郭建康，柏艷紅，梁優(yōu)，張彬，范志剛

壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)是一類致死性較強(qiáng)的腸道疾病，早產(chǎn)兒是NEC的主要發(fā)病群體，臨床主要表現(xiàn)為不同程度的腸壁壞死甚至穿孔[1]。NEC是新生兒時(shí)期行急診手術(shù)的首要原因，死亡率高達(dá)20%～40%，嚴(yán)重影響患兒的生命[2]。NEC患兒在臨床上尚無公認(rèn)的有效預(yù)防措施，因此，及時(shí)有效的治療對(duì)提高患兒的生存率至關(guān)重要。NEC患兒在臨床上主要采取非手術(shù)的內(nèi)科保守治療和手術(shù)治療，部分患兒可通過胃腸減壓、禁食等保守治療緩解癥狀，但仍存在經(jīng)保守治療無效甚至病情加重的情況，需要進(jìn)行手術(shù)治療[3]。盡早手術(shù)治療可提高NEC患兒的預(yù)后水平，但容易出現(xiàn)短腸綜合癥等手術(shù)并發(fā)癥[4]。因此，術(shù)前對(duì)NEC患兒的病情嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確評(píng)估是手術(shù)決策的關(guān)鍵，但目前國內(nèi)外無明確的NEC手術(shù)指南和公認(rèn)的手術(shù)指征。臨床上普遍認(rèn)為氣腹是NEC的絕對(duì)手術(shù)指征，但往往伴隨著急性腹膜炎，不能耐受手術(shù)，且預(yù)后欠佳，延誤了手術(shù)最佳時(shí)機(jī)，還需尋找早期進(jìn)行手術(shù)決策的診斷指標(biāo)。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越廣泛地應(yīng)用到臨床疾病的診斷中[5]。以往評(píng)估NEC患兒病情嚴(yán)重程度的首選影像學(xué)檢查方法是腹部X射線，但與其它腸道病變有重疊性，且在NEC的檢查過程中存在很大變異性，臨床應(yīng)用受限[6]。腸道超聲可動(dòng)態(tài)觀察腸壁增厚、血流灌注、腸蠕動(dòng)情況，是臨床上作為評(píng)估NEC患兒病情的輔助檢查手段[7]。有研究表明，腸道超聲在NEC新生兒是否需要行急性期手術(shù)中有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，但尚未明確具體是哪些圖像特征[8]。本研究探討超聲在NEC新生兒早期行急性期手術(shù)決策中的應(yīng)用價(jià)值，并進(jìn)一步闡明影響手術(shù)決策的具體超聲檢查指標(biāo)，為臨床治療提供參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月至2021年5月我院收治的101例NEC新生兒作為研究對(duì)象。其中，男57例，女44例，年齡2～7 d，胎齡30～41周。根據(jù)是否接受手術(shù)治療，將患兒分為手術(shù)組(42例)和非手術(shù)組(59例)，手術(shù)組男25例，女17例，年齡2～7 d，平均(4.85±1.24)d，胎齡30～41周，平均(36.49±4.56)周，出生體質(zhì)量0.9～3.5 kg，平均(1.58±0.56)kg；非手術(shù)組男32例，女27例，年齡3～7 d，平均(5.02±1.26)d，胎齡30～41周，平均(36.85±4.37)周，出生體質(zhì)量0.9～3.5 kg，平均(1.62±0.61)kg。本研究為回顧性研究，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批批準(zhǔn)，所納入新生兒監(jiān)護(hù)人均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

NEC行急性期手術(shù)指征[9]：絕對(duì)手術(shù)指征為氣腹；相對(duì)手術(shù)指征為臨床癥狀(腹脹、便血、腹壁紅斑、腹膜炎等)加重；存在上述情況經(jīng)積極保守治療無效，且實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查提示存在電解質(zhì)紊亂、酸中毒、嚴(yán)重感染、腸壞死等情況。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合第5版《實(shí)用新生兒學(xué)》[10]中關(guān)于NEC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有腹脹、嘔吐或便血等臨床癥狀，且經(jīng)腹部X線片等檢查確診；(2)Bell-NEC分期為Ⅰ～Ⅲ期；(3)臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腸道先天畸形，包括先天性環(huán)狀胰腺、腸旋轉(zhuǎn)不良、腸閉鎖等；(2)合并其它原發(fā)嚴(yán)重疾?。?3)機(jī)械性腸梗阻；(4)放棄治療或未經(jīng)治療死亡患兒。

