dá)，1987 年首次被克隆，通過結(jié)合APC上的 B7-1 (CD80) 和 B7-2 (CD86) 配體，有助于磷酸酶活化并抑制T-regs 的失活、引起克隆擴(kuò)增和抗腫瘤排斥反應(yīng)[38]。

2.3 TAM對(duì)于腫瘤微環(huán)境的形成很重要，除了促進(jìn)腫瘤發(fā)生之外， 還可以深刻影響對(duì)抗癌療法的反應(yīng)。巨噬細(xì)胞的巨大異質(zhì)性和可塑性[39]以及來自微環(huán)境的大量調(diào)節(jié)信號(hào)， M2型與M1型之間發(fā)生轉(zhuǎn)換影響鄰近腫瘤，這種影響具有兩面性[40]。然而，具有不同表型的巨噬細(xì)胞在 CRC 中的確切作用仍在研究中。中山等人的研究表明大量的CD68+TAM、M2型巨噬細(xì)胞CD163的高表達(dá)可以預(yù)測(cè)CRC的不良預(yù)后。然而，也有完全不同的結(jié)果，TAM 通過 Fcγ 受體捕獲抗 PD-1 抗體，限制了對(duì)腫瘤浸潤(rùn)性 CD8+T 細(xì)胞的可用性。除了 T 細(xì)胞之外，PD-1/PD-L1 的中和還可以直接影響巨噬細(xì)胞發(fā)揮作用，M2型表達(dá)不同的抑制性受體(例如，PD-1 和 Sirpα)，損害腫瘤細(xì)胞的攝取影響ICB 功效。在 CRC 患者中，ST2 在 TAM 中過度表達(dá)，ST2/IL-33 軸上調(diào)TAM 降低腫瘤內(nèi) CD8+T 細(xì)胞的頻率和功能，這突出了增強(qiáng) TAM 效應(yīng)物在 CRC 免疫治療中的潛力。CD47 由正常組織和造血細(xì)胞表達(dá)，Sirpα/CD47 軸阻斷吞噬作用，防止自身組織被破壞[41]；然而腫瘤中CD47 的上調(diào)代表了一種逃避免疫清除的機(jī)制，與CD44 表達(dá)和 EMT 相關(guān)，已有報(bào)道Sirpα/CD47 阻斷劑和 ICB 的協(xié)同作用，但尚未在CRC中得到驗(yàn)證。巨噬細(xì)胞靶向方法與 ICB 的結(jié)合在不同的臨床前模型中顯示出有希望的結(jié)果，巨噬細(xì)胞的成功免疫療法復(fù)雜，難以駕馭卻值得嘗試。

2.4 MDSC

異質(zhì)的未成熟髓細(xì)胞群，由單核髓細(xì)胞和粒細(xì)胞組成，1980 年代初期被發(fā)現(xiàn)具有免疫抑制作用， 2007 年被統(tǒng)一命名為MDSCs。MDSCs 抑制 T 細(xì)胞和NK細(xì)胞抗腫瘤反應(yīng)，促進(jìn)腫瘤存活、血管生成和轉(zhuǎn)移，因此成為潛在的治療靶點(diǎn)。CRC等腫瘤組織富含 MDSC，與抗 PD-L1 治療的療效及腫瘤病理分期有關(guān)，并且可能是 MSI L患者對(duì)抗 PD-1 治療耐藥的重要因素，功能狀態(tài)由 TME 調(diào)節(jié)，如受谷氨酸代謝影響。相關(guān)研究表明低比例的活化T細(xì)胞即能有效誘導(dǎo)MDSC凋亡[42]。

2.5 TAN

腫瘤細(xì)胞和 TAM 釋放趨化因子 CXCL1/2/3/6/8 和 CCL3/5，誘導(dǎo)外周血中的中性粒細(xì)胞進(jìn)入 TME 并極化成不同的 TAN，加爾迪羅等人發(fā)現(xiàn)接受 5-FU 化療的 CRC 患者， TAN 濃度越高，治療效果越好。貝瑞等人研究表明高水平的 TAN 與 II 期 CRC 患者更好的生存期相關(guān)。然而饒等人發(fā)現(xiàn)TAN的增加與惡性表型相關(guān)，高中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率 (NLR) 也已被證明是 CRC 患者的不良預(yù)后因素。TAN受到多種干預(yù)措施(包括 GM-CSF、VEGF 和趨化因子抑制)的調(diào)節(jié)，組織中的量化和定位仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)[43]。