1.3 方法

1.3.1 一般資料的收集

通過電子病歷收集101例NEC新生兒的一般資料，包括年齡、胎齡、性別、出生體質(zhì)量、娩出方式(自然分娩、剖宮產(chǎn)分娩)、腹圍、Bell分期(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期)、呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)、小于胎齡兒(small for gestational age，SGA)、發(fā)熱、低血壓、腸鳴音消失、腹膜炎、感染性休克、敗血癥、低鈉血癥、中性粒細(xì)胞減少癥、血培養(yǎng)陽性發(fā)生情況。

1.3.2 超聲評(píng)估方法

檢查前叮囑患兒主管護(hù)士需空腹，檢查時(shí)患兒取仰臥位，在安靜狀態(tài)下采用飛利浦CX50彩色多普勒超聲診斷儀，設(shè)置探頭頻率為3～12 MHz進(jìn)行適度加壓掃查，觀察腸壁厚度、腸壁積氣、血流灌注、腸管蠕動(dòng)、門靜脈積氣及腹腔積液情況，測(cè)量腹腔積液深度，設(shè)置探頭頻率為1～5 MHz，觀察腹腔游離氣體，見圖1。臨床醫(yī)生根據(jù)患兒的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)和超聲檢查結(jié)果的異常情況決定采取手術(shù)治療或非手術(shù)治療。

圖1 NEC新生兒常見超聲表現(xiàn)

1.4 觀察指標(biāo)

所有患兒治療前取外周靜脈血3 mL，采用全自動(dòng)生化免疫分析儀檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)水平，采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光微粒子法檢測(cè)降鈣素原(procalcitoni，PCT)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)水平，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血小板(platelets，PLT)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count，WBC)，采用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)患兒治療前的血液pH值。

超聲檢查指標(biāo)：①腸壁厚度：>2.6 mm為腸壁增厚；②腹腔積液深度：為腹腔積液最深處的前后徑；③腸壁積氣：腸壁漿膜或黏膜下有線狀或短條狀強(qiáng)回聲；④血流灌注：取樣框內(nèi)每平方厘米的點(diǎn)或線的個(gè)數(shù)≤9個(gè)為血流灌注減少；⑤腹腔游離氣體：腹腔臟器外、腹壁下游離的線樣強(qiáng)回聲，后伴寬大彗尾；⑥腸蠕動(dòng)：腸蠕動(dòng)頻率≤3次/min為腸蠕動(dòng)減弱；⑦門靜脈積氣：門靜脈內(nèi)可見隨血液流動(dòng)而移動(dòng)的氣體樣強(qiáng)回聲，或從肝門沿門靜脈分支呈斑片狀、串珠狀、點(diǎn)狀氣體樣強(qiáng)回聲；⑧腹腔積液性質(zhì)：積液內(nèi)有絮狀物、線狀分隔或密集細(xì)小點(diǎn)狀回聲為透聲差。

1.5 隨訪

通過門診或電話的方式獲得101例NEC患兒的隨訪資料，隨訪截止至2021年10月，隨訪時(shí)間為5個(gè)月，記錄患兒的生存情況，計(jì)算生存率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 影響患兒行急性期手術(shù)的單因素分析

比較兩組患兒的一般資料，手術(shù)組患兒的Bell分期Ⅲ期、腹膜炎比例、CRP、IL-6水平明顯高于非手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患兒的其它一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在超聲檢查指標(biāo)方面，手術(shù)組患兒的腹腔積液深度、腹腔游離氣體、腸蠕動(dòng)減弱、腹腔積液透聲差比例明顯高于非手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患兒的腸壁厚度、腸壁積氣、血流豐富、門靜脈積氣比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 影響患兒行急性期手術(shù)的單因素分析 [n(%)]