2.6 DC

主要發(fā)揮抗呈遞功能，也能表達(dá)PD-L1 和 CD80/86[44]，在適應(yīng)性免疫的啟動(dòng)和調(diào)節(jié)中起核心作用，其功能受損是免疫逃逸的一種機(jī)制。IL-12 是一種由巨噬細(xì)胞和DC產(chǎn)生的促炎細(xì)胞因子，可促進(jìn) CD8+T 細(xì)胞和 NK 細(xì)胞的分化和活化。小鼠模型證明PD-1 阻斷聯(lián)合 IL-12 療法在肺癌中具有協(xié)同抗腫瘤活性。

2.7 NK細(xì)胞

NK細(xì)胞對(duì)異常細(xì)胞具有自發(fā)的細(xì)胞毒性作用,浸潤(rùn)性 NK 細(xì)胞激活和抑制受體(例如殺傷細(xì)胞免疫球蛋白樣受體)，與相關(guān)配體一起形成一個(gè)復(fù)雜NK 細(xì)胞調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)，并因此提供了轉(zhuǎn)化干預(yù)的潛力。許多檢查點(diǎn)抑制劑療法不僅影響效應(yīng) T 細(xì)胞，還影響 NK 細(xì)胞，CRC中的 NK 細(xì)胞活性有所下降，似乎與更差的臨床結(jié)果有關(guān)。然而，它們與 T 細(xì)胞及免疫檢查點(diǎn)的相互作用和預(yù)后意義尚不十分清楚。

2.8 成纖維細(xì)胞

除了結(jié)構(gòu)作用外，成纖維細(xì)胞還具有炎癥潛能及協(xié)調(diào)功能。目前的臨床試驗(yàn)主要針對(duì)其破壞功能(如靶向成纖維細(xì)胞激活蛋白α)及調(diào)節(jié)功能，后者可以通過調(diào)節(jié)關(guān)鍵信號(hào)通路來實(shí)現(xiàn)，包括成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血小板衍生生長(zhǎng)因子或基質(zhì)衍生因子 1α/CXCL12 的信號(hào)通路。常見關(guān)于抑制血管生成和基質(zhì)調(diào)節(jié)的臨床實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，如阿法替尼靶向基質(zhì)隔室和基質(zhì)形成。此外，調(diào)節(jié)癌癥相關(guān)成纖維細(xì)胞中的 CXCL12軸將消除其抗遷移作用，募集T 細(xì)胞攻擊腫瘤細(xì)胞。

表1 正在進(jìn)行中的免疫聯(lián)合治療CRC臨床試驗(yàn)總結(jié)

2.9 TGF-β 是一種由腫瘤和宿主免疫細(xì)胞產(chǎn)生的抗炎細(xì)胞因子，通過抑制 TCR 信號(hào)傳導(dǎo)、T 細(xì)胞分化和上調(diào) Tregs來促進(jìn)免疫抑制軸。TME 內(nèi) TGF-β 信號(hào)通路基因的過度表達(dá)與一部分 CRC 患者的預(yù)后較差有關(guān)，抗 TGF-β 和抗 PD-L1 單克隆抗體的組合可增加 CD8+TIL 數(shù)量，誘導(dǎo)強(qiáng)烈的抗腫瘤免疫反應(yīng)。

3 腸道微生物組在結(jié)直腸免疫原性中的作用[45]

人類微生物群由10～100萬(wàn)億個(gè)微生物組成，包括細(xì)菌、病毒、原生動(dòng)物和真菌，其中最大的微生物群居于腸道，具有 1.5 公斤的生物量，腸道細(xì)菌主要是厚壁菌門和擬桿菌門，其組成受年齡、飲食、環(huán)境、性別、種族以及微生物群落與其宿主之間的共同進(jìn)化力量的影響。腸道微生物群作為一個(gè)獨(dú)立的器官，在人類健康中起著至關(guān)重要的作用。宏基因組測(cè)序技術(shù)分析表明，正常腸道微生物群的生態(tài)失調(diào)可能是肥胖、糖尿病、炎癥性腸病、腸易激綜合征和許多類型的癌癥，尤其是CRC的危險(xiǎn)因素[46]。