2.2 影響患兒行急性期手術(shù)的Logistic多因素分析

將上述兩組患兒間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量并進(jìn)行賦值(表2)，將患兒手術(shù)情況(非手術(shù)=0，手術(shù)=1)作為因變量，采用多因素Logistic回歸分析影響患兒行急性期手術(shù)的危險(xiǎn)因素，結(jié)果如表3所示，Bell分期Ⅲ期、腹膜炎、腹腔積液深度增加、腹腔積液透聲差是導(dǎo)致NEC新生兒行急性期手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

2.3 相關(guān)性分析

采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)分析影響NEC新生兒行急性期手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素間的相關(guān)性，結(jié)果如圖2所示，Bell分期、腹膜炎、腹腔積液深度、腹腔積液透聲差間均呈明顯的正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。

表2 多因素Logistic回歸分析賦值變量表

表3 影響患兒行急性期手術(shù)的Logistic多因素分析

圖2 影響患兒行急性期手術(shù)危險(xiǎn)因素間的相關(guān)性(圖中數(shù)據(jù)為r值，*P<0.05)

2.2 ROC曲線評(píng)價(jià)超聲檢查指標(biāo)對(duì)患兒行急性期手術(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值

采用ROC曲線分析超聲檢查指標(biāo)腹腔積液深度、腸蠕動(dòng)減弱、腹腔積液透聲差對(duì)NEC新生兒行急性期手術(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值，由于后兩個(gè)指標(biāo)為二分類變量，無法進(jìn)行ROC曲線分析，因此，對(duì)腹腔積液深度和聯(lián)合預(yù)測(cè)因子進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果如圖3所示，腹腔積液深度的ROC曲線下面積為0.823(95%CI：0.806～0.852，P<0.001)，聯(lián)合預(yù)測(cè)因子的ROC曲線下面積為0.924(95%CI：0.873～0.965，P<0.001)。聯(lián)合預(yù)測(cè)因子的ROC曲線下面積、靈敏度、特異度明顯高于腹腔積液深度(P<0.05)，提示超聲檢查的聯(lián)合預(yù)測(cè)因子對(duì)患兒行急性期手術(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于腹腔積液深度單獨(dú)預(yù)測(cè)。

圖3 ROC曲線評(píng)價(jià)超聲檢查指標(biāo)對(duì)患兒行急性期手術(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.3 生存曲線分析

圖4 生存曲線分析超聲檢查指標(biāo)對(duì)患兒術(shù)后預(yù)后的影響

3 討論

隨著醫(yī)療器械的發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，早產(chǎn)兒和低出生體質(zhì)量兒的存活率逐漸增加，但并發(fā)癥的發(fā)生率隨之呈上升趨勢(shì)，其中，NEC是較為常見和嚴(yán)重并發(fā)癥之一[11]。NEC的病因尚未完全闡明，許多研究表明，感染、缺氧、羊膜早破、高滲乳汁喂養(yǎng)等因素均與NEC的發(fā)生密切相關(guān)[12]。NEC主要發(fā)生于近端結(jié)腸和末端回腸，病情發(fā)展迅速，可導(dǎo)致腸穿孔、腹膜炎甚至休克，影響患兒的生存率[13]。約有30%～50%的NEC患兒需要接受手術(shù)治療，但術(shù)前需明確為腸壞死。超聲可反復(fù)進(jìn)行檢查，且新生兒的腹壁較薄，更有利于清晰圖像的顯示和觀察。許多臨床研究表明，多種疾病的病理機(jī)制與其超聲表現(xiàn)密切相關(guān)[14]。本研究通過分析腸道超聲檢查指標(biāo)對(duì)NEC患兒行急性期手術(shù)的影響，探討腸道超聲在新生兒NEC治療方式選擇中的應(yīng)用價(jià)值。

李燕等[15]研究表明，腸道超聲在新生兒NEC急性期手術(shù)中具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，其中，腸蠕動(dòng)減弱、腹腔積液深度、腹腔積液透聲差與患兒行急性期手術(shù)密切相關(guān)。在本研究中，腹腔積液深度增加、腹腔積液透聲差是導(dǎo)致NEC新生兒行急性期手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。NEC的病理機(jī)制與其超聲表現(xiàn)存在明顯的相關(guān)性，腹腔積液深度增加提示腸壞死累及漿膜層和肌層，腸壁壞死變薄，表明NEC已處于晚期階段；腹腔積液透聲差提示由于感染和腸壁炎癥導(dǎo)致炎性滲出，腸內(nèi)容物漏入腹腔使腹腔積液變渾濁，表明NEC患兒已出現(xiàn)腸穿孔現(xiàn)象。本研究中，NEC患兒行急性期手術(shù)與腸壁積氣、血流豐富、門靜脈積氣等超聲檢查指標(biāo)無明顯相關(guān)性，與Cuna等[16]研究結(jié)果一致，腸壁積氣和門靜脈積氣常發(fā)生在Bell-NEC分期為Ⅱ期和Ⅲ期的NEC患兒中，但Ⅱ期NEC患兒的病情可通過抗生素、嚴(yán)格禁食等保守治療得到控制，因此腸壁積氣和門靜脈積氣不能作為NEC患兒手術(shù)決策的超聲指標(biāo)[17]；NEC患兒早期多出現(xiàn)血流灌注增加、血流豐富的情況，而后期由于腸壁缺血嚴(yán)重導(dǎo)致血流灌注減少甚至消失，因此，血流豐富也并不是影響手術(shù)決策的參考指標(biāo)。Cuna等[16]研究結(jié)果表明，腸壁增厚或變薄、腸管擴(kuò)張與NEC患兒手術(shù)或死亡有關(guān)，與本研究結(jié)果有差異，由于NEC患兒早期表現(xiàn)出的腸黏膜充血水腫、出血壞死情況也會(huì)出現(xiàn)腸壁增厚的超聲表現(xiàn)，因此，腸壁增厚并不能準(zhǔn)確反映NEC患兒的病情嚴(yán)重程度；腸管擴(kuò)張受到新生兒的體質(zhì)量、年齡、喂養(yǎng)狀態(tài)等多種因素的干擾，因此，本研究未將腸管擴(kuò)張這一指標(biāo)納入分析。

此外，NEC患兒的一些臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)也會(huì)影響手術(shù)決策。Mutanen等[18]研究表明，腹膜炎與新生兒NEC的手術(shù)決策及術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。在本研究中，腹膜炎是導(dǎo)致NEC患兒行急性期手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腹膜炎可反映出患兒已出現(xiàn)腹腔感染嚴(yán)重甚至腸穿孔情況，需盡早進(jìn)行手術(shù)治療。汪莉等[19]研究表明，血清CRP水平對(duì)NEC患兒Ⅲ期及手術(shù)具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。Wisgrill等[20]研究結(jié)果顯示，血清IL-6水平可預(yù)測(cè)NEC患兒的手術(shù)干預(yù)。本研究中，血清CRP、IL-6水平升高與NEC患兒行急性期手術(shù)存在一定關(guān)系，但并非獨(dú)立危險(xiǎn)因素。NEC是一種嚴(yán)重的腸道炎性疾病，腸壁炎癥和感染是其發(fā)病的主要原因，多種炎癥介質(zhì)參與NEC的發(fā)生發(fā)展[21]。CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在IL-6作用下由肝臟合成，在炎癥反應(yīng)開始48～72 h時(shí)達(dá)到峰值，其水平的升高反映了炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度[22]。IL-6與腸道炎癥和促炎因子的釋放有關(guān)，但在普通感染患者血清中的變化很小，只有在重癥感染時(shí)才有明顯的升高，可反映病情的嚴(yán)重程度[23]。在本研究中，影響NEC患兒行急性期手術(shù)的各危險(xiǎn)因素間均呈明顯的正相關(guān)關(guān)系，且生存曲線結(jié)果顯示，腸蠕動(dòng)減弱、腹腔積液透聲差對(duì)NEC患兒的預(yù)后也具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，腹腔積液深度與行急性期手術(shù)NEC患兒的預(yù)后有關(guān)。

綜上所述，超聲評(píng)估在NEC新生兒行急性期手術(shù)決策中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，腹腔積液深度、腸蠕動(dòng)、腹腔積液性質(zhì)聯(lián)合應(yīng)用在患兒行急性期手術(shù)中的診斷價(jià)值較高，對(duì)患兒術(shù)后的預(yù)后也具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。