1975 年首次報(bào)道了腸道微生物群與 CRC 的相關(guān)性，近年來發(fā)現(xiàn)一些腸道微生物可以誘導(dǎo)腸道免疫細(xì)胞分泌IL-23，促進(jìn)腫瘤的發(fā)生和發(fā)展[47]。已經(jīng)確定，CRC 患者與健康受試者具有不同的微生物群[48]，腫瘤組織和鄰近黏膜的腸道微生物組成失調(diào)與腫瘤的特定病理特征相關(guān)。腸道微生物群的失調(diào)包括某些細(xì)菌種類的擴(kuò)張和消耗。由于采樣性質(zhì)(糞便與黏膜組織)、疾病階段或位置的差異， CRC微生物群的研究存在差異。具核梭桿菌是一種革蘭氏陰性厭氧菌，是 CRC中最常見的腸道細(xì)菌，在 CRC中高水平代表CRC 的不良預(yù)后，另外在 CRC 患者的糞便樣本中也發(fā)現(xiàn)了特定的腸道病毒特征，也與 CRC 患者的存活率降低有關(guān)。

ICBs 的治療效果也會(huì)受到腸道微生物影響。腸道微生物群、結(jié)直腸癌的演變和對(duì)治療的反應(yīng)之間的相互作用是復(fù)雜的，與結(jié)腸炎癥相關(guān)的特定微生物具有促癌作用比如脆弱擬桿菌。Routy 及其同事在NSCLC 和腎細(xì)胞癌觀察到異常的微生物組成可能是導(dǎo)致患者對(duì)抗 PD-1 免疫治療無反應(yīng)的原因即ICB 耐藥。宏基因組學(xué)已確定對(duì) ICB 的臨床反應(yīng)與選擇性細(xì)菌種類的相對(duì)豐度之間存在顯著關(guān)聯(lián)。此外，在轉(zhuǎn)移性黑色素瘤中，免疫治療應(yīng)答者中的微生物群顯示出豐富的長(zhǎng)雙歧桿菌、產(chǎn)氣柯林氏菌和糞腸球菌，而無應(yīng)答者中有大量的Ruminococcus obeum和Roseburia gutis。一些臨床前證據(jù)指出腸道細(xì)菌與基于 CpG-寡脫氧核苷酸 (CpG-ODN) 的免疫治療方法的功效之間存在關(guān)聯(lián)，到目前為止，在微生物群對(duì) CRC ICB 反應(yīng)的影響在很大程度上仍未被探索。

4 結(jié)語(yǔ)

結(jié)直腸癌免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療仍然面臨療效不佳等情況，且現(xiàn)有治療在MSS CRC中仍有很大改進(jìn)及提升空間，未來的挑戰(zhàn)在于尋找新的預(yù)測(cè)免疫檢查點(diǎn)療效的預(yù)測(cè)分子，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化治療方案，新版指南增加了ICI作為MSI-H/dMMR CRC 新輔助治療單藥方案，有關(guān)ICI相關(guān)的MSI-H結(jié)直腸癌術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)輔助化療三期臨床研究正在積極開展中(NCT02912559、NCT03827044、NCT-03803553)。MSS CRC免疫治療目前臨床研究的重點(diǎn)在ICI的聯(lián)合用藥方面，目前常用的聯(lián)合方式[50]包括免疫聯(lián)合化療、免疫聯(lián)合MEK抑制劑、免疫聯(lián)合酪氨酸激酶抑制劑(TKI)、雙免聯(lián)合、免疫聯(lián)合抗EGFR及免疫聯(lián)合放療,期待相關(guān)臨床試驗(yàn)?zāi)軒硐踩说慕Y(jié)論，總之，提高ICI治療在CRC中療效的關(guān)鍵在于促進(jìn)效應(yīng)T淋巴細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的消滅，目前在T細(xì)胞方面的研究已相對(duì)完善，將來是否可以以B淋巴細(xì)胞入手，落腳于上述關(guān)鍵點(diǎn)來發(fā)展新的免疫策略，需要我們用實(shí)踐來驗(yàn)證